Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

Com base na aparência característica das calcificações mamárias, e história epidemiológica apropriada, a paciente recebeu uma avaliação BIRADSCategoria 2 e foi aconselhada a retornar em um ano ao rastreamento forroutino. Os achados foram relatados por telefone ao Enfermeiro Praticante.

Discussão/Conclusão

As calcificações mamográficas observadas nesta paciente são consistentes com infecção por filariose.

Filariose é a infecção parasitária mais comum que afeta a mama, ocorrendo principalmente na África sub-Saariana; Sudeste da Ásia; subcontinente indiano; várias ilhas do Pacífico; Norte da Austrália; áreas da América Central e América do Sul; e pequenas áreas do Caribe, especialmente Haiti. É causada por minhocas que infectam os linfáticos e os tecidos subcutâneos. A maioria das infecções filariallymphatic são causadas pela espécie W. Bancrofti, que é transmitida aos seres humanos por vetores de mosquito. Calcificações mamárias similares também podem ser vistas a partir de infecções cutâneas com Loa, anematódeo endêmico da África ocidental e central. A co-infecção com mais do que uma espécie helmíntica não é incomum.

A doença filarial começa com uma picada de um mosquito infectado, que introduz larvas na corrente sanguínea do paciente. As larvas migram para os vasos linfáticos locais, onde amadurecem em vermes adultos durante um período de quase um ano. Nesta altura, os vermes adultos, produzindo microfilários, que migram através da corrente sanguínea linfática. Na maioria das áreas geográficas, a concentração de microfilários circulantes é maior à noite. Se um mosquito morder o indivíduo infectado durante este tempo, ele irá ingerir os organismos e então pode infectar outros humanos. As microfilárias circulantes não amadurecem em vermes adultos; vermes adultos adicionais só podem ser introduzidos em um hospedeiro humano através de picadas subseqüentes de mosquitos infectados. Os vermes adultos sobrevivem nos linfáticos humanos durante cinco anos ou mais.

Maior parte dos indivíduos infectados com organismos filarióticos são áreas sintomáticas. No entanto, os vermes podem incitar uma rápida reação inflamatória. Quando a inflamação ocorre ao redor dos vasos linfáticos, causa fibrose, e durante um período de tempo, obstrução linfática. Esta obstrução leva à síndrome clínica da elefantíase – onda e espessamento da pele das extremidades. Uma apresentação do tipo elefantíase, entretanto, é incomum na mama.

Infecções filariais sintomáticas agudas envolvendo a mama são comuns, e ocorrem quase exclusivamente em regiões endêmicas. Podem apresentar-se como nódulos subcutâneos de mama firmes, não sensíveis ou dolorosos, com hiperemia cutânea sobreposta, peau d’orange, e/ou descarga mamária. Na mamografia, os nódulos aparecem como massas ovóides densas, podendo estar associados a calcificações. Neste cenário, os achados podem parecer alarmantes e recomendados para biópsia. Raramente, a ultra-sonografia dos nódulos mostra movimentos rítmicos dos organismos em linfáticos císticos dilatados, sendo descrita como “dança filarial” .

A maior parte das calcificações mamárias por infecção filarial, como estas na nossa paciente, são resultado de infecção tratada, crônica, ou “queimada”. Sua presença é atribuída à calcificação dos parasitas mortos em tecidos moles perilinfáticos. Embora raramente sejam encontrados em países ocidentais, eles não são incomuns em outras partes do mundo. Por exemplo, Adeniji-Sofoluwe et al. encontraram-nos presentes em 7,4% das mamografias na Nigéria. Observados, a sua morfologia não se adapta prontamente ao BI-RADSlexicon. Eles foram descritos como serpiginosos, tortuosos e anelares, vermes, meandros, vermiformes, filamentosos e tubulares com centros de lucidez. Também têm sido descritos como “calcificações finas contínuas ou com contas” e enrolados, “espiralados de calcificações em forma de cabelo” . Vários autores as descreveram como tipicamente bilaterais, enquanto um autor observa que são bilaterais em apenas 12% dos casos . As calcificações podem ser vistas em qualquer área da mama, incluindo a região subareolar, mas a mais comumente encontrada no interior inferior e no exterior superior do peito. Adeniji-Sofoluwe relata que elas ocorrem mais frequentemente na mama esquerda. Nos casos em que apenas pequenos fragmentos do verme calcificado estão presentes, os achados podem levantar preocupação com a malignidade da mama e resultar em imagens adicionais, biópsia e/ou cirurgia. Calcificações devidas a infecção filarial crônica tendem a permanecer estáveis nos exames de acompanhamento .

Em imigrantes assintomáticos com calcificações filariais onmammammograma, um hemograma para excluir eosinofilia periférica é suficiente para descartar infecção ativa. Em raros casos em que há suspeita de infecção aguda ou ativa, os exames de Antigénio Filarial Circulante (AFC) e o exame de esfregaços de sangue periféricos para microfilaria podem ajudar a confirmar o diagnóstico. Os ensaios de reação em cadeia da polimerase foram utilizados como ferramentas de pesquisa, mas não estão disponíveis comercialmente .

No nosso caso, a paciente não relatou anormalidades palpáveis, alterações cutâneas ou descarga mamária em nenhuma das mamas no momento da triagem ou antes. O nível de eosinofil periférico da paciente era normal. As calcificações têm a morfologia típica, centrada na sorte, orserpiginosa, descrita em outros relatos; entretanto, algumas das calcificações estão localizadas no quadrante superior interno, uma área da mama menos comumente envolvida. Como às vezes acontece, um grupo de calcificações na mama superior direita externa, composto apenas por fragmentos de vermes, levou a imagens adicionais.

Em resumo, quando calcificações características são vistas em mamografias de mulheres de áreas endêmicas, o diagnóstico de filariinfecção pode ser feito. O conhecimento desses achados de imagem incomuns pode evitar imagens ou biópsias adicionais desnecessárias, especialmente quando a paciente está assintomática.

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