O paciente com o padrão ECG Wolff-Parkinson-White (WPW) tem muito em comum com pacientes com outras entidades, como a síndrome do QT longo e a síndrome de Brugada, que estão associadas a uma anormalidade identificadora no ECG. Todos são relativamente benignos na maioria dos indivíduos aflitos, mas, mesmo assim, apresentam um risco de morte súbita inesperada, o que implica em alguma tentativa de gerenciamento de risco. O padrão WPW difere dos outros porque existe um procedimento curativo altamente eficaz, embora com algum risco, o que nos deixa com a decisão de administrar com expectativa ou intervir.

O padrão WPW é relativamente comum e encontrado na faixa de 2 a 4 indivíduos por 1000,1,2, a grande maioria dos quais nunca estará ciente do problema a menos que seja descoberto incidentalmente. O risco de mortalidade ao longo da vida relacionado a isto em indivíduos assintomáticos nunca pode ser conhecido com precisão, mas foi estimado na faixa de 1 por 1000 (0,1% de risco anual).3 Pensa-se que este pequeno risco de morte súbita seja mais “front loaded” na primeira parte da vida, com a maioria dos pacientes identificados entre as idades de aproximadamente 10 a 40 anos. Os corações pequenos de bebês normais e crianças menores são provavelmente mais resistentes à fibrilação atrial (FA) ou ventricular (FV) sustentada, enquanto o risco em indivíduos mais velhos que não tiveram arritmia é atenuado pela tendência das vias acessórias de perder sua funcionalidade arrítmica com o tempo.1,4 Esta mortalidade relativamente baixa é suportada por estudos pós-morte disponíveis em indivíduos com morte súbita inesperada.5-7 A maioria destes está relacionada a doenças cardíacas estruturais não reconhecidas, mas as séries invariavelmente incluem uma pequena porcentagem em que a causa de morte não pode ser determinada, tipicamente na faixa de 10%. Isso incluiria indivíduos com síndrome do QT longo não reconhecido, síndrome de Brugada, outras síndromes de repolarização, FV idiopática, síndrome do QT curto, e certamente outras. Pode-se razoavelmente especular que a WPW não reconhecida (identificada patologicamente apenas com esforços intensivos) forma alguma porcentagem deste grupo, uma porção que é difícil de quantificar, mas que provavelmente não será a porção dominante.

O mecanismo de morte súbita na maioria dos pacientes com WPW é provavelmente a ocorrência de fibrilação atrial com uma taxa ventricular muito rápida que pode levar à fibrilação ventricular. O gatilho para fibrilação atrial em indivíduos saudáveis que poderiam ter uma baixa taxa de FA é geralmente um episódio de taquicardia supraventricular, esta última bem mostrada como associada à FV em sobreviventes de parada8 e indução da qual também é preditiva de sintomas clínicos em alguns indivíduos assintomáticos.9,10 Fatores de risco para FV foram sugeridos e incluem a ocorrência ou inducibilidade de taquicardia supraventricular, múltiplas vias acessórias e um curto período refratário anterógrado da via acessória permitindo uma resposta ventricular rápida na FA. Entretanto, é claro que o único fator essencial e chave para a FV é a capacidade da via acessória de conduzir rapidamente para os ventrículos. Isto é melhor medido pelos intervalos pré-excitados mais curtos e médios durante a fibrilação atrial ou alternativamente pelo período refratário efetivo da via acessória.

Neste número de Circulação: 11 descrevem o seguimento de 293 adultos assintomáticos com o padrão ECG WPW que foram submetidos a testes eletrofisiológicos (EP) sem intervenção ablativa. O ponto final primário deste estudo prospectivo foi a ocorrência de um primeiro evento arrítmico. Trinta e um pacientes tiveram um evento arrítmico, e 17 tiveram um evento “potencialmente” fatal (FA com taxa média ≥250�18 por minuto). Este último pôde ser previsto por análise multivariada usando uma combinação de idade, inducibilidade da taquicardia (taquicardia atrioventricular recíproca em 14 e FA em 2), e período refratário efetivo da via acessória ≤250 ms. Os autores concluem que o risco de morte súbita no indivíduo assintomático com WPW é “realmente pequeno”. Eles também concluem que as características combinadas de idade mais jovem, curto período refratário anterógrado efetivo da via acessória e arritmia induzível predizem com precisão o indivíduo destinado a ter um ponto final e sugerem que esta seria uma estratégia adequada para lidar com tais indivíduos indo adiante.

Deve ser afirmado no início que os autores devem ser elogiados por realizar um estudo de história natural na era da ablação e resistir ao que deve ter sido uma enorme tentação para agir sobre os resultados dos testes. É o mais recente e maior estudo de história natural examinando o valor dos testes de EP neste contexto. Pode-se certamente concordar com sua conclusão primária de que a história natural do indivíduo assintomático é realmente benigna em geral, de acordo com observações anteriores na literatura.9,10,12 Entretanto, questões significativas abertas a controvérsia estão relacionadas à necessidade de realizar um estudo eletrofisiológico para obter as variáveis, à seleção de pontos finais clinicamente significativos e apropriados no estudo e à conclusão de que a estratificação de risco significativa pode ser realizada para orientar quem deve ser submetido à ablação profilática quando tudo estiver dito e feito.

