6 Perguntas Chave para se Sentir Confiante para Resolver o Caso

Na maioria dos estados um trabalhador ferido pode decidir se ele gostaria de resolver o componente médico do pedido de indenização de seus trabalhadores. Resolver a parte médica futura do caso é uma grande decisão e às vezes pode ser desafiador pesar os prós e os contras de avançar com um acordo ou manter a reivindicação em aberto.

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Judge Howard Scheiner (RET.)

Judge Former Judge of FL Compensation Claims |Former Member of The Mediation Group

“Chegar a um acordo para o futuro médico requer que tanto a defesa como a parte requerente apareça à negociação preparada e com uma visão realista do futuro. Um dos maiores obstáculos que vemos como mediadores é que muitas vezes o foco está no valor total do acordo sem gastar o tempo adequado para determinar como essas verbas serão usadas nas necessidades médicas ao longo do tempo. Uma avaliação honesta das necessidades médicas ajuda ambos os lados a se sentirem confiantes de que estão preparando o trabalhador ferido para o sucesso”

Todos os acordos são únicos, no entanto, há certos fatores que são importantes a serem considerados em quase todos os casos se considerarmos a possibilidade de estabelecer o seu futuro médico. Vamos analisar algumas das perguntas a se fazer para determinar se o acordo é uma boa opção ou se pode ser necessária mais pesquisa.

1. Quais serão os custos do meu futuro tratamento médico?

Settle

Você pode se sentir mais confiante para resolver se a sua resposta for:

• “O meu futuro regime de tratamento é previsível. Eu entendo quantas vezes vou procurar cuidados e quanto vai custar”
• “Estou confiante que o meu regime de tratamento permanecerá o mesmo e não espero que novos tratamentos sejam introduzidos.”

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Você pode querer levar mais tempo para entender seus planos médicos se sua resposta for:

• “Eu não tenho certeza do que precisarei medicamente para seguir em frente ou quanto meu tratamento vai custar.

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• Ainda estou a avaliar várias opções de tratamento e posso estar a mudar de médico ou de medicação.”

Takeaway

Para ter uma boa noção dos seus custos médicos futuros, considere as três variáveis seguintes:

• Consistência e frequência do seu tratamento
• Tipo de tratamento
• Custo do tratamento

Consistência

Quando o seu horário de tratamento é previsível, é mais fácil entender exactamente como o acordo irá financiar as suas necessidades em curso. Saber com que freqüência você estará tomando medicamentos ou consultando o médico lhe permite orçar com mais precisão suas despesas futuras. Verifique se o financiamento na proposta de acordo corresponde ou excede o seu programa de tratamento actual e esperado (por exemplo, se receber fisioterapia mensalmente, o acordo deve fornecer fundos suficientes para cobrir as visitas mensais).

Lembrar, se você procura tratamento mais frequente, então você gastará seus fundos mais rapidamente; por outro lado, se você diminuir o número de vezes que está recebendo tratamento, você economizará dinheiro significativo que pode ser usado mais tarde para pagar por outro tratamento ou pode sobrar.

Tipo

Quando você está recebendo consistentemente o mesmo tratamento é mais fácil orçar os itens que irão custar. Se uma variedade de opções de tratamento estiver sendo explorada, é importante saber se o acordo terá financiamento para potencialmente cobrir o custo dos vários tratamentos que você está considerando. Muitos casos podem ser resolvidos com financiamento adequado para tratamentos pós-liquidação que o lesado pode não ter certeza de que receberá – como uma cirurgia em potencial ou um novo dispositivo médico. É bom ter isso em mente ao se aproximar das conversas de assentamento. Se este futuro tratamento desejado não for considerado, lembre-se que você não pode mais ir até a seguradora e pedir que eles o cubram, então é útil considerar todos os cenários antes do acordo. Às vezes novos tipos de tratamentos são menos caros e podem permitir-lhe poupar dinheiro enquanto outras vezes o contrário é verdade.

