Figure 1: Fotografia a cores do fundo mostrando malformações arteriovenosas dilatadas da retina na síndrome de Wyburn Mason

Etiologia

A etiologia exacta da síndrome de Wyburn-Mason é actualmente desconhecida. Nenhum padrão genético ou hereditário específico foi identificado. É possível que seja causada por uma anomalia esporádica no desenvolvimento dos vasos sanguíneos durante o crescimento embrionário ou fetal. No entanto, o mecanismo exato que causa as malformações vasculares não é conhecido.

Factores de Risco

Síndrome de Wyburn-Mason é uma doença muito rara, com menos de 100 casos relatados. As taxas de incidência e prevalência desta síndrome são actualmente desconhecidas. A doença não tem qualquer predilecção racial ou de género, e as mulheres e os homens são afectados de forma igual.

Patologia Geral

Patofisiologia

Síndrome da Estação da Queima é caracterizada pela presença de MVMs que variam em tamanho e localização. Estas lesões são comunicações directas artéria a veia sem sistema capilar no meio para mitigar o sangue arterial de alto fluxo. A turbulência resultante no vaso pode causar danos na parede do vaso, o que pode resultar em trombose e oclusão. A obstrução dos vasos pode levar à isquemia a jusante da oclusão.

Análise histológica das MVA pode revelar uma camada muscular irregularmente espessa das paredes arterial e venosa com ou sem hemorragia estromal.

A extensão das MVA nos órgãos-alvo está associada a sintomas clínicos. As lesões no olho ou órbita são quase sempre unilaterais e podem levar à perda da visão. Isto pode ser devido aos campos visuais obscurecidos, infartos coróides, oclusões vasculares, edema de disco óptico ou atrofia do disco óptico.

Na retina, as MAV tendem a crescer lentamente, mas a gravidez, a menarca e o trauma podem acelerar o crescimento. As MVA na retina estão associadas a oclusões vasculares que podem levar a perda visual. Oclusões venosas podem ser complicadas por patologias adicionais como a rubeose iridiana, neovascularização da retina e glaucoma neovascular. Embora menos comum, o descolamento retiniano regmatogênico como complicação das MAV tem sido relatado. Hemorragia da retina e oclusões da veia retiniana são duas das complicações oculares mais freqüentes desta síndrome.

VMs retinianas também podem causar edema intraretinário não associado a uma oclusão vascular. O mecanismo exato do edema macular é debatido. Foi previamente sugerido que os prováveis locais de fuga são os capilares adjacentes à malformação ou dos vasos anastomosantes. Os vasos de derivação venosa não são capazes de suportar a alta pressão intraluminal decorrente das artérias sem um sistema capilar atenuante. Esta pressão venosa elevada causa uma contrapressão nos capilares que circundam a malformação e estes capilares começam a vazar. O mecanismo exato de como o anti-VEGF reduz o edema macular é desconhecido; no entanto, existe a hipótese de que ele diminui a permeabilidade vascular e aumenta a quantidade de proteínas de junção apertada, diminuindo a capacidade de vazamento dos vasos.

A manifestação do sistema nervoso da síndrome de Wyburn-Mason envolve mais comumente a região do cérebro médio. Entretanto, as MVA também têm sido relatadas na maxila, fossa pterigóides, mandíbula, região baso-frontal e fossa posterior. O alto fluxo vascular e volume de sangue nesses vasos pode diminuir a elasticidade das paredes levando à vasculatura esclerótica e a uma maior predisposição a aneurismas. A hemorragia espontânea das lesões intracranianas é uma preocupação e, portanto, é necessária uma imagem adequada da cabeça se as MVA forem vistas na retina.

AVMs no córtex podem ter manifestações visuais. Se presentes no lobo occipital, podem ocorrer sintomas visuais e dores de cabeça. Os sintomas visuais são tipicamente breves e transitórios. As MVA Hemisféricas podem causar defeitos visuais homônimos no campo visual. Embora raras, auras visuais como o escotoma cintilante podem ocorrer como ocorre com as enxaquecas. Essas malformações intracranianas podem resultar em fenômeno de “roubo”, onde o desvio do sangue para a malformação resulta em diminuição do fluxo sanguíneo para as artérias e tecido cerebral circundantes. A diminuição do fluxo sanguíneo para os territórios visuais cerebrais pode se apresentar como uma perda transitória da visão.

