Abstract

O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da Gaze QuikClot Combat (QCG) em comparação com um grupo controle no controle de hemorragia; a quantidade de infusão de volume cristalóide no rebleeding; o efeito do movimento na hemorragia. Este foi um desenho prospectivo e experimental. Os suínos foram aleatoriamente atribuídos ao QCG () ou ao grupo controle (). Os investigadores transitaram a artéria e veia femoral em cada suíno. Após um minuto de hemorragia não controlada, o agente hemostático, QCG, foi colocado na ferida, seguido de uma embalagem padrão da ferida. O grupo controle foi submetido aos mesmos procedimentos, mas sem um agente hemostático. Após cinco minutos de pressão direta, um curativo de pressão padrão foi aplicado. Após 30 minutos, os curativos foram removidos e a ferida foi observada para redobramento durante 5 minutos. Se houvesse hemostasia, 5 litros de cristalóide eram dados durante 5 minutos, e a ferida era observada para redobramento por mais 5 minutos. Se não ocorresse sangramento, a extremidade do lado da lesão era movida. Houve diferenças significativas na quantidade de hemorragia (), na quantidade de administração de líquidos () e no número de movimentos () entre o QCG e o controle.

1. Introdução

Trauma representa uma das principais causas de morbidade e mortalidade, tanto na população civil quanto na militar, sendo a hemorragia descontrolada a principal causa de morte. Nos recentes conflitos do Iraque e do Afeganistão, a hemorragia descontrolada foi responsável por quase 50% das mortes no campo de batalha antes da evacuação . A hemorragia continua a ser a principal causa de morte, mesmo quando o indivíduo sobrevive o tempo suficiente para ser transportado para uma instalação de tratamento médico . Se as vítimas de trauma sobrevivem à lesão inicial e a hemorragia é controlada, uma grande perda de sangue as predispõe à hipotermia, coagulopatia, infecção, acidose e falência de múltiplos órgãos . Portanto, a hemostasia rápida é essencial como estratégia não só para a sobrevivência inicial, mas também para uma recuperação ótima. Além disso, o uso de agentes hemostáticos pode ser um dos métodos mais fáceis e eficazes para tratar a hemorragia e prevenir complicações e morte. Os agentes hemostáticos têm sido investigados em múltiplos estudos com animais para incluir lesões hepáticas e virilhas complexas. Estes estudos produziram resultados inconsistentes e mistos quanto à eficácia dos agentes hemostáticos no controlo da hemorragia, o que indica a necessidade de investigações adicionais.

Holcomb et al. descobriram que vários agentes hemostáticos são eficazes no controle da hemorragia, mas frequentemente falham após ressuscitação cristalóide . Durante a guerra do Vietnã, a reanimação agressiva de alto volume no tratamento do choque hemorrágico tornou-se uma prática amplamente aceita tanto no setor civil quanto no militar . O raciocínio por trás da reanimação de alto volume era aumentar a pressão arterial e a perfusão de órgãos finais. Como resultado, a ressuscitação cristalóide de grande volume tornou-se o padrão de tratamento para pacientes com trauma civil. Posteriormente, a Sondeen e colegas investigaram os efeitos da pressão arterial em que a reanimação ocorreu após a reanimação de alto volume em suínos com lesão aórtica. Descobriram que a reanimação ocorreu a uma tensão arterial sistólica média de mmHg. Estes investigadores concluíram que havia uma pressão reprodutível na qual a reabsorção ocorria em seu modelo suíno de hemorragia descontrolada. Consequentemente, um modelo de reanimação com fluido foi adotado pelos militares. O padrão estabelecido pelo Comitê de Cuidados Táticos de Acidentes de Combate (TCCC) é a reanimação de baixo volume chamada hipotensão permissiva. Para pacientes com hemorragia, os fluidos coloidais intravenosos são administrados apenas para atingir os objetivos terapêuticos de pressão arterial sistólica ~90, pressão arterial média ~60, pulso palpável, e/ou consciência . Nenhum estudo foi implementado investigando os efeitos da ressuscitação de fluidos em um modelo de hemorragia quando agentes hemostáticos são usados. Além disso, o movimento do paciente pode exacerbar a hemorragia por causa do coágulo frágil e recém formado . Nenhum estudo examinou os efeitos do movimento na hemorragia quando são usados agentes hemostáticos.

