Linha de Brancos: Deita-a fora e começa de novo

Esta manchete pode parecer um pouco dura e sem ofensa para o Dr. Whiteside, mas vou mostrar-lhe porque acho que podemos fazer melhor. Vou mostrar-vos porque precisamos de fazer isto e depois fornecer as provas publicadas.

O eixo anteroposterior (APA, também conhecido como Linha de Whiteside) existe desde os anos 90. (Figura 1) Tem sido demonstrado em múltiplos estudos que é altamente impreciso e difícil de reproduzir. Estes estudos relatam intervalos para WL em comparação com o Eixo Epicondilar Cirúrgico (AAE) entre 15° e 22° com desvios padrão entre 4,2° e 7,6°.

Figure 1. A Linha Branca, também conhecida como eixo anteroposterior (APA), é uma linha 2D que vai do centro da ranhura intercondiliana até ao ponto mais profundo da ranhura troquilar anterior.

Neste ponto penso que queremos decidir o que é que estamos realmente a tentar alcançar. Sinto que o que queremos é isolar a componente rotacional do alinhamento da ranhura trocolear. Acontece que a APA usa os pontos anatômicos errados no fêmur e é incapaz de corrigir as variações na anatomia 3D do sulco. Queremos algo que seja mais reprodutível e que possa ser usado tanto em exames pré-operatórios como durante a cirurgia. Então vamos começar do zero e pensar em como devemos proceder.

• Marcar todo o sulco (não apenas dois pontos). Coloque pontos ao longo da parte mais profunda do chão da ranhura começando pelo intercondiliano e indo anteriormente. Se você fizer isso você vai descobrir muito rapidamente que os dois pontos utilizados na APA não são boas escolhas. Posteriormente, a parte mais profunda da ranhura troquilar é quase sempre lateral ao centro da ranhura intercondiliana. Anteriormente a seção proximal da ranhura trocolear não é confiável. É frequentemente afectada por danos artríticos, mas mesmo em joelhos normais o ponto mais profundo da ranhura desvia-se frequentemente medialmente ou lateralmente no último par de centímetros. (Figura 2) Victor et al descobriram que o ponto proximal da APA era altamente variável e pouco reprodutível. A seção confiável sobe do entalhe e pára um ou dois centímetros antes da extensão proximal da superfície condral. Aqueles de nós que fazem substituição do joelho estarão dizendo que isto é o que temos feito durante anos, desenhando na parte mais profunda da ranhura com uma diatermia. E você estaria certo, mas são os próximos passos que o tornam mais preciso. Vou te mostrar como você pode melhorar o que está fazendo atualmente.

Figure 2. Reconstrução do 3DCT. A secção proximal dos veios trocoleares a partir da secção vertical. O ponto posterior é lateral ao centro do entalhe intercondiliano.

• Demos uma curva, não uma linha reta. (Figura 3)

Figura 3. A ranhura troqulear é uma curva.

Tem um componente rotacional (axial), mas também tem um componente coronal. Ou seja, corre no sentido coronal em relação ao eixo mecânico do fêmur. Infelizmente cada ranhura troquelada corre em uma direção coronal diferente. A quantidade de variação coronal individual vai de pelo menos 9,4° varus a 7,3° valgus para o eixo mecânico. (Figura 4).

Figure 4. Vista A-P do fêmur. A ranhura trocolear tem um alinhamento coronal variável.

Acontece que isto é muito importante e nós precisamos corrigir para isto. Se você quiser isolar a componente rotacional da curva, você precisa estar olhando diretamente na direção coronal em que ela está rodando. Se você não fizer isso, você receberá um grande erro geométrico chamado erro de paralaxe. Ele irá frequentemente alterar o seu ângulo de rotação em 5-10° e você nem vai notar o que está acontecendo.

Aqui está um vídeo de um fémur com a ranhura troquelada marcada em.

Figure 5. Vídeo da ranhura trocolear.

Vemos como é uma curva quando vista da maioria dos ângulos, mas torna-se uma linha reta quando olhamos diretamente ao longo da linha da curva. Desenhando em toda a curva, somos capazes de encontrar a direção coronal da ranhura para que possamos dizer a direção que precisamos estar procurando para isolar a componente rotacional. Você não pode fazer isso com os dois pontos da APA.