Custo

É útil compreender os custos das opções de tratamento para ver o que será acessível. O mais provável é que você não tenha visto o custo dos itens que estão no seu acordo porque a seguradora tem pago por eles. É útil ter uma ideia de quanto os itens principais no custo de liquidação. Perguntar à seguradora, ao administrador profissional ou pesquisar online pode ajudá-lo a ter uma ideia dos custos que podem ser.

Se os seus custos estiverem alinhados com a oferta de liquidação e se acreditar que são estáveis, você será capaz de avaliar o impacto das suas despesas médicas nos seus fundos de liquidação ao longo do tempo. Se os custos parecerem ser mais elevados do que o previsto para você ou se estiverem aumentando devido à inflação médica, vale a pena considerar como isso terá impacto no valor do tratamento que você pode obter com fundos limitados. Por outro lado, se os seus tratamentos actuais são menos caros do que o estimado na oferta de acordo ou se espera que sejam mais baratos no futuro (por exemplo, um medicamento pode estar a passar de marca para genérico ou a tecnologia pode estar a melhorar o equipamento que está a usar para o tornar menos dispendioso), essas reduções podem tornar a oferta de acordo mais atractiva.

Annemarie Pantazis

Partner | Wilder at Pantazis Law Group

“Proteger a saúde e o bem-estar dos meus clientes é sempre em primeiro lugar e acima de tudo. Sento-me com eles para entender como vai o seu tratamento e o que pode estar no horizonte. É importante para nós dois sabermos o que o futuro pode reservar e como os fundos de liquidação podem ser utilizados em seu benefício. Quando há necessidades médicas futuras significativas, eu sempre defendo que um administrador profissional seja coberto como parte do acordo para ajudá-los de forma contínua”

2. Como vou conseguir pagar minhas contas médicas?

Settle

Você pode se sentir mais confiante para se estabelecer se a sua resposta for:

• “Estou confiante que compreendo a factura médica; posso seguir todas as facturas e pagá-las atempadamente, bem como negociá-las até à tabela de honorários dos trabalhadores do estado
• Um administrador profissional irá ajudar-me a tratar de todos os pagamentos de facturas”

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Pode querer ter mais tempo para compreender os seus planos médicos, se a sua resposta for

• “Não tenho a certeza se consigo acompanhar a complexidade da facturação médica e assegurar-me que pago tudo correctamente e a tempo”

Takeaway

Depois do acordo, você é responsável por pagar todas as suas contas médicas relacionadas com a lesão. Isto significa que você precisará confirmar que as contas estão devidamente codificadas para os tratamentos que você recebe, certificar-se de que o preço é preciso e garantir que você pague a tempo e horas. Se você tiver uma alta atenção aos detalhes e ao tempo para gerenciar o processo, você poderá ser capaz de lidar com ele. Por outro lado, se você sabe que pode ter dificuldades em acompanhar as suas contas e está preocupado em pagar em excesso e em levar tempo para descobrir as coisas, então você pode querer considerar outras opções como administração profissional.

Falecer para cuidar das suas contas médicas pode resultar em pagar demais pelos procedimentos ou provedores decidindo não mais vê-lo para tratamento.

Felizmente, se você não tiver certeza de que pode administrar o fardo, um administrador profissional pode ajudar com essas atividades e cuida de todas as atividades de acompanhamento, pagamento e validação das contas em seu nome.

Paul Sighinolfi

Senior Managing Director | Ametros

“Ao longo da minha carreira eu resolvi centenas de casos. Alguns foram tão fáceis como um passeio no parque, enquanto outros exigiram paciência, perseverança e alguma re-confiança pensativa. Resolver um sinistro é um grande evento de vida para um trabalhador ferido, todas as partes devem se aproximar do acordo com isso em mente”

3. Quem me apoiará nas minhas decisões médicas?

Settle

Você pode se sentir mais confiante para resolver se a sua resposta for:

• “Gostaria de tomar decisões sobre os meus cuidados por conta própria, com o mínimo de informação dos outros
• Contarei com um administrador profissional para me ajudar a navegar nos meus cuidados

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Pode querer ter mais tempo para compreender os seus planos médicos, se a sua resposta for:

• “Eu não tenho um recurso ou eu confio muito no meu ajustador de reivindicações atual e/ou gerente de casos de enfermeira para me ajudar com meu plano de tratamento e marcar consultas.

