Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, Inglaterra.
b. Departamento de Ciências Sociais e Comportamentais, Universidade da Califórnia, São Francisco, Estados Unidos da América (EUA).
c. Departamento de Medicina Familiar, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Malaysia.
d. European Men’s Health Forum, Bruxelas, Bélgica.
e. Sonke Gender Justice, Cidade do Cabo, África do Sul.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Correspondência para Gavin Yamey (email: ).

(Enviado em: 07 de novembro de 2013 – Versão revisada recebida: 12 de fevereiro de 2014 – Aceito: 19 de fevereiro de 2014 – Publicado online: 06 de março de 2014.)

Boletim da Organização Mundial da Saúde 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

Na maioria das partes do mundo, os resultados de saúde entre meninos e homens continuam a ser substancialmente piores do que entre meninas e mulheres, no entanto, esta disparidade baseada no gênero na saúde tem recebido pouco reconhecimento ou atenção nacional, regional ou global por parte dos formuladores de políticas de saúde ou prestadores de serviços de saúde. A inclusão de mulheres e homens nos esforços para reduzir as desigualdades de gênero na saúde como parte da agenda do desenvolvimento sustentável pós-2015 melhoraria a saúde e o bem-estar de todos.

Que os homens tendem a ter pior saúde do que as mulheres foi agora esclarecido por evidências sólidas de várias fontes. O estudo Global Burden of Disease conduzido pelo Institute for Health Metrics and Evaluation em 2010 (estudo GBD 2010) mostrou que ao longo do período de 1970 a 2010, as mulheres tinham uma expectativa de vida mais longa do que os homens.1 Durante esse período de 40 anos, a expectativa de vida feminina ao nascer aumentou de 61,2 para 73,3 anos, enquanto a expectativa de vida masculina aumentou de 56,4 para 67,5 anos. Esses números indicam que a diferença na expectativa de vida ao nascer aumentou entre os sexos em desvantagem para os homens durante esses 40 anos.

Em 2010, no total, as mulheres superaram os homens em uma média de quase seis anos. Na região com a mais baixa expectativa de vida ao nascer – África subsaariana central – os homens viviam em média 5,3 anos a menos do que as mulheres. A Europa Oriental mostrou a maior diferença na esperança de vida entre homens e mulheres: as mulheres na Federação Russa viviam em média mais do que os homens em 11,6 anos. Segundo o relatório Global Health 2035, publicado no Lancet em 2013, nos países classificados como “menos desenvolvidos” e “menos desenvolvidos” pelas Nações Unidas, a mortalidade de adultos caiu mais rapidamente entre as mulheres do que entre os homens entre 1992 e 2012.2

Explicando a diferença de gênero

Em muitas sociedades, os homens geralmente desfrutam de mais oportunidades, privilégios e poder do que as mulheres, mas estas múltiplas vantagens não se traduzem em melhores resultados em termos de saúde. O que explica esta disparidade de género? De acordo com a revisão da Região Europeia da OMS dos determinantes sociais da saúde, presidida por Sir Michael Marmot, as taxas de sobrevivência mais baixas dos homens “reflectem vários factores – maiores níveis de exposição profissional a riscos físicos e químicos, comportamentos associados a normas masculinas de assunção de riscos e aventura, paradigmas de comportamento de saúde relacionados com a masculinidade e o facto de os homens terem menos probabilidades de ir ao médico quando estão doentes e, quando vão ao médico, têm menos probabilidades de relatar os sintomas de doença ou enfermidade”.3

Quanta mais probabilidade de morrer são os homens do que as mulheres como resultado de comportamentos de risco? Em 2010, 3,14 milhões de homens – em oposição a 1,72 milhões de mulheres – morreram de causas ligadas ao uso excessivo de álcool.4 Para muitos homens, o consumo excessivo de álcool está ligado a noções de masculinidade. Por exemplo, um estudo realizado com homens na Federação Russa mostrou que o consumo pesado de bebidas alcoólicas fortes “eleva ou mantém o status de um homem nos grupos sociais da classe trabalhadora, facilitando o acesso ao poder associado ao ideal hegemônico do verdadeiro homem trabalhador”.5 De 67 fatores de risco e grupos de fatores de risco identificados no estudo GBD 2010, 60 foram responsáveis por mais mortes masculinas do que femininas e os 10 principais fatores de risco foram todos mais comuns nos homens.4

Em muitos países, a pesquisa sugere que as mulheres são mais propensas que os homens a usar serviços de saúde, embora essa disparidade possa refletir o aumento do uso de serviços pelas mulheres durante seus anos reprodutivos.6 Por exemplo, na Inglaterra, em 2008 e 2009, as mulheres entre 15 e 80 anos de idade tiveram significativamente mais consultas com médicos de clínica geral do que os homens; a maior disparidade de género foi observada na faixa etária dos 20 aos 44 anos.7 Num estudo lituano sobre funcionários universitários de meia-idade, verificou-se que as mulheres tinham uma probabilidade significativamente maior do que os homens de fazer check-ups dentários regulares.8