Prevenção primária

Não há prevenção recomendada para a síndrome de Wyburn-Mason. Além disso, não há causas genéticas conhecidas ou fatores de risco associados à doença.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome de Wyburn-Mason é feito através de um exame clínico completo. O exame funduscópico dilatado pode revelar o aparecimento típico de malformações arteriovenosas da retina. A RM do cérebro pode determinar a presença e a extensão das MVA intracranianas. O diagnóstico da síndrome é geralmente retardado até ao final da infância devido à raridade das manifestações cutâneas.

Para diagnosticar Wyburn-Mason, as MAV do grupo 3 com MAV intracranianas concomitantes devem estar presentes para diagnosticar a síndrome. A severidade e características das MVA foram divididas em três grupos por Archer et al.

Grupo 1: Definido como uma malformação arteriovenosa retiniana contendo uma artéria principal e uma veia com um plexo capilar anormal no meio. Estas lesões normalmente permanecem assintomáticas.

Grupo 2: Definida como uma malformação arteriovenosa retiniana entre uma artéria e uma veia sem qualquer rede capilar no meio. Estas têm risco de complicações da retina.

Grupo 3: Definido como MVA complexa e extensa com grandes vasos sem um plexo capilar no meio. Têm alto risco de complicações retinianas e maior probabilidade de apresentar malformações intracranianas.

História

A constelação de MVA da retina e cérebro com alterações vasculares faciais foi descrita pela primeira vez em 1932. Em 1937, Bonnet, Dechaum e Blanc publicaram mais dois pacientes com esses achados. Em 1943, R. Wyburn-Mason descreveu nove histórias clínicas com esta síndrome. Na literatura, a síndrome é comumente referida à síndrome de Bonnet-Dechaum-Blanc ou síndrome de Wyburn-Mason.

Exame físico

A acuidade visual dos pacientes com MAV da retina poderia ser normal a suavemente reduzida quando as MAV ocorrem localmente, em contraste com as MAV mais extensas, causando uma redução significativa da visão. Anormalidades do campo visual, incluindo uma hemianopia homônima, podem sugerir a presença de MVA cerebral.

VMs na órbita são comuns e podem se apresentar como proptose unilateral. A proptose unilateral também pode se apresentar em pessoas com MVA intracraniana sem envolvimento orbital. A ultra-sonografia orbital deve ser considerada para aqueles com suspeita de MVA orbital. Anormalidades de mobilidade ocular, incluindo nistagmo ou estrabismo, também podem ser um sinal de envolvimento orbital na síndrome de Wyburn-Mason.

O exame funduscópico dilatado revela MAV retiniana, que pode estar presente de forma difusa ou mais comum como lesões localizadas em um ou mais quadrantes da retina. Complicações das MVA, incluindo hemorragias da retina, hemorragia vítrea e edema macular, podem ser observadas ao exame. A atrofia óptica também pode estar presente.

Aven embora Wyburn-Mason seja classificada como uma das facomatose, as manifestações cutâneas não são tão comumente vistas como com outras facomatose. Se presentes, nevos neurocutâneos podem ser encontrados no rosto. Raramente podem ser encontrados vasos na pele da face ou dos lábios.

Sinais e Sintomas

Existe uma heterogeneidade significativa na apresentação da Síndrome de Wyburn-Mason e depende do número, localização e tipo de malformações arteriovenosas presentes. Apesar de estarem presentes ao nascimento, os lactentes podem ou não apresentar sintomas nos olhos, sistema nervoso central, órbita e pele. Alguns casos têm descrito sintomas na segunda ou terceira década de vida. As MAV pequenas podem ser assintomáticas, enquanto as MAV maiores podem causar perda significativa da visão devido à isquemia da retina. Se as MAV são diagnosticadas em idade precoce, há um risco maior de envolvimento sistêmico.

