SUMÁRIO DO CAIXA

Uma fêmea de 1 mês de idade apresentada à nossa instituição com histórico de má alimentação, diarréia e perda de peso de 2 libras. Após a avaliação, foi determinado que a paciente apresentava desidratação grave, insuficiência renal aguda e acidose metabólica. A síndrome de Cornelia De Lange foi inicialmente suspeitada pelos geneticistas devido a características faciais dismórficas, incluindo sobrancelhas proeminentes, lábio superior fino e philtrum liso. As imagens revelaram aumento adrenal bilateral e calcificações com manutenção da forma adreniforme. Os achados da medula óssea e testes genéticos foram realizados e confirmaram o diagnóstico.

ACHADOS DE ATRIBUIÇÃO

A radiografia simples do abdome para colocação do cateter demonstrou calcificações densas na região das glândulas supra-renais (Figura 1). A ultra-sonografia abdominal posterior mostrou glândulas supra-renais bilaterais aumentadas e calcificadas (Figuras 2 e 3) que mantiveram sua forma adreniforme. A tomografia computadorizada do abdome e pelve com e sem contraste mostrou glândulas supra-renais bilateralmente aumentadas e calcificadas, hepatomegalia com alteração gordurosa, esplenomegalia e ascite leve (Figuras 4-6).

DIAGNÓSTICO

Doença de Wolman

Os diagnósticos diferenciais incluem neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, hemorragia adrenal, doença/infecção granulomatosa, linfoma e carcinoma adrenal.

DISCUSSÃO

A doença de Wolman foi descrita pela primeira vez por Moshe Wolman, um neuropatologista, em 1956.1 É um raro erro autossômico recessivo inato do metabolismo lipídico (o gene para esta enzima está localizado no cromossomo 10q23.2-q23.3.2) caracterizado por deficiência de lipase do ácido lisossômico. Este erro inato do metabolismo leva ao acúmulo maciço de ésteres colesterílicos e triglicerídeos, particularmente dentro do sistema reticuloendotelial, das mucosas e camadas externas do intestino delgado e do córtex adrenal.2,3 As células do sistema reticuloendotelial acumulam lipídios e se transformam em células de espuma (Figuras 7-13), o que leva à hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. A medula óssea pode apresentar macrófagos espumosos (Figuras 7-13). O diagnóstico definitivo é feito pela demonstração bioquímica da atividade deficiente da lipase do ácido lisossômico.4 Nos pacientes mais velhos, a doença de armazenamento do éster colesteril foi denominada doença de armazenamento do colesteril.4

Os sintomas clínicos não são específicos e podem incluir vômitos, esteatorreia, insucesso no desenvolvimento, mau ganho de peso, distensão abdominal e desenvolvimento neurológico anormal. A hepatoesplenomegalia pode ser vista devido ao acúmulo de lipídios dentro desses órgãos, embora o acúmulo de lipídios seja generalizado. Curiosamente, geralmente são as glândulas supra-renais que são unicamente calcificadas, com pouquíssima medula adrenal.

Aumento e calcificação adrenal bilateral são observados e confinados à zona reticularis e fasciculata interna, com pouquíssima zona glomerulosa, fasiculata externa e medula.5 Este padrão é patognomônico para a doença de Wolman. A localização cortical das calcificações é provavelmente devida à alta absorção de lipoproteínas de baixa densidade pelas células sintetizadoras de esteroides adrenais com necrose subseqüente. Isto pode prevenir que as glândulas supra-renais produzam hormônios essenciais que podem afetar a pressão arterial, metabolismo e o sistema imunológico. O intestino delgado é geralmente dilatado com paredes espessas, caracterizado pela infiltração de histiócitos espumosos na lâmina própria do intestino delgado e até mesmo no cólon.6

As radiografias de glândulas supra-renais podem demonstrar calcificações adrenais bilaterais, bem como hepatomegalia. A ultra-sonografia renal pode demonstrar calcificações densas nas glândulas supra-renais aumentadas, com manutenção da forma adreniforme. A TC pode demonstrar calcificações adrenais densas e aumento das supra-renais. Além disso, a hepatoesplenomegalia com esteatose hepática pode ser demonstrada devido ao acúmulo de lipídios. Normalmente não há deslocamento ou distorção das estruturas adjacentes. A RM pode mostrar hepatoesplenomegalia e aumento bilateral da glândula adrenal. Calcificações adrenais bilaterais mostrarão focos de baixo sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2.6,7

O diagnóstico diferencial para calcificação adrenal é extenso. Uma característica distintiva que favorece o diagnóstico da doença de Wolman inclui o alargamento bilateral uniforme e as calcificações corticais. Outras condições que causam calcificações adrenais resultam em: a) diminuição ou tamanho normal (hemorragia adrenal ou doença granulomatosa), b) variação da forma e tamanho da glândula adrenal, c) ou deslocamento renal adjacente (tumores).

A doença de Wolman é quase sempre fatal no primeiro ano de vida, sendo a má absorção e a diarréia a principal causa de morte. A acumulação generalizada de lípidos pode levar à falência de múltiplos órgãos. O tratamento está focado na redução de complicações específicas. Uma dieta sem gorduras pode ajudar com a esteatorreia. O transplante de medula óssea tem tido resultados mistos.

CONCLUSÃO

A doença de Wolman é uma condição rara que afecta os recém-nascidos devido a um erro inato do metabolismo lipídico. Achados radiológicos de aumento adrenal bilateral e calcificações corticais com manutenção da forma adreniforme são patognomônicos. É importante reconhecer a doença porque é frequentemente fatal no primeiro ano de vida.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. xantomatose familiar primária com envolvimento e calcificação das adrenais: relato de mais dois casos em irmãos de um recém-nascido previamente descrito. Pediatria. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutações na lipase do ácido lisossômico/esterase colesterílica (LIPA) deficientes na doença de wolman para o cromossomo 10q23.2-q23.3. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Aspecto ultra-sonográfico da parede intestinal na doença de wolman. Radiologia Pediátrica.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dislipidaemia and liver dysfunction. Aterosclerose. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Wolman’s disease ultrasound and CT diagnosis. Radiologia Pediátrica. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Characteristic imaging findings in wolman’s disease. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolman’s disease: Achados ultrassonográficos e tomográficos computorizados. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

Voltar ao início