Vários estudos recentes no Malawi, África do Sul, Uganda e Zimbabué sugerem que as noções de masculinidade não só aumentam o risco de infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV), como também inibem os homens de fazer o teste do HIV, de se conformar com o seu estado de HIV positivo, de receber instruções das enfermeiras e de se envolver em comportamentos que favoreçam a saúde.9 Cornell et al. argumentaram que temos um “ponto cego” quando se trata de homens e de terapia anti-retroviral (TARV) em África. Esses pesquisadores observam, por exemplo, que desproporcionalmente menos homens do que mulheres têm acesso à ART em toda a África, que os homens iniciam a ART mais tarde no curso da doença do que as mulheres, e que os homens são mais propensos do que as mulheres a interromper o tratamento e a se perderem no acompanhamento.10

Finalmente, a natureza altamente sexista do emprego em todas as sociedades se traduz em homens mais expostos à morbidade e mortalidade relacionadas à profissão do que as mulheres. Em 2010, quase 750 000 homens morreram de causas relacionadas à ocupação, contra pouco mais de 102 000 mulheres.4 Na Europa, 95% dos acidentes fatais e 76% dos acidentes não fatais no local de trabalho são vividos por homens.11 Nos Estados Unidos da América, as profissões com maior risco de lesões profissionais fatais, tais como mineração, agricultura e pesca, empregam muito mais homens do que mulheres.12

O silêncio político nas instituições globais de saúde

Como Hawkes & Buse observou recentemente, as disparidades de gênero observadas anteriormente não são devidamente tratadas nas políticas e programas de saúde das principais instituições globais de saúde, incluindo a OMS.6 Os formuladores de políticas tendem a assumir que as abordagens de gênero para a melhoria da saúde são principalmente ou exclusivamente sobre mulheres e não sobre ambos os sexos, uma posição também adotada pela maioria dos governos nacionais. Tanto quanto sabemos, apenas três países – Austrália, Brasil e Irlanda – tentaram, até à data, enfrentar o fardo da saúde dos homens através da adopção de estratégias nacionais, centradas nos homens.

Complicando esta negligência por parte dos decisores políticos, existem estereótipos negativos dos homens por parte de muitos prestadores de cuidados de saúde. Por exemplo, alguns assumem que os homens são largamente desinteressados em sua saúde – uma atitude que pode, por sua vez, desencorajar os homens de se envolverem com os serviços de saúde.13 Barker et al. observaram que “os programas de saúde muitas vezes vêem os homens principalmente como opressores – egocêntricos, desinteressados ou violentos – em vez de como sujeitos complexos cujos comportamentos são influenciados pelo gênero e normas sexuais”.14

Qualquer esforço sério para melhorar a saúde pública deve incluir atenção às necessidades de saúde de ambos os sexos e capacidade de resposta às diferenças entre eles. A atenção à saúde de homens e mulheres será particularmente importante para enfrentar a epidemia global de doenças não transmissíveis, que podem afetar mais homens do que mulheres e afetar homens em idade mais jovem.

Tomar medidas não é apenas uma questão de equidade; é também uma questão de economia. Por exemplo, a subutilização dos serviços de cuidados primários pelos homens na Dinamarca resulta no uso de serviços hospitalares mais caros,15 enquanto que a mortalidade e morbidade prematura dos homens custa à economia dos Estados Unidos, só por si, 479 bilhões de dólares americanos por ano.16

Metas políticas e intervenções eficazes

White et al. argumentaram que a ação pública e política para melhorar a saúde dos homens deveria ter três metas.17 A primeira é a escola, onde os estereótipos sobre masculinidade podem ser desafiados. A segunda é a promoção da saúde e bem-estar dos homens no local de trabalho. Uma terceira área crucial para as políticas é a de direccionar os serviços de saúde e a promoção da saúde para homens marginalizados, homens de populações minoritárias, homens em populações prisionais e homens que fazem sexo com homens – todos com uma carga de doença e morte prematura mais elevada do que outros homens.

Nos últimos anos, surgiram três tipos de intervenção direccionada aos homens – alcance, parceria e transformação de género – e existem agora evidências para apoiar as três abordagens. Intervenções em países de alta renda (por exemplo, Austrália, Estados Unidos e países da Europa Ocidental) geralmente envolveram esforços de alcance dirigido aos homens em pubs e bares, clubes desportivos, barbearias, escolas e locais de trabalho, com foco na perda de peso, cessação do tabagismo e outras mudanças no estilo de vida. Em um recente ensaio randomizado e controlado de um programa de emagrecimento e vida saudável sensível ao gênero para fãs masculinos de futebol com excesso de peso ou obesidade em 13 clubes escoceses de futebol profissional, a intervenção levou a uma perda de peso significativa.18

Uma segunda abordagem envolve a parceria com homens para melhorar a saúde de mulheres e crianças. Por exemplo, pesquisas em Gana mostraram que programas de vacinação infantil concebidos para envolver os pais (não apenas as mães) nas decisões sobre o uso de serviços de saúde preventiva por seus filhos podem aumentar os níveis de cobertura de vacinação em tempo hábil.19 Da mesma forma, revisões sistemáticas de estudos realizados em países de baixa e média renda mostraram os benefícios de envolver os parceiros masculinos nas decisões sobre saúde reprodutiva e sexual, incluindo planejamento familiar.20