Dois agentes que foram amplamente utilizados pelos militares, QuikClot (Z-Medica, Wallingford, CT) e WoundStat (TraumaCure, Bethesda, MD), foram retirados do inventário militar dos EUA devido a potenciais complicações, especificamente lesão tecidual ao paciente e ao provedor e formação de microembolias . Os outros agentes hemostáticos não relatam essas complicações. Os agentes hemostáticos evoluíram de pós granulares ou finos de primeira geração para wafers e esponjas de segunda geração. A mais nova geração é a de curativos impregnados, concebidos para simplificar a aplicação e diminuir as complicações.

QuikClot Combat Gauze (QCG) é composto por gaze de rayon/poliéster que foi impregnada com caulino, um silicato de alumínio branco. O caulim é um mineral inerte que promove a coagulação por ativação do fator XII (FXII) que por sua vez inicia a via intrínseca de coagulação através da ativação do fator XI que termina com a formação de um coágulo de fibrina. Além disso, o caulim promove a ativação da FXI associada a plaquetas que inicia a via de coagulação intrínseca resultando em um coágulo. Existem dados limitados que demonstram a eficácia do QCG e do caulim.

2. Métodos

Este estudo foi um desenho experimental prospectivo, entre sujeitos, usando um modelo porcino. O protocolo foi aprovado pelo Comitê Institucional de Cuidados e Uso de Animais (IACUC), e os animais receberam cuidados em conformidade com a Lei de Bem-Estar Animal, o Guia para o Uso de Animais de Laboratório. O número mínimo de animais foi utilizado para a obtenção de um resultado estatisticamente válido. Usando os dados de estudos anteriores de Alam, Pusateri e Sondeen, os investigadores calcularam um grande tamanho de efeito de 0,6 . Usando o G-Power 3.00 para Windows, um tamanho de efeito de 0.6, uma potência de 0.80 e um alfa de 0.05, foi determinado um tamanho de amostra de 22 para este estudo. Vinte e dois porcos Yorkshire com peso entre 60 e 90 kg () foram atribuídos aleatoriamente ( por grupo) a um de dois grupos: QCG e um grupo de controle. A razão para a utilização desta faixa de peso foi que ela representa a média do soldado do Exército dos EUA. O tempo de coagulação ativado (ACT), os pesos corporais, as temperaturas corporais centrais, a quantidade de hemorragia de 1 minuto, a pressão arterial, a quantidade de volume sanguíneo, a quantidade de reposição de fluido NPO e a quantidade e percentagem do volume sanguíneo total da hemorragia inicial foram analisados utilizando uma análise multivariada de variância (MANOVA). Uma MANOVA também foi utilizada para determinar se havia diferenças significativas em relação à quantidade de hemorragia durante um período de 5 minutos, quantidade de líquido de ressuscitação e o número de movimentos antes da hemorragia. Um Tukey post hoc foi usado para determinar onde estava o significado. Este estudo foi conduzido em 5 fases: indução/estabilização, hemorragia, perda de sangue, reanimação e movimento.

2.1. Fase de indução/estabilização

A fase de indução foi iniciada com injeção intramuscular de cetamina (20 mg/kg) e atropina (0,04 mg/kg). Os sujeitos foram colocados em supino sobre uma cama e transportados para uma sala cirúrgica seguida de isoflurano inalado (4% a 5%). Após a colocação de um tubo endotraqueal, um cateter EV periférico foi inserido e a concentração de isoflurano foi reduzida para 1% a 2% para o restante do experimento. Os suínos foram ventilados com um aparelho de anestesia padrão Narkomed (Dräger, Telford, PA). A freqüência cardíaca, eletrocardiografia, pressão arterial, saturação de oxigênio, dióxido de carbono das marés finais e temperaturas retais foram continuamente monitoradas para o restante do experimento.