Sinais ou sintomas oculares incluem:

● Proptose

● Blefaroptose

● Vasos anormalmente dilatados da conjuntiva

● Pálises nervosas

● Nistagmo

● Estrabismo

● Diminuição da acuidade visual ou cegueira total (isquemia retiniana, lesões intraoculares)

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● Hemorragia vítrea

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● Oclusões venosas

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● Descolamento da retina

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● Glaucoma secundário (Glaucoma Neovascular)

● Rubeosis Iridis

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● Optic Disc Edema

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● Optic Atrophy

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Neurological Symptoms include:

● Dores de cabeça graves

● Vómitos

● Convulsões

● Paralisia (de nervos cranianos)

● Nuchal Rigidity

● Epistaxis

● Hemorragia

● Hidrocefalia

● Hemiparesia, Hemiplegia ou Morte

Cutaneous and other Organ system Signs include:

● Angiomas faciais

● Hemorragia oral (Hemorragia excessiva com procedimentos dentários)

● Hematúria

● Hemoptise

Procedimentos de diagnóstico

Exame Funduscópico dilatado: revelar vasos tortuosos dilatados da retina unilaterais

Angiografia de fluoresceína: demonstra preenchimento rápido de anomalias vasculares sem vazamento significativo (Figura 2)

Ressonância Magnética de Imagem: indica a localização, tamanho, efeito de massa, edema de malformações arteriovenosas intracranianas

Angiografia cerebral: mostra as características das artérias de alimentação e veias de drenagem, indica a arquitetura exata da anomalia

Tomografia de Coerência Óptica: vasos retinianos espessados aumentados e edema da retina, quando presentes, pode ser visualizado

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Sturge-Weber
• Doença de Von Hippel- Lindau
• Rendu-Osler-Doença de Weber (Telangiectasia hemorrágica hereditária)
• Hemangiomas da Retina Capilar
• Tortuosidade Arteriolar da Retina Familiar

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Gestão Médica

Tradicionalmente, um paciente com Síndrome de Wyburn-Mason é seguido por uma coorte de médicos (oftalmologia, cuidados primários, radiologia, neurologia e/ou neurocirurgia e hematologia), além de um geneticista e assistente social. A maioria dos casos de MVA da retina são estáveis. O tratamento é reservado aos pacientes que estão visualmente comprometidos e àqueles que sentem desconforto por causa dos sintomas. O tratamento da síndrome de Wyburn-Mason é conservador, embora existam opções cirúrgicas disponíveis. Os pacientes com MVA da retina são recomendados a ter imagens do cérebro para excluir as MVA intracranianas. Avaliações oftalmológicas regulares são necessárias para monitorar as MAV e suas potenciais complicações.

Administração Cirúrgica

AVMs cerebrais, dependendo da localização, podem ser ressecadas cirurgicamente. Para as MAV que não são passíveis de cirurgia, medidas alternativas, como a embolização e a radioterapia, podem ser consideradas. A radioterapia, como Linac, Gamma knife, Cyberknife e embolização, que é uma técnica de cateter que fornece uma substância oclusiva para o vaso anormal, pode ser considerada. A embolização das MVA é realizada por neuroradiologistas ou neurocirurgiões.

Complicações das MVA retinianas incluindo neovascularização da retina para o glaucoma vítreo ou neovascular de oclusões da veia retiniana podem ser tratadas com fotocoagulação panretiniana. O edema macular secundário às oclusões venosas também pode ser tratado com agentes anti-VEGF intravitreais. A vitrectomia pars plana pode ser considerada para hemorragia vítrea maciça que não é clara após algumas semanas. Outra indicação para a vitrectomia plana de pars inclui desprendimentos de retina de tração.

Complicações

VMRetina pode ser complicada por hemorragias retinianas (28,1%), oclusões de veias retinianas (17,5%), hemorragia vítrea (10%) e glaucoma secundário (secundário à neovascularização ou pressão venosa episcleral elevada). A isquemia retinal resultando em glaucoma neovascular está associada a um mau prognóstico. A compressão mecânica do nervo óptico pode ocorrer e levar à cegueira gradual ou completa. Edema e descolamentos da retina também têm sido relatados.

Prognóstico

Patientes com síndrome de Wyburn- Mason podem permanecer assintomáticos; entretanto, alguns pacientes têm visão significativamente diminuída ou cegueira total devido a complicações oculares tardias, particularmente complicações isquêmicas. Resultados a longo prazo indicam que a taxa de recidiva de MVA extracraniana após ressecção cirúrgica é de 81% e 98% com embolização. Note-se que esta condição está associada a alta morbidade e mortalidade devido ao alto risco de hemorragia cerebral espontânea da MVA. As MVA na retina podem permanecer estáveis durante vários anos. A resolução espontânea tem sido relatada, mas é rara. Devido a complicações oculares das MAV, incluindo oclusões vasculares isquêmicas, os pacientes precisarão ser monitorados regularmente.