Abstract

Werner Forssmann (1904-1979) recebeu o Prémio Nobel pela sua auto-experimentação na cateterização do coração e assim entrou nos anais da medicina. Mas ele havia se voltado para a urologia muito antes de receber o Prêmio Nobel. Quem era essa pessoa associada tanto à cardiologia como à urologia? É precisamente esta questão que o presente artigo explora com a ajuda de fontes primárias novas e reavaliadas. Em 1999 Truss et al. já publicaram um artigo no World Journal of Urology sobre as muitas e variadas facetas da vida e do trabalho de Forssmann. O nosso artigo se liga ao de Truss et al. e expande o corpo de conhecimento sobre Forssmann e sua obra. Werner Forssmann como um dos 2 urologistas além de Charles B. Huggins que já ganhou o Prêmio Nobel, merece uma análise completa e abrangente de sua vida e do trabalho de sua vida. Dentro da urologia alemã, a cultura da lembrança de Werner Forssmann é um componente importante e com cada fonte recém revelada e interpretada, nós conhecemos melhor quem era este urologista e que papel ele desempenhou na comunidade científica.

© 2019 S. Karger AG, Basiléia

Uma Pequena Viagem pela Vida de Forssmann

Forssmann nasceu em 1904 em Berlim, onde ele também estudou medicina. Após completar seus estudos em 1928, ele praticou no hospital Auguste-Victoria-Krankenhaus em Eberswalde. Aqui realizou a sua auto-experimentação. Uma documentação de sua experimentação intitulada “The Probing of the Right Heart” foi publicada em 1929 em “Klinische Wochenzeitschrift” . Após sua auto-experimentação, Forssmann trabalhou por vários meses na Charité em Berlim sob a direção de Ferdinand Sauerbruch (1875-1951), antes de retornar a Eberswalde. Seguiu-se outro breve intermezzo no Charité antes de completar a sua formação como cirurgião assistente em Mainz, em 1933. Depois de algumas experiências negativas, Forssmann terminou sua carreira cirúrgica e mudou para a urologia. Ele trabalhou nesta área com Karl Heusch (1894-1986) no Hospital Rudolf Virchow em Berlim e depois como médico sênior com Albert Fromme (1881-1966) em uma enfermaria cirúrgica em Dresden. A partir de 1937, Forssmann trabalhou com Kurt Strauss (1901-1944) no Hospital Robert Koch em Berlim, antes de ser recrutado para o serviço militar em 1939. Depois de seu tempo como oficial médico durante a Segunda Guerra Mundial, ele teve que passar algum tempo em um campo de prisioneiros de guerra americano antes de se reunir com sua família em Wambach, uma vila na Floresta Negra. Após a desnazificação, Forssmann trabalhou como urologista no Diakonieklinik em Bad Kreuznach (1950-1957). Depois de receber o Prémio Nobel em 1956, tornou-se médico chefe numa ala cirúrgica do Hospital Evangélico de Düsseldorf. Após a aposentadoria, ele viveu na Floresta Negra até sua morte por um ataque cardíaco em 1979.

Prática Preliminar

Forssmann escreveu sua tese de doutorado no Hospital Moabit em Berlim, durante seu ano prático (1929). Ele estudou o efeito da alimentação hepática (Leberfütterung) na contagem de glóbulos vermelhos e no nível de colesterol no soro de humanos saudáveis. O sujeito não teve nada a ver com seus estudos posteriores, mas naquela época ele estava fortemente interessado na medicina interna e teria se especializado neste campo se a oportunidade de fazê-lo tivesse existido. Notavelmente, a dissertação consistia em auto-experimentos: Forssmann e outros estudantes tiveram de beber 1 L de um líquido à base de fígado para investigar alterações subsequentes nos seus valores sanguíneos. Forssmann recebeu o grau de doutor pela sua primeira auto-experimentação. Sua segunda auto-experimentação foi obviamente não apenas mais perigosa, mas também mais bem sucedida, levando-o ao Prêmio Nobel em 1956 pelo desenvolvimento de um procedimento que permitiu a cateterização cardíaca.