A artéria carótida esquerda foi canulada com um angio cateter de 20 G usando uma técnica de corte. Ela foi fixada a um sistema de monitorização hemodinâmica (Hewlett Packard, Palo Alto, CA) para monitorização contínua da pressão arterial. Um cateter venoso central foi inserido usando uma técnica de Seldinger modificada para controle do volume de fluido e coleta de sangue. Após a colocação da linha, o déficit de líquido NPO foi administrado com 0,9% de solução salina normal, de acordo com a fórmula de Holliday-Segar. Os investigadores utilizaram um teste ACT para triagem de todos os sujeitos para coagulopatia antes dos procedimentos. Os sujeitos foram monitorizados durante 30 minutos para assegurar a estabilidade hemodinâmica antes da intervenção. A temperatura corporal foi monitorizada através de uma sonda rectal e mantida a mais de 36,0° Celsius, utilizando uma manta de aquecimento forçado do ar. Uma lesão complexa da virilha, como descrita por Alam e colegas, foi gerada para simular uma lesão penetrante. Todos os suínos estavam hemodinamicamente estáveis antes da intervenção.

2,2. Fase de hemorragia

Segundo o período de estabilização de 30 minutos, a artéria e a veia femoral expostas foram transgredidas com uma lâmina de bisturi. Os suínos foram autorizados a ter hemorragia durante 1 minuto simulando o tempo de resposta de um prestador de cuidados de saúde no campo de batalha. O sangue foi coletado por gaze, almofadas absorventes embaixo dos animais e em um recipiente de sucção pelo uso de um cateter de ponta de sucção colocado na porção distal da ferida. Após 1 minuto de hemorragia, a pressão proximal foi aplicada nos vasos femorais transitados, e a gaze foi usada para manchar o sangue da ferida de acordo com as diretrizes do fabricante do agente hemostático. Neste momento, o QCG foi embalado na ferida, seguido pela embalagem padrão da ferida com uma camada de gaze de petróleo e a gaze de rolo (Kerlix, Covidien, Mansfield, MA). O grupo de controle recebeu pressão proximal e embalagem padrão da ferida.

Pressão manual firme de 25 lbs por polegada quadrada foi aplicada durante 5 minutos no local da ferida, conforme medida por uma balança eletrônica, a escala das Indústrias Térmicas da Flórida (TIF). A escala TIF é precisa dentro de 0,5 onças e precisa dentro de 0,5%. Foi colocada entre a cama e a mesa da sala de operação e zerada de acordo com as instruções do fabricante. Quinhentos mL de Hextend em solução de ringer lactated (Hospira, Inc., Lake Forest, IL) de 6% IV foi administrado a todos os sujeitos de acordo com o protocolo atual de ressuscitação do campo de batalha recomendado pelo Comitê de Cuidados Táticos de Acidentes de Combate. Após 5 minutos de pressão manual direta, um saco de areia de 10 libras foi aplicado na ferida por mais 30 minutos.

2,3. Fase de perda de sangue

Após 35 minutos de pressão na ferida (5 minutos de pressão manual mais 30 minutos com o saco de areia), o curativo de pressão padrão foi removido tendo o cuidado de manter o coágulo intacto. A razão para o uso da gaze de petróleo foi que ela permitia a remoção do curativo de pressão com o mínimo de ruptura do coágulo. Para os fins deste estudo, a hemostasia foi definida como uma formação de coágulo com uma exsudação não superior a 2% do volume total de sangue dos suínos durante um período de 5 minutos (~100 mL em um porco de 70 kg). A perda sanguínea foi medida em dois períodos de tempo: a lesão inicial à intervenção e após a intervenção até a conclusão do estudo. A perda de sangue foi calculada pesando os curativos, absorventes debaixo dos animais, e o sangue aspirado da porção distal da ferida antes e depois da transdução dos vasos femorais.

