Abstract

Objectivo: Para descrever o diagnóstico diferencial e as opções de tratamento da colecistite xantogranulomatosa (XGC), foram descritas as apresentações e o tratamento de 68 pacientes. Temas e Métodos: Foram analisados os dados demográficos e clínicos de 68 casos de XGC tratados entre janeiro de 2004 e janeiro de 2010. Foram registradas as características clínicas, achados radiológicos e cirúrgicos, características histopatológicas e recuperações pós-operatórias. Foram comparadas as características clínicas da colecistectomia laparoscópica versus cirurgia aberta e do XGC versus cancro da vesícula biliar (GB). Resultados: Os níveis de CA19-9 de XGC e câncer de GB coexistente foram significativamente diferentes (p = 0,0034). Nos achados radiológicos, o espessamento focal da parede do GB foi mais freqüente no câncer de GB coexistente, o aumento precoce do GB foi observado com maior freqüência no câncer de GB coexistente e o aumento dos linfonodos foi observado com maior freqüência no câncer de GB coexistente (p Conclusões: Ultra-som, tomografia computadorizada e secção congelada intra-operatória foram as modalidades úteis para o diagnóstico do XGC. CA19-9 (>37 kU/l), invasão pericofisária, aumento dos gânglios linfáticos (>10 mm), e espessamento focal e realce precoce da parede do GB foram os critérios para cirurgia aberta. Em alguns casos selecionados, a colecistectomia laparoscópica foi preferível.

© 2012 S. Karger AG, Basiléia

Introdução

Colelecistite xantogranulomatosa (XGC) é uma condição rara de colecistite com inflamação intensa . Ela pode causar espessamento assimétrico da parede da vesícula biliar (GB) e demonstrar uma tendência a formar nódulos. A doença é benigna mas localmente invasiva e pode envolver órgãos adjacentes, como o fígado, duodeno, cólon e ducto biliar comum. O envolvimento pelo processo inflamatório pode se assemelhar macroscopicamente ao carcinoma da GB . Caracteriza-se por achados patológicos distintos como macrófagos carregados de gordura e histiócitos espumosos e está associado com fibrose grave. Cálculos biliares, estase biliar e infecção crônica podem ser possíveis fatores etiológicos. O XGC foi inicialmente relatado e nomeado por McCoy et al. . Com uma baixa incidência de 0,7-13,2% de todas as doenças inflamatórias do GB, ocorre principalmente em pessoas de meia-idade e idosos . Em alguns casos, o XGC pode ser confundido com malignidade, e por vezes tem câncer de GB coexistente . A freqüência da coexistência dessas duas lesões é de aproximadamente 10% no Japão e nos EUA .

Para contribuir com a experiência disponível, relatamos dados do diagnóstico e tratamento de 68 pacientes com XGC. O estudo envolveu o uso de técnicas diagnósticas, seu impacto na indicação cirúrgica e os resultados do tratamento cirúrgico e acompanhamento.

Subjects and Methods

Os prontuários clínicos de 29.875 pacientes submetidos a operações biliares no Hospital Tianjin Nankai entre janeiro de 2004 e janeiro de 2010 foram revisados e 68 pacientes foram identificados como tendo diagnóstico histopatológico de XGC. Os prontuários dos pacientes durante esse período foram pesquisados eletronicamente e, se o diagnóstico após a cirurgia foi XGC, o prontuário detalhado foi verificado manualmente. Detalhes sobre a abordagem operatória e patologia foram abstraídos dos laudos operatórios e patológicos.

Todos os pacientes foram submetidos à ultra-sonografia e tomografia computadorizada (TC) no pré-operatório. Os procedimentos cirúrgicos incluíram coleistectomia aberta, exploração do trato biliar, ressecção de cunha hepática parcial, linfadenectomia regional e coleistectomia laparoscópica.

Pormenores demográficos, sintomas e sinais, investigações, detalhes operatórios, complicações e acompanhamentos foram avaliados. Todos os pacientes foram atendidos no serviço ambulatorial nos 3 meses seguintes à cirurgia inicial e a cada 6 meses depois. Os pacientes foram examinados clinicamente, e testes de função hepática e estudo ultra-sonográfico foram avaliados para cada consulta de seguimento. O estudo foi realizado após aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital Tianjin Nankai.

Análise Estatística

Dados foram analisados por meio do SPSS 16 (versão 20.0.0). O teste χ2, o teste exato de Fisher e o teste t de Student foram usados para comparar as diferenças entre os dados. A análise de regressão logística multivariável por regressão logística binária foi utilizada para avaliar fatores que favoreceram o diagnóstico de XGC com câncer de GB e recursos para cirurgia aberta. A validação foi realizada através do teste Hosmer-Lemeshow. Um valor de p <0,05 indicou significância estatística.