Uma terceira abordagem, que está sendo cada vez mais apoiada por evidências de estudos controlados aleatórios e outros tipos de estudos, é a de apoiar intervenções que visam a transformação de gênero. Estas visam reformular os papéis de género masculino de forma a conduzir a relações mais equitativas entre mulheres e homens. Tais intervenções podem aumentar os comportamentos sexuais protectores, prevenir a violência do parceiro íntimo, modificar atitudes injustas ligadas ao género e reduzir as infecções de transmissão sexual.21

Um movimento global de saúde masculina

O Escritório Regional da OMS para a Europa assumiu um compromisso ousado de “abordar o impacto do género na saúde dos homens e envolver os homens na consecução da equidade de género na Região Europeia da OMS, através de programas da OMS ou do apoio directo aos Estados Membros”.22 No entanto, não está claro quais as acções que o Escritório tem tomado até à data ou está a planear para o futuro. Em 2011, a Comissão Europeia publicou um relatório abrangente, The state of men’s health in Europe,11 mas ainda não foi produzido um plano de acção baseado nas suas conclusões.

Agências globais, regionais e nacionais de saúde e desenvolvimento poderiam certamente aprender com o sucesso dos grupos da sociedade civil na promoção de políticas que visam os homens. Por exemplo, a organização sul-africana sem fins lucrativos Sonke Gender Justice pressionou com sucesso o governo a acrescentar intervenções direccionadas para homens dentro do plano estratégico nacional de HIV da África do Sul. O Men’s Health Forum (Inglaterra e País de Gales) foi fundamental para persuadir o governo do Reino Unido da Grã-Bretanha e Irlanda do Norte a alargar o programa nacional de rastreio da clamídia para abranger a população jovem de ambos os sexos, em vez de abranger principalmente as mulheres.

Dada a evidência robusta de uma “lacuna na saúde dos homens” e a evidência emergente sobre como colmatá-la, o próximo passo é colocar a questão no topo da agenda dos governos nacionais e das instituições de saúde globais, sem diminuir os esforços para melhorar a saúde das mulheres. Uma nova organização, Global Action on Men’s Health, foi recentemente criada por organizações de saúde masculina em todo o mundo para defender políticas de saúde pública nacionais, regionais e globais que levem em conta tanto homens quanto mulheres.

Conclusão

O estudo GBD 2010 tem, esperamos, ajudado a aumentar a consciência do excesso de morbidade e mortalidade nos homens. Uma acção global concertada para reduzir esta carga poderia ter um impacto social, sanitário e económico transformador. É tempo não só de reconhecer os benefícios de tal ação para os homens, mas também de reconhecer e medir seus benefícios potenciais para as mulheres, crianças e a sociedade como um todo. A doença física dos homens, por exemplo, pode prejudicar a saúde psicológica das suas parceiras; quando os homens estão doentes, feridos ou morrem, as famílias e as parceiras sofrem uma perda de renda.23 Fechar a lacuna de saúde dos homens pode beneficiar homens, mulheres e seus filhos.

Acreditações:

Agradecemos a Sarah Hawkes, Reader in Global Health at University College London’s Institute of Global Health, pelos seus valiosos comentários. Tim Shand agradece ao Dr. Hawkes por ser seu supervisor de doutorado na University College London.

Interesses concorrentes:

PB relata um honorário da Eli Lily and Company para conduzir uma sessão de treinamento sobre saúde masculina, dois honorários da Sanofi Pasteur MSD (um para uma apresentação em 2012 para um grupo consultivo sobre vacinação contra o HPV para meninos e outro para contribuir em 2013 para um estudo sobre o desenvolvimento de um modelo de avaliação de tecnologia de saúde para vacinação contra o HPV com meninos como estudo de caso), e um honorário da Nicholas Hall and Company. O SLD não relata quaisquer interesses concorrentes relevantes. ST declara que não tem interesses concorrentes relevantes. IB relata financiamento para despesas de viagem da Associação Médica Britânica, Instituto Karolinska, Universidade Ulster, BMS, Serviço de Saúde da Irlanda do Norte, Organização Europeia contra o Cancro, Comissão Europeia e Nicholas Hall, e financiamento para trabalhos de projecto da GSK, Pfizer, Astellas, SCA Suécia, Amgen, e Proctor & Gamble. GY declara que o E2Pi recebeu financiamento do Projeto de Lei & Melinda Gates Foundation, do Fundo Global, da Clinton Health Access Initiative, UNITAID, do Harvard Global Health Institute, da Rede de Prioridades de Controle de Doenças, do Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Reino Unido e da Agência Norueguesa de Cooperação para o Desenvolvimento. A TS informa que a Sonke Gender Justice recebe financiamento da Agência Sueca de Cooperação Internacional para o Desenvolvimento, da Agência Norueguesa de Cooperação para o Desenvolvimento, UNFPA, e da Agência Americana para o Desenvolvimento Internacional.

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