2.4. Fase de reanimação

Para aqueles suínos que obtiveram hemostasia, 5 litros de infusão cristalóide foram rapidamente administrados através do cateter venoso central durante 5 minutos para determinar a quantidade de líquido em que ocorreu a reanimação. O objetivo desta fase era determinar se havia diferença no QCG e nos grupos de controle em relação à quantidade de líquido cristalóide (até 5 litros) que eles poderiam tolerar antes de ocorrer a reentrada. Se a rebleeding ocorreu durante esta intervenção, a quantidade de administração de fluido intravenoso foi calculada seguida pela fase de movimento.

2,5. Fase de movimento

Para suínos com hemostasia, os investigadores deslocaram sistematicamente a perna para o lado da lesão complexa da virilha. Num verdadeiro campo de batalha ou cenário de trauma, o pessoal tomaria precauções significativas ao mover as vítimas de combate. No entanto, pode haver casos em que as extremidades do paciente podem ser movimentadas por si ou por outras pessoas, especialmente durante a evacuação médica. Para fins deste estudo, o movimento consistiu do seguinte: flexão, extensão, abdução e adução sequencialmente dez vezes ou até que ocorresse uma redobrada. A flexão consistiu no movimento da perna até tocar a cavidade abdominal, enquanto a extensão consistiu no movimento da perna até tocar a ninhada. A abdução e a adução consistiu no movimento da perna até que não se pudesse realizar nenhum movimento adicional. Cada flexão foi seguida por uma extensão, e cada abdução foi seguida por uma adução. O número de movimentos foi contado até que houvesse uma contagem de até 40 (10 de cada movimento) ou até que houvesse sangramento (2% do volume de sangue).

3. Resultados

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação à quantidade de hemorragia inicial de 1 minuto (): O grupo QCG variou de 149 a 1004 mL (, mL); o grupo controle variou de 100 a 992 mL (, mL). Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos ( 0,83) no TCA, nos pesos corporais, nas temperaturas corporais centrais, na quantidade de hemorragia de 1 minuto, na pressão arterial, na quantidade de volume sanguíneo, na quantidade de reposição do déficit de fluido NPO e na quantidade e percentual do volume sanguíneo total indicando que os grupos foram equivalentes nesses parâmetros. O ACT estava dentro dos limites de normalidade para todos os sujeitos.

Existiram diferenças significativas nos grupos em relação à quantidade de hemorragia num período de 5 minutos, quantidade de líquido de ressuscitação e número de movimentos antes da hemorragia (). Um Tukey post hoc foi usado para determinar onde estava o significado. Houve uma diferença significativa nos grupos em relação à quantidade de hemorragia (), a quantidade de líquido de reanimação antes da reanimação (), e o número de movimentos (). A quantidade de sangramento no grupo QCG variou de 0 a 514 mL (, mL); o grupo controle variou de 0 a 1002 mL (, mL). A quantidade de fluido de ressuscitação no grupo QCG variou de 3000 a 5000 mL (, mL); o grupo de controlo variou de 0 a 3000 mL (, mL). O número de movimentos para o grupo OCG variou de 3 a 40 (, ), e para o grupo de controle variou de 0 a 9 (, ). Consulte as Tabelas 1, 2 e 3 para obter um resumo dos resultados.

4. Discussão

O Comité de Cuidados Tácticos de Combate a Acidentes das Forças Armadas dos EUA é responsável pelo desenvolvimento de directrizes para a gestão do pessoal militar ferido. Ele recomenda o QCG como o agente hemostático de primeira linha para uso no tratamento de hemorragia grave. Existem dados limitados que demonstram a eficácia do QCG. Pusateri et al. concluíram que o QCG proporciona hemostasia, diminuição da perda de sangue e mortalidade em um modelo animal com lesão hepática grave. Existem múltiplos estudos retrospectivos de QCG que produziram resultados mistos. De acordo com Ran et al., houve três de catorze casos de uso de QCG em soldados feridos que não tiveram sucesso . Rhee et al. examinaram 103 casos de uso de QCG e constataram que o agente foi eficaz em 92% das vezes. Devlin et al. afirmaram que o agente não era mais superior à gaze padrão em uma lesão de menor extensão . Finalmente, há poucas evidências anedóticas da eficácia do QCG. O objetivo do Exército americano é que cada soldado carregue um agente hemostático, mas a pesquisa contínua precisa ser conduzida para determinar o agente mais eficaz e econômico.