Resultados

Os dados demográficos e as características clínicas gerais dos pacientes são apresentados na tabela 1. A incidência de XGC foi de aproximadamente 0,2% das doenças inflamatórias biliares desse período. Dos 68 casos, 6 (8,8%) foram comprovados como câncer de GB por secção histológica após a cirurgia. Os níveis de CA19-9 de XGC e de câncer de GB coexistente foram significativamente diferentes (p = 0,0034). Não houve diferenças significativas entre os pacientes com câncer de XGC e GB para dor abdominal, febre, icterícia, perda de peso, leucócitos, ALT, bilirrubina total e CEA (p > 0,05), como mostra a tabela 2.

Os achados radiológicos do grupo XGC e do grupo coexistente do câncer GB mostraram que o espessamento focal da parede do GB foi mais freqüente em pacientes XGC com câncer GB do que naqueles sem (p = 0.0117). Para o tempo de realce por TC, o realce precoce do GB foi observado com mais freqüência em pacientes com câncer de GB do que naqueles sem (p = 0,0255). O aumento do linfonodo (diâmetro mínimo >1 cm) foi observado com mais freqüência em pacientes com câncer de GB do que naqueles sem (p = 0,0471). Não houve diferenças significativas entre XGC e câncer de GB para espessura máxima da parede do GB, aumento heterogêneo do GB, linha de mucosa interrompida, nódulo intramural hipoatenuado, ou acompanhado de cálculos biliares e invasão pericofisária, como mostrado na tabela 2. A análise logística multivariável para câncer de GB revelou que CA19-9 (>37 kU/l), espessamento focal da parede do GB, realce precoce da parede do GB e aumento do linfonodo (>10 mm) foram as variáveis independentes para fazer o diagnóstico de XGC com câncer de GB (tabela 3).

Os procedimentos cirúrgicos para os 68 pacientes são mostrados na tabela 1. Dois pacientes com síndrome de Mirizzi que apresentavam fístula interna com ducto biliar comum e duodeno foram reparados intra-operatoriamente. Dos 8 pacientes com suspeita de carcinoma do GB no pré-operatório, 2 foram definitivamente diagnosticados com XGC a partir do tecido excisado durante a cirurgia, por secção histopatológica congelada. Os espécimes de todos os 68 pacientes foram examinados patologicamente, o que indicou que 6 pacientes tinham câncer do GB coexistente. Complicações foram observadas em 3 pacientes, incluindo 2 com infecção da incisão e 1 paciente com vazamento biliar que se recuperou 4 semanas após a operação. O acompanhamento durou de 1 a 6 anos. Um paciente morreu de um acidente cardiovascular, 1 morreu de carcinoma renal primário 1 ano após a operação e 6 pacientes morreram de câncer de GB. Os restantes pacientes sobreviveram.

Os dados clínicos da colecistectomia laparoscópica e da cirurgia aberta estão listados na tabela 4. Houve diferenças significativas entre colecistectomia laparoscópica e laparatomia para CA19-9 (p = 0,003), espessura máxima da parede do GB (p = 0,03), espessamento focal da parede do GB (p = 0.005), realce heterogêneo da parede GB (p = 0,03), realce precoce da parede GB (p = 0,0001), nódulo intramural hipoatenuado (p = 0,0001), invasão pericofísica (p = 0,0001) e aumento dos linfonodos (p = 0,0001). O tempo de operação e de permanência hospitalar pós-operatória do grupo de colecistectomia laparoscópica foram menores que os do grupo de laparotomia (p < 0,01), como mostra a tabela 4. A análise logística multivariável para cirurgia aberta revelou que CA19-9 (>37 kU/l), espessamento focal da parede do GB, realce precoce da parede do GB, invasão pericofilíaca e aumento dos gânglios linfáticos (>10 mm) foram as variáveis independentes para a escolha da cirurgia aberta (tabela 5).

Discussão

Em nossos dados, 8.8% dos casos foram comprovadamente coexistentes com câncer de GB, 57,4% coexistiram com pedras no GB e 26,5% tiveram pedras presas no colo do cisto e levaram ao alargamento do GB. Estes achados indicam que a formação de XGC pode estar associada a cálculos biliares, o que é consistente com o relato de Kwon et al. A maioria dos pacientes deste estudo apresentava sintomas e sinais crônicos, como relatado anteriormente. A inflamação crônica no XGC sempre causa espessamento persistente da parede da GB e aderências aos tecidos e órgãos adjacentes, e em alguns casos é encontrada síndrome de Mirizzi, semelhante aos nossos achados. Outro achado importante em nosso estudo foi que CA19-9 elevada correlacionada com um risco aumentado de câncer de GB coexistente em pacientes com XGC, portanto CA19-9 pode ser considerada como um marcador de câncer de GB coexistente.

