Ao Editor,

Um paciente de 41 anos de idade foi encaminhado ao nosso centro para ablação de vias acessórias (PA) no contexto da síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). O paciente, ainda assintomático, havia sido diagnosticado com WPW 9 anos antes, em um exame de rotina. Três anos antes da presente admissão ela começou a se referir a episódios curtos (Figura 1A). Tanto a ecocardiografia quanto a ressonância magnética (RM) mostraram uma marcada dissincronia intraventricular, com ativação precoce do septo em relação à parede livre e fração de ejeção levemente deprimida (48%).

Figura 1. R: O eletrocardiograma mostrou um padrão de pré-excitação por uma via antero-septal direita sugerindo um padrão clássico de bloqueio de ramo esquerdo. B: normalização do eletrocardiograma após a ablação.

O paciente permaneceu assintomático após a ablação. O ECG após a ablação foi estritamente normal (Figura 1B). Aos 3 meses após a ablação, a classe funcional estava normal. Uma RM 4 meses após a ablação mostrou normalização da fração de ejeção (63%) e ausência de assincronia (Figura 2).

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Figure 2. Esquerda: imagem telescópica do ventrículo esquerdo, com um movimento septal (seta) paradoxal claro secundário à ativação por uma via acessória septal direita. Direita: normalização da fração de ejeção após a ablação.

Foi relatado que a dissincronia intraventricular e a subseqüente disfunção sistólica devido à ativação septal precoce em pacientes com PA septal direita ocorrem com relativa freqüência (em até 50% dos pacientes).1 Além disso, alguns estudos prospectivos têm enfatizado que a disfunção no ventrículo esquerdo pode levar à sua expansão a longo prazo.2 A incidência de assíncrona e sua progressão para disfunção ventricular e dilatação miocárdica pode ser subestimada nestes pacientes, uma vez que eles geralmente sofrem ablação precoce devido à presença de palpitações secundárias à taquicardia paroxística, e estas podem ocorrer antes do aparecimento dos sintomas de insuficiência cardíaca.1 Por esse motivo, tem sido sugerido que a ablação do septo direito da AP deve ser realizada mesmo antes da ocorrência de palpitações.3

Parece razoável excluir a taquicardomiopatia neste paciente, pois as técnicas de imagem não mostraram crescimento ventricular e episódios curtos de taquicardia tornam esse diagnóstico improvável.

Estudos transversais têm mostrado anormalidades no movimento da parede ventricular em pacientes com síndrome de WPW.4, 5, 6 As vias do lado esquerdo podem produzir movimento anterior prematuro na parede posterior, enquanto o PA septal direito pode mostrar anormalidades de movimento semelhantes às descritas em pacientes com LBBB.

Em um estudo recente,3 uma redução significativa na função sistólica foi observada em pacientes com PA septal direita em comparação com pacientes com PA de parede livre direita ou esquerda. Outras séries confirmaram que a função sistólica normalizou após a ablação ou desaparecimento espontâneo da pré-excitação pelas vias septal direita.7

Este caso ilustra como a pré-excitação ventricular através de PA ântero-septal direita pode causar insuficiência cardíaca secundária à disfunção ventricular esquerda e assíncrona intraventricular, semelhante ao efeito da LBBB. A ablação do PA posteriormente melhorou os sintomas da insuficiência cardíaca e normalizou a contratilidade miocárdica.