Os investigadores evasivos têm enfatizado os benefícios metabólicos da ressuscitação de fluidos. No entanto, estes benefícios devem ser contrabalançados com os efeitos deletérios da reanimação . A perda de sangue associada à reanimação resulta em aumento da morbidade e mortalidade. O padrão para os cuidados militares dos EUA para vítimas é a hipotensão permissiva através do uso de soluções coloidais de baixo volume . Os resultados do presente estudo sugerem que quando se utiliza QCG, os coágulos formados no grupo experimental foram mais robustos em comparação com os coágulos formados no grupo controle. Além disso, o coágulo formado pelo QCG oferece um benefício protetor que permite maior latitude com ressuscitação de fluidos e menor risco de reabsorção. A quantidade aumentada de fluido intravenoso pode ser melhor tolerada no grupo QCG em comparação com o grupo controle. Além disso, os provedores devem tomar cuidado para evitar o movimento de um paciente que teve ferida e hemorragia; entretanto, os resultados deste estudo mostram que o coágulo é robusto o suficiente para suportar o movimento.

Pusateri delineou qualidades ideais de agentes hemostáticos para uso civil e militar. Estas incluem (1) ser capaz de parar rapidamente o sangramento arterial e venoso de grandes vasos dentro de 2 minutos da aplicação quando aplicado a uma ferida com sangramento ativo através de uma poça de sangue; (2) não ter nenhuma exigência de mistura ou preparação pré-aplicação; (3) ser simples de aplicar pela vítima, amigo ou médico ferido; (4) ser leve e durável; (5) ter vida útil longa em ambientes extremos; (6) ser seguro para uso sem risco de ferimentos aos tecidos ou transmissão de infecção; (7) ser barato. O QCG atende a cada um destes critérios. A embalagem à prova de água do QCG foi fácil de abrir e embalar na ferida com a sua dobra de acordeão. A embalagem a vácuo permite que seja facilmente transportada em bolsas, mochilas ou rolos medicinais. Além disso, o QCG podia ser facilmente utilizado por médicos, enfermeiros, médicos e cidadãos comuns na prestação de cuidados de emergência. Além disso, o QCG tem uma vida útil de 3 anos, é aprovado pelo FDA, e atualmente é aplicado pelos militares dos EUA. Neste estudo, os investigadores observaram que o agente não produziu calor, uma reação exotérmica, e não houve sinais óbvios de dano tecidual. O custo do QCG varia, mas varia de US$ 35,00 a US$ 40,00 por aplicação, em comparação com outros agentes hemostáticos comumente usados, Celox e TraumaDEX. Celox varia de $23,00 a $28,00, e TraumaDEX varia de $20,00 a $25,00.

5. Conclusão

Os objetivos deste estudo foram comparar a eficácia do QCG comparado a um grupo controle no controle de hemorragia; a quantidade de infusão de volume cristalóide no rebleeding; o efeito do movimento na hemorragia. As implicações clínicas são que o QCG é eficaz no controle da hemorragia, proporciona maior latitude na administração de fluido de reanimação e proporciona confiança de que os coágulos formados com o agente permitem o movimento sem reanimação. Estes movimentos foram graves e devem ser evitados em pacientes com uma lesão inguinal.

Conhecimento

Esta pesquisa foi patrocinada pelo Programa de Pesquisa em Enfermagem TriService, Uniformed Services University of the Health Sciences; entretanto, as informações ou conteúdo e conclusões não representam necessariamente a posição ou política oficial, nem deve ser inferido qualquer endosso oficial pelo Programa de Pesquisa em Enfermagem TriService, Uniformed Services University of the Health Sciences, pelo Departamento de Defesa ou pelo Governo dos EUA.