A Auto-experimentação e as reações da comunidade científica contemporânea

Após perceber que ele não encontraria um emprego em medicina interna, Forssmann trabalhou brevemente em uma clínica ginecológica particular em Spandau. Em seguida, iniciou sua formação como médico assistente no departamento de cirurgia do Auguste-Viktoria-Krankenhaus em Eberswalde, que foi dirigido pelo médico sênior Sanitätsrat Schneider. Em sua autobiografia, Forssmann explicou que o ambiente em Eberswalde estava exatamente certo “para deixar amadurecer boas idéias” (Fig. 1). Na primavera de 1929, Forssmann realizou sua auto-experimentação introduzindo um cateter uretral em sua veia cubital direita até o átrio direito, colocando sua vida em risco. Ele teve a ajuda de uma enfermeira que não tinha conhecimento dos seus planos para realizar uma auto-experimentação, e o procedimento foi documentado por raios X. Ele foi bem sucedido e passou o cateter em segurança para o seu coração.

Pouco depois da sua auto-experimentação, Forssmann enviou o seu artigo para a revista “Klinische Wochenschrift”. Na sua autobiografia, Forssmann descreve o aviso de Schneider: Este último aconselhou-o a concentrar-se nas possibilidades terapêuticas do seu novo método devido a aspectos éticos, que poderiam ser levantados por outros cientistas. Além disso, ele previu que a maioria das pessoas tentariam “desmembrá-lo” porque não conseguiriam lidar com um procedimento tão novo e excepcional. Além disso, Schneider aconselhou-o a abordar questões sobre metabolismo e questões clínicas apenas marginalmente para evitar que outros cientistas escolham e escolham ideias para as suas próprias pesquisas que outros cientistas escolham e escolham. Após a publicação do seu artigo, Forssmann fez uma nova tentativa de entrar no campo da medicina interna. Embora tenha sido ajudado por Schneider, ele falhou. Em vez disso, foi-lhe oferecido um cargo no departamento de cirurgia sob o comando de Ferdinand Sauerbruch, o que ele aceitou. Em novembro de 1929, a revista tablóide “Nachtausgabe” também noticiou sobre a cateterização de Forssmann. Em sua autobiografia, Forssmann escreveu sobre o período após a publicação do artigo. Ele afirmou que tanto a imprensa alemã como a estrangeira tinham “pegado” com ele. Ele também relatou que a “Berliner Illustrierte” (uma revista berlinense) lhe ofereceu 1.000 Reichsmark para imprimir suas radiografias, mas ele tinha recusado a oferta. Enquanto a auto-experimentação parecia despertar o interesse da mídia, isso logo declinou novamente.

Dois incidentes ocorreram logo após a publicação do artigo: Forssmann teve de lidar com reivindicações prioritárias de Unger, Bleichröder e Loeb e teve de lidar com a demissão da sua posição por Sauerbruch. Ele lidou com o primeiro problema lançando um apêndice ao seu artigo, no qual ele apontou que Unger, Bleichröder e Loeb já haviam conduzido experimentos inéditos em 1912 sobre sondagem de artérias com cateteres ureteres. O segundo confronto culminou na famosa afirmação de Sauerbruch de que “Com tais experiências você poderia habilitar-se em um circo, mas não em um hospital alemão decente” . Aí Forssmann retornou a Schneider em Eberswalde. Durante a sua estadia no Charité Forssmann conheceu Willi Felix e, posteriormente, manteve-o como amigo e patrono. Felix estava interessado nas experiências de Forssmann e estava convencido de que ele enfrentava um futuro brilhante.

Apenas um pequeno número de cientistas tomou nota da descoberta de Forssmann ou mesmo integrou partes da sua técnica nos seus próprios estudos de pesquisa. Um deles foi Otto Klein, professor assistente num hospital de Praga, que se referiu a Forssmann e à sua cateterização numa publicação sobre a identificação do volume minuto pelo princípio Fick meio ano após a publicação de Forssmann. Em seu trabalho, Klein relatou 18 sondas; em 11 casos, ele foi capaz de alcançar o coração. Além disso, o próprio Forssmann referiu-se a uma carta que recebeu do famoso químico de Praga Karl Thomas, que informou Forssmann de que o procedimento tinha sido bem sucedido nos seus experimentos com animais sobre o metabolismo da glicose. No entanto, no conjunto, o feedback da comunidade científica permaneceu muito limitado. Após a cerimônia do Prêmio Nobel, Thomas escreveu nas notificações do Max-Planck-Society: “Assim, um caráter de pesquisa foi perdido para a Alemanha e pesquisa teórico-médica” .