Takeaway

A relação que cada parte lesada tem com a sua equipa de gestão de sinistros pode variar. Algumas são colaborativas, enquanto outras podem ser controversas. Se você confiar muito no ajustador do seu sinistro, você vai querer considerar como você vai tomar decisões à medida que o seu plano de cuidados evolui após o acordo. Um administrador profissional pode oferecer suporte e recursos para ajudá-lo com essas decisões depois que o caso for encerrado.

Em certos casos, se a relação for litigiosa, o acordo é uma forma ideal de assumir o controle do seu plano de cuidados. Uma vez que o seu caso esteja resolvido, você não terá que pedir permissão para tratamento à seguradora.

4 Como posso proteger meus benefícios do Medicare?

Settle

Você pode se sentir mais confiante para resolver se a sua resposta for:

• “Meu caso não envolve o Estatuto do Pagador Secundário Medicare.
• Meu caso envolve Medicare, mas eu entendo minhas responsabilidades para proteger os interesses do Medicare com os meus fundos de acordo para o resto da minha vida e manter-me-ei atualizado com as diretrizes do Medicare, requisitos de relatórios e atualizações com a lei.

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• Estou confiante que meu administrador profissional irá proteger os meus benefícios Medicare”

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Você pode querer levar mais tempo para entender seus planos médicos se a sua resposta é:

• “Parte do meu caso é para ser usado para proteger os interesses do Medicare, talvez com o uso de um Medicare Set Aside alocação. Eu não entendo como gastar adequadamente este dinheiro, rastreá-lo e relatá-lo ao Medicare.
• Estou preocupado que eu posso perder o acesso a alguns dos meus benefícios Medicare”

Takeaway

Medicare cobre 17,2% dos americanos, seja através de planos de Medicare tradicionais ou planos Privados Advantage. A maioria de nós vai acabar no Medicare em algum momento; a razão típica é devido à idade. Os americanos com mais de 65 anos de idade podem se inscrever no Medicare e a maioria o faz. Se você sofreu uma lesão crítica e está no Seguro de Incapacidade da Previdência Social (SSDI) ou está preenchendo para SSDI, então você também pode se tornar titular do Medicare.

Segurar os seus benefícios Medicare estão intactos é muito importante. Se se sentir confiante que compreende as obrigações do Medicare Set Aside, e se estiver informado sobre as directrizes do Medicare de acordo com o guia de referência da WCMSA e o kit de ferramentas de auto-administração da WCMSA, poderá estar equipado para assegurar uma auto-administração adequada. No entanto, o Medicare “altamente recomenda” o uso de um administrador profissional para ajudá-lo com os seus relatórios do Medicare Set Aside. (link)

Se você estiver preocupado em cometer erros e potencialmente prejudicar seus benefícios, contate um administrador profissional especializado em cuidar automaticamente de todos esses requisitos para que seus benefícios sejam protegidos.

David Moskowitz

Attorney | David H. Moskowitz

“Eu digo aos meus clientes – ‘se você se estabelecer com um Medicare Set Aside aprovado, você está recebendo fundos designados para os seus cuidados futuros e você não está mais sob o controle da transportadora. Vale a pena, e, é o melhor de todos os mundos se você conseguir a MSA profissionalmente administrada – para o Medicare, para o meu cliente, e até mesmo para a seguradora”

5. Entendo o risco de ficar sem dinheiro?”

Settle

Você pode se sentir mais confiante para resolver se a sua resposta for:

• “Eu entendo que há algum risco de esgotamento dos meus fundos e acho que posso fazer acomodações para ainda receber a linha de base dos cuidados que preciso
• Eu sei qual é o meu plano de reserva se os meus fundos ficarem baixos ao aceder a outras coberturas de seguros ou fundos para despesas fora do bolso, etc.”