Embora os testes de EP invasivos avaliem com mais precisão as propriedades de EP da via acessória, existem muitas técnicas não invasivas e minimamente invasivas e estas podem ser muito úteis para a estratificação de risco.13-17 A simples observação da perda intermitente do padrão de pré-excitação em um monitor Holter ou ECGs em série, por exemplo, assegura essencialmente que a via acessória tenha uma baixa “margem de segurança” para a condução e, portanto, provavelmente bloqueie durante a FA, resultando em uma resposta ventricular lenta.18 Não há discordância de que o teste de EP é a via mais direta para esta informação, mas isto em si não é sem algum risco, embora pequeno. Uma vez que o teste de EP é feito, há uma enorme tentação de ablação da via acessória e o critério para ablação não será preto e branco. Pode-se esperar que pelo menos um terço dos pacientes ou mais tenham um ERP suficientemente curto para causar alguma preocupação.9, 10 Na verdade, a adição de isoproterenol ao estudo de base pode encurtar o ERP do caminho acessório para níveis de preocupação potencial na maioria dos indivíduos com WPW.19 Este é afinal o caminho comum final para a FV e difícil de ignorar independentemente dos outros critérios (idade, inducibilidade) sugeridos pelos autores neste estudo. A inducibilidade em si não é necessariamente reproduzível ao longo do tempo, e a probabilidade de desenvolver FA ou FA primária atribuível a algum fator ambiental ou patológico (como álcool ou hipertensão arterial) só aumentará com o tempo. Parece provável que o dado será aferido para abortar grande parte do tempo uma vez que o estudo da EP seja feito independentemente de outros fatores de risco, a menos que a ERP do caminho seja suficientemente longa para assegurar ao médico que não voltará a assombrar em idade mais avançada.

Deve ficar claro para todos, como certamente foi para os autores deste artigo, que a morte súbita como ponto final não foi viável devido à baixíssima incidência dessa complicação. Mesmo com o ponto final de substituição escolhido, a taxa de eventos foi suficientemente baixa para desafiar a robustez da análise estatística. Existem pontos finais de substituição clinicamente significativos? Certamente um ponto final de “primeira arritmia” é mensurável, mas talvez não tenha justificação suficiente para permitir o teste de EP de todos os indivíduos. Pode-se perguntar se o clínico atencioso perde o sono preocupando-se com o retorno do paciente para o tratamento de uma nova taquicardia supraventricular? O conceito de arritmia potencialmente “fatal” parece estar mais próximo da marca, porque a fibrilação atrial é conhecida por ser o precursor habitual da FV. No entanto, é realmente impressionante que ninguém neste estudo tenha morrido. De fato, encontramos o mesmo tema marcante em outros estudos semelhantes onde a ocorrência de arritmias “potencialmente” ameaçadoras da vida excede em muito a mortalidade real observada.9,10,12,20 Isto é muito notável e levanta a possibilidade de que simplesmente levantar os problemas com o paciente e segui-los ajuda a alertá-lo para as arritmias, levando-o a buscar a atenção apropriada. Além disso, pode-se também supor que pacientes sem doença cardíaca irão tolerar taxas relativamente rápidas, fornecendo o tempo para buscar ajuda se eles reconhecerem que estão tendo uma arritmia.

Este é um estudo bem executado, mas os dados estão sempre abertos para interpretação e estarão no “olho do espectador”. Pode-se encapsular uma interpretação alternativa como se segue:

1. Um total de 293 pacientes adultos foram submetidos ao estudo EP e foram seguidos por uma mediana de 67 (8 a 90) meses.

2. >

   Um total de 31 pacientes desenvolveram arritmias e foram tratados apropriadamente.

3. Nenhum paciente morreu.

   >

Poderia então concluir-se razoavelmente que este estudo demonstrou de fato a futilidade dos testes de EP em melhorar os resultados?

Na análise final, o único ponto final significativo que é relevante é a morte súbita. Felizmente, isto é muito raro, como os autores verificaram claramente. Procurar fatores de risco, se considerarmos a morte súbita esporádica como o único ponto final relevante, é claramente fútil. A era da ablação tornou a ablação das vias acessórias segura e acessível para muitos indivíduos. No entanto, complicações como bloqueio AV, AVC, tamponamento e até morte têm sido relatadas21-24 e provavelmente são subnotificadas no “mundo real”. Não é difícil prever um pequeno benefício potencial de mortalidade, se presente, apagado ou eclipsado por uma pequena taxa de complicações, se milhares de pacientes com vias em vários locais sofrerem ablação.

Estes dados devem alterar o manejo clínico do indivíduo assintomático com WPW ou encorajar uma triagem mais agressiva da população em geral? Não na nossa opinião. As recentes diretrizes da SVT25 do American College of Cardiology, American Heart Association e European Society of Cardiology atribuem à ablação do cateter no indivíduo assintomático com o padrão WPW uma designação de classe 2A. Isto significa essencialmente que é “razoável” oferecer ablação em pacientes selecionados, mas não é agressivamente mandatado em todos os pacientes pela preponderância de dados mostrando melhores resultados. Um paciente razoável e devidamente informado pode optar por seguir uma estratégia de acompanhamento com ECGs e reavaliação em intervalos selecionados com alto grau de suspeita de novos sintomas de arritmia. Por outro lado, este mesmo indivíduo pode razoavelmente optar por se submeter a um estudo de EP com o objetivo de ablação, achando o risco processual muito pequeno mais palatável às suas circunstâncias do que o pequeno risco de arritmia fatal que se apresenta durante um período de tempo mais longo. Alguns indivíduos em certas profissões (por exemplo, militar, aviação, polícia, atletismo competitivo) podem achar até mesmo um pequeno risco de arritmia súbita inaceitável e optarão pela ablação.

A escolha é individualizada, e as diretrizes atuais apóiam uma escolha livre e ponderada por parte do paciente bem informado. Até que possamos garantir um procedimento de ablação sem risco, isto pode ser tão bom quanto possível.

As opiniões expressas neste artigo não são necessariamente as dos editores ou da Associação Americana do Coração.

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