Imediatamente após a publicação de sua auto-experimentação, Forssmann estava otimista para mais pesquisas neste campo (Fig. 2). Felix apoiou os experimentos com animais de Forssmann, que foram realizados pela primeira vez em coelhos. Entretanto, todos os coelhos morreram de parada cardíaca, o que levou Forssmann a mudar para cães. Ele introduziu cateteres na veia jugular de um total de 6 ou 7 cães e usou radiografias para documentar a injeção do meio de contraste. Embora Forssmann tivesse pedido apoio a uma sociedade científica (Notgesellschaft für Wissenschaften), ele nunca recebeu uma resposta. A fim de provar que o procedimento era seguro para humanos, ele repetiu seus exames de cateter cardíaco 9 vezes, duas vezes com o meio de contraste, e assim demonstrou que a injeção do meio de contraste era tolerada pelo coração humano. Ele publicou seus resultados experimentais no “Münchner Medizinische Wochenschrift”. Para evitar um tempo de espera mais longo para a publicação, Forssmann fez um discurso sobre as suas experiências numa reunião médica em Eberswalde, em 30 de Novembro de 1930. Com a ajuda de seu supervisor de doutorado, Professor Georg Klemperer, Forssmann tentou mais uma vez obter um cargo em um departamento de medicina interna para estender seus experimentos. Mais uma vez, ele foi rejeitado. Klemperer não parecia ter compreendido o significado das descobertas de Forssmann. Naquela época, Klemperer publicava estudos sobre a retenção do Thorotrast radioativo no fígado e baço.

A segunda palestra sobre os exames de cães do cateter cardíaco de Forssmann e sua auto-experimentação ocorreu no Congresso de Cirurgia Alemã em abril de 1931. O discurso de Forssmann foi proferido no final do congresso e a audiência parecia “exausta” e entediada. Mais tarde, Forssmann descreveu a resposta à sua tese como uma mistura de “murmuração repugnante, arranhões e até mesmo risos leves” .

De acordo com a autobiografia de Forssmann, o seu tio, o médico, disse-lhe que ele não deveria se aborrecer com a falta de compreensão do público. Um dia, ele ganharia o Prêmio Nobel por sua descoberta. Parece que apenas algumas pessoas, entre elas Willi Felix e o tio de Forssmann, entenderam a importância de seu cateterismo cardíaco nesta fase inicial. A maioria da comunidade científica denegriu ou ignorou seu trabalho.

O que aconteceu nos anos após a Auto-experimentação com respeito às publicações e orientação científica?

Após conhecer Sauerbruch numa conferência cirúrgica, Forssmann voltou a trabalhar na Charité, terminando posteriormente seu treinamento cirúrgico em Mainz, onde conheceu sua futura esposa Elsbeth. É notável que Forssmann não se refere a nenhuma outra experiência científica na sua autobiografia. Depois de Mainz, Forssmann mudou para urologia e trabalhou no Hospital Rudolf Virchow em Berlim, sob o comando de Karl Heusch. Em 1934, ele publicou um artigo em “Der Chirurg” sobre “Appendicitis and Deep Ureteral Stones”, um assunto muito distante da auto-experimentação cardiológica de 5 anos antes. O artigo tratava sobre a probabilidade de se equivocar o sofrimento de uma pedra uretral por apendicite com muitos métodos terapêuticos desnecessários subseqüentes, incluindo procedimentos cirúrgicos. De certa forma, o artigo fez a ponte entre o trabalho cirúrgico de Forssmann e sua nova disciplina de urologia. No ano seguinte, foram publicados 4 artigos sobre temas urológicos, 2 sobre anestesia em urologia e os outros 2 sobre opções terapêuticas e ressecção da próstata. Três desses artigos foram publicados no “Zeitschrift for Urologie”, que se tornou o periódico em que Forssmann publicou a maioria de seus artigos. Dois anos depois, escreveu um artigo sobre “Clinic and Technique of Electroresection”, e após mais 3 anos, publicou um artigo sobre “Sectio alta lateralis”, uma técnica cirúrgica para abertura da bexiga, ambos aparecendo na mesma revista. Em 1939, pouco antes de ser recrutado para o serviço militar, Forssmann escreveu um artigo sobre a próstata numa revista para treino médico avançado.