Dê uma olhada nas Figuras 6 e 7. Marquei nos dois pontos usados para derivar a APA, e os dois pontos do SEA. Os pontos são idênticos em cada figura. O ângulo entre eles muda dependendo da direcção em que se olha para o fim do fémur. A quantidade de mudança no ângulo de rotação é enorme. Eu também coloquei no vídeo para que você possa ver o que está acontecendo (Figura 8).

Figure 6 e 7. O mesmo fémur e os mesmos pontos anterior e posterior. Os diferentes ângulos são puramente causados por erro de paralaxe.

Figure 8. Vídeo do ângulo APA mudando com a direção que olhamos para o fêmur.

Agora temos uma linha que usa pontos diferentes para APA – não usamos nem o centro da ranhura intercondiliana nem a parte mais proximal da ranhura trocolear proximalmente. Corrigimos então variações no alinhamento coronal da ranhura quando medimos a sua rotação – algo que é impossível com os dois pontos do APA. Portanto temos um ponto de referência diferente – que denominamos Linha Sulcus da ranhura trocolear (SL).

Basta teoria, agora para a evidência.

Analisamos uma série de tomografias 3D. Medimos a Linha de Sulcus (SL) olhando ao longo do alinhamento coronal da ranhura em cada caso. Medimos a APA entre dois pontos olhando ao longo do eixo mecânico do fêmur em cada caso. Os resultados (Figura 9) mostram um intervalo muito menor de medidas usando a técnica SL em comparação com a técnica APA (9,6° em comparação com 19,6°). Os nossos resultados APA foram muito semelhantes aos de outros estudos APA. Isto foi publicado no KSSTA 2015.

Publicamos estudos sobre a utilização desta técnica num laboratório de cadáveres e num ensaio clínico, ambos confirmando que a SL é mais precisa e reprodutível do que a APA. A utilização do SL requer o uso de um instrumento que desenhamos mais tarde na rotação de componentes femorais: Encontre sua ranhura com mais precisão, e aqui está o link para o instrumento (instrumento Enztec SL). A maior vantagem está na correcção da variação da orientação coronal da ranhura. Anexei estes estudos e vou detalhá-los em artigos futuros sobre a técnica operativa.

O que desenvolvemos é uma técnica mais precisa para referenciar a ranhura troquelada do que a Linha de Whiteside. Para aqueles de vocês que estão pensando que já estão fazendo a técnica que estou descrevendo porque desenham na Linha Sulcus, posso assegurar que não estão. Desculpem-me por ser tão directo, mas também vou rever tudo isso nos próximos artigos sobre a técnica cirúrgica. Também vou partilhar a técnica para medir o SL nas tomografias e ressonâncias magnéticas. Depois disso, vou partilhar os resultados dos nossos estudos recentes sobre assimetria rotacional femoral e como é relevante. Por favor “siga-me” no WordPress para que não perca os próximos artigos.

Links de artigos publicados:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Alinhamento femoral rotacional, baseado no eixo anteroposterior, em artroplastia total do joelho em valgo. Uma nota técnica. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. A variabilidade do alinhamento rotacional femoral na artroplastia total do joelho. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Quão precisa é a linha de Whiteside como eixo de referência na artroplastia total do joelho? Joelho. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Alinhamento rotacional do fêmur distal: uma revisão da literatura. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. A linha do sulco do sulco troco é mais precisa do que a linha de Whiteside na determinação da rotação dos componentes femorais. Cirurgia do Joelho Traumatol Artrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Referenciando a linha do sulco do sulco troco e removendo os erros de paralaxe intra-operatórios, melhora a rotação do componente femoral na artroplastia total do joelho. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. A geometria da ranhura troquelada. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. Quão precisos podem ser determinados os marcos ósseos em uma tomografia computadorizada do joelho? Joelho. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. A média dos pontos de rotação durante a artroplastia total do joelho reduz a mal-rotação dos componentes causada pela assimetria femoral. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combinando a Linha Sulcus e Eixo Condilar Posterior Reduz a Malrotação Femoral na Artroplastia Total do Joelho. Jornal Ortopédico de Medicina Desportiva. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.