Algumas características altamente sugestivas de XGC em ultra-som e TC têm sido relatadas, incluindo espessamento da parede do GB, sombra de pedra GB e adesão aos tecidos e órgãos vizinhos . Devido à sensibilidade das pedras e à espessura da parede GB, o exame ultra-sonográfico mostra alguns valores clínicos no diagnóstico de XGC. Estes relatórios são consistentes com os nossos achados. Onde a lesão foi concomitante com uma pedra encravada, aumento da GB e formação da fístula, a XGC foi altamente suspeitada. Entretanto, outras doenças como o câncer de GB ou adenomatose também se apresentam com espessamento da parede. Foram utilizados achados radiológicos de ultra-som e TC para diferenciar o XGC dos pacientes XGC com câncer de GB. O espessamento focal da parede do GB, o realce precoce da parede do GB e o aumento do linfonodo (>10 mm) foram os fatores independentes para se fazer um diagnóstico de câncer do GB. Estas características podem ser úteis para fazer um diagnóstico pré-operatório correcto para o XGC.

Seções congeladas são necessárias em pacientes nos quais a diferenciação do XGC das lesões malignas é difícil durante a cirurgia . Pela nossa experiência, quando as lesões apresentavam características como espessamento focal da parede GB, invasão suspeita e aumento dos gânglios linfáticos, era preferível a secção congelada. Microscopicamente, o granuloma típico (constituído por células escamosas de espuma, células rhagiocrinas, fibroblastos e células inflamatórias) é o padrão ouro para o diagnóstico patológico do XGC . A seleção apropriada da estratégia cirúrgica deve ser baseada na investigação intra-operatória da seção congelada, o que pode evitar um aumento desnecessário da operação.

Devido à invasividade e destruição do XGC, a cirurgia deve ser realizada assim que o diagnóstico do XGC for feito para evitar a ocorrência de complicações como a fístula, o que é consistente com nossos achados. Também é relatado que se não houver suspeita de câncer, a drenagem percutânea do GB pode ser um método eficiente para o tratamento inicial de casos graves, o que dá a oportunidade de uma colecistectomia eletiva com um excelente resultado; não houve, entretanto, tal caso em nossa série. Neste estudo, a cirurgia aberta ainda foi o principal procedimento cirúrgico para o tratamento do XGC. A reparação da fístula foi realizada em 2 pacientes com síndrome de Mirizzi. Especial atenção deve ser dada à dissecção da fístula nestes casos. Neste estudo, havia 6 pacientes que apresentavam adenocarcinoma coexistente. Destes, 5 foram submetidos a correções radicais do carcinoma GB e 1 paciente teve colecistectomia e ressecção parcial da cunha hepática devido ao seu estadiamento precoce, daí o princípio da coexistência do câncer ainda ser a cirurgia radical.

Uma comparação entre os dados clínicos da colecistectomia laparoscópica e da cirurgia aberta revelou que a CA19-9 elevada, o espessamento focal da parede do GB, o realce precoce da parede do GB, a invasão pericofisária, o aumento dos gânglios linfáticos e a formação de fístula foram características da cirurgia aberta. Estas características podem ser úteis para o cirurgião tomar uma decisão correta entre a cirurgia laparoscópica e a cirurgia de colecistectomia aberta, como mostra a tabela5. No entanto, a colecistectomia laparoscópica tem um tempo de operação e de permanência hospitalar pós-operatória mais curtos do que a cirurgia aberta, indicando assim que, em alguns casos estritamente seleccionados, a cirurgia laparoscópica tem a sua vantagem sobre a cirurgia aberta no tratamento do XGC.

Embora o XGC seja uma doença benigna com uma baixa taxa de mortalidade, os pacientes têm normalmente mais complicações pós-operatórias, incluindo fugas de bílis, peritonite biliar, sangramento, abcesso hepático e infecção de incisão, como foi observado em apenas 3 pacientes neste estudo. Os fatores essenciais para diminuir a taxa de complicações podem incluir avaliação pré-operatória adequada, diagnóstico intra-operatório preciso, escolha correta da cirurgia e manipulação cirúrgica cuidadosa.

Conclusões

Ultrasom e tomografia computadorizada foram as modalidades úteis para o diagnóstico pré-operatório. Se a situação maligna não pudesse ser eliminada, foi realizada secção congelada intra-operatória para diferenciar o XGC do cancro GB. CA19-9, espessamento focal da parede do GB, realce precoce da parede do GB, invasão pericofilética e aumento dos gânglios linfáticos (>10 mm) foram indicações para a tomada de decisão para cirurgia aberta. A cirurgia aberta foi o principal procedimento cirúrgico para o tratamento do XGC, mas para alguns casos selecionados a colecistectomia laparoscópica foi preferível à cirurgia aberta.

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