Durante a guerra, Forssmann serviu como oficial médico na Prússia, Noruega, e na frente oriental, passando algum tempo num campo de prisioneiros de guerra americano depois de ter sido capturado pelas tropas americanas em 1945. Após a reunificação com sua família na Floresta Negra, ele passou por uma desnazificação e foi proibido de trabalhar por 3 anos. Durante esse tempo, Forssmann ajudou sua esposa Elsbeth, que trabalhava como clínico geral em uma vila na Floresta Negra. Descrevendo seus campos de prática em sua autobiografia, Forssmann casualmente aborda o tema das infecções dos seios durante a lactação. O tratamento operacional precisamente desta doença foi o tema da sua primeira publicação após a Segunda Guerra Mundial e da sua única no campo ginecológico. Após o fim de sua proibição profissional, Forssmann trabalhou como urologista no Hospital Deaconry em Bad Kreuznach (1950-1957). Em 1951, ele escreveu 5 artigos para o “Zeitschrift für Urologie”, principalmente sobre temas relacionados ao ureter, sendo 4 deles relatos de casos. Em 1952, Forssmann comentou em um relato de anais da Sociedade Alemã de Urologia sobre cistectomias. Neste comentário, ele defendeu um desempenho restrito das cistectomias na papilomatose. Um ano depois, sua contribuição para o mesmo evento foi sobre a melhor técnica disponível para cirurgias transuretrais. Após a II Guerra Mundial, o nome Forssmann aparece apenas em conexão com tópicos urológicos (Tabela 1).

Os Anos após 1950: Lembrando Werner Forssmann

No entanto, Forssmann mais uma vez se envolveu em cardiologia em 1951. Por essa altura, estava lentamente a tornar-se claro para onde a sua auto-experimentação tinha levado. John McMichael, um cardiologista britânico, convidou Forssmann para ir a Londres para participar de um filme sobre cateterismo cardíaco. Imediatamente após seu retorno, chegou o próximo convite, desta vez para o Congresso da Sociedade Alemã de Pesquisa de Circulação em Nauheim, e Forssmann deu uma palestra sobre “21 anos de cateterismo cardíaco – Retrospecção e Perspectivas”.” A partir do início dos anos 50, Forssmann tornou-se cada vez mais envolvido na comunidade científica – desta vez como um membro bem-vindo em vez de ser uma figura de zombaria. Na sua autobiografia, Forssmann descreveu como aprendeu com um cirurgião de Jena, o Professor Nikolaus Guleke, que tinha sido nomeado para o Prémio Nobel. Pesquisas históricas recentes reconstruíram o caminho que levou Forssmann ao Prêmio Nobel. Entre 1952 e 1956, Forssmann foi nomeado por 7 cientistas (entre outros John McMichael), de modo que seu nome se tornou cada vez mais proeminente dentro da comunidade científica. Seu significado recém-adquirido foi refletido por uma palestra que ele deu na conferência anual da Sociedade Alemã de Cirurgia (1954) sobre o desenvolvimento histórico e a metodologia do cateterismo cardíaco e suas aplicações. No mesmo ano, ele recebeu a Medalha Leibniz da Academia Alemã de Ciências em Berlim. Sua carreira – embora marcada por direções diferentes e principalmente sem pesquisa rigorosa – foi coroada com o Prêmio Nobel em 1956, ao lado de André Frédéric Cournand e Dickinson Woodruff Richards (Fig. 3). O Prêmio Nobel trouxe outro título na sua esteira: Forssmann tornou-se Professor Honorário de Cirurgia na Universidade Johannes Gutenberg em Mainz.

Após receber o Prêmio Nobel, Forssmann publicou um artigo sobre o tratamento cirúrgico da constrição ureteral em uma revista cirúrgica. Em 1957, ele escreveu um artigo sobre William Harvey, médico e dissecador britânico, que tratava de estudos anatômicos da circulação sanguínea e foi publicado na “Medizinische Wochenschrift”. Não houve descontinuidade ou cesura relevante em relação aos artigos que Forssmann escreveu depois e antes do Prêmio Nobel. No entanto, em 1958, ele mudou novamente o seu foco para a cirurgia, sucedendo Alfred Beck como médico chefe do Hospital Protestante em Düsseldorf. Pouco depois de ter assumido seu cargo, ele entrou em conflito com a diretoria, o que levou a uma discussão pública, que foi objeto de muita atenção por parte da mídia. Nos anos seguintes, Forssmann foi ocupado com um grande número de novas e desafiadoras tarefas, com o resultado de que não esteve em evidência como autor de artigos de jornal durante 4 anos. Em 1962 e nos 2 anos seguintes, foram publicados 3 artigos sobre o tratamento das fraturas ósseas no campo cirúrgico. Em 1968 e 1969, Forssmann publicou mais 3 artigos sobre temas cirúrgicos como médico chefe em cirurgia antes de se aposentar em 1970.

Nos anos 60, Forssmann ganhou ainda mais reconhecimento internacional, sendo premiado com uma cátedra honorária de Córdoba (Espanha), tornando-se membro nomeado do American College of Chest Physicians e membro honorário da Sociedade Sueca de Cardiologia. O reconhecimento pela sua auto-experimentação chegou bastante tarde – mas chegou.

Após receber o Prémio Nobel, Forssmann expressou repetidamente a sua opinião sobre várias questões éticas. Ele se opôs à pena de morte, e seu argumento mais forte é que um único erro pode resultar na morte irreversível de um homem inocente. Ele comentou a eutanásia dando entrevistas, escrevendo artigos e fazendo um discurso no 16º Encontro Anual de Laureados Nobel no Lago Constança, em 1966. De acordo com Forssmann, o dever de um médico era curar e preservar a vida humana, não tirá-la. Além disso, ele argumentou contra o transplante (apressado) de órgãos, especialmente quando Christiaan Barnard fez manchetes ao transplantar um coração. Forssmann rejeitou estritamente a idéia de transplantar órgãos individuais, alertando contra a manipulação e canibalização de corpos.

Conclusão

Após sua morte, Werner Forssmann despertou o interesse de muitos pesquisadores, e muitos artigos têm sido publicados em diferentes revistas internacionais . A maioria dos artigos trata da auto-experimentação heróica em 1929, mas há também vários artigos, especialmente publicados recentemente, que focalizam outros aspectos de sua vida, por exemplo, a atribuição do Prêmio Nobel, sua atitude política antes e depois de 1945 e sua posição na comunidade científica. Seguindo o último aspecto mencionado, pode-se dizer que Forssmann publicou apenas alguns poucos artigos que tratam de temas cardiológicos. Um quarto de século se passou entre a publicação de sua auto-experimentação – o que foi surpreendente para a época – e a publicação de outros artigos e declarações baseados em sua auto-experimentação e no tema da cateterização cardíaca. A maioria dos artigos que escreveu entre 1934 e 1956 foram, de fato, publicados no campo da urologia. Após se tornar médico sênior de um departamento cirúrgico, alguns artigos sobre tópicos cirúrgicos foram adicionados à lista de publicações de Forssmann. Assim, não é surpreendente que ele seja frequentemente visto como um dos 2 ganhadores do Prêmio Nobel de urologia (ao lado de Charles B. Huggins). Mas nenhum dos seus artigos sobre temas urológicos igualou a sua realização como médico assistente de 25 anos. A linha de pensamento de Karl Thomas nos leva à pergunta sobre o que poderia ter acontecido se a comunidade científica tivesse apoiado Forssmann e sua pesquisa após sua auto-experimentação de 1929. É uma daquelas perguntas que sempre ficará sem resposta.

Declaração de divulgação

Os autores declaram que não têm conflitos de interesse. Este artigo não contém nenhum estudo com participantes humanos ou animais realizados por nenhum dos autores. Portanto, não foi necessário obter o consentimento informado.

Contribuição dos autores

L.-M.P.: desenvolvimento do projeto, coleta de dados, análise de dados, redação do manuscrito. D.G.: desenvolvimento do projeto, edição do manuscrito.

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