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Você pode querer levar mais tempo para entender seus planos médicos se sua resposta for:

• “Eu não tenho idéia do que eu vou fazer se eu ficar sem dinheiro para as minhas necessidades médicas”

Takeaway

Setetar seu pedido de reembolso pode permitir que novas liberdades de tratamento e, potencialmente, fundos sejam deixados na conta para o seu benefício. Por outro lado, a regularização de seu futuro médico vem com o risco de que os fundos do acordo sejam uma quantia finita e possam potencialmente se esgotar.

A boa notícia é que existem algumas ferramentas a considerar para garantir que os seus fundos durem. Uma opção é usar seus fundos de liquidação para comprar uma anuidade de liquidação estruturada. Em vez de receber todos os seus fundos de liquidação como uma vez só, você recebe um pagamento anual através de uma anuidade. Isso proporciona alguma proteção, especialmente se você tiver um Medicare Set Aside, no caso de você ter um ano muito caro. Em um ano caro, seus fundos MSA iria esgotar e, com relatórios adequados, Medicare iria fornecer cobertura para seus custos extras. Então, você ainda receberá um cheque de anuidade e terá a sua conta reabastecida no futuro.

Um outro conceito popular é usar um administrador profissional para ajudá-lo a economizar dinheiro em suas despesas médicas. Um administrador profissional pode muitas vezes economizar mais de 60% nas contas do médico. Isto significa que se o seu médico lhe cobrar $100 por uma visita, o administrador pode reduzir a conta para $40 ou menos. Os $60 que você economiza permanecem na sua conta e você poderia caber em outra visita de $40 para que você receba mais tratamento para o seu dinheiro e tenha menos chances de ficar sem fundos.

6. Quem é o beneficiário da minha conta?

Settle

Você pode se sentir mais confiante para liquidar se a sua resposta for:

• “Eu sei exactamente como os fundos da minha conta médica serão distribuídos quando eu falecer”

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Pode querer ter mais tempo para entender os seus planos médicos se a sua resposta for:

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• “Eu não tenho ideia do que vai acontecer com qualquer sobra de dinheiro.”

Takeaway

Um dos benefícios potenciais de se estabelecer é que pode haver restos de fundos na sua conta quando você falecer que podem ser passados para o(s) beneficiário(s) de sua escolha. É importante entender para onde esses fundos irão e ter em mente que muitas vezes isso é uma parte do acordo que pode ser negociado.

Frequentemente, uma provisão no acordo de compensação controla a pessoa ou entidade que irá receber o que resta dos fundos do acordo médico na sua conta quando você falecer. É importante entender estas provisões. O acordo de liquidação pode não dizer nada sobre um beneficiário dos fundos após o seu falecimento, neste caso o dinheiro restante na sua conta passará para a sua herança ou de acordo com um beneficiário da sua escolha. Por outro lado, pode haver uma linguagem específica detalhando como os fundos serão desembolsados após o falecimento. Alguns seguradores e empregadores solicitam que as sobras de fundos médicos revertam para eles.

Se você escolher administrar os fundos médicos por conta própria, seu patrimônio ou família terá que determinar os desembolsos e quem poderá ter reclamações aos fundos. Por outro lado, um administrador profissional pode ajudar neste processo independentemente de quem for selecionado para ser o(s) beneficiário(s) na conta.

Esta lista de perguntas e retiradas não cobre tudo o que está envolvido na regularização de uma futura reivindicação médica de compensação dos trabalhadores. Antes de resolver o seu caso, é importante realizar uma pesquisa e falar com especialistas para compreender plenamente todas as opções. Isto vale tanto para a pessoa acidentada quanto para as seguradoras, empregadores e advogados.

“Ao resolver um caso de lesão grave, recomendo que os negociadores recorram a especialistas em custos médicos, benefícios públicos, administração profissional e outros tópicos para garantir que eles entendam todos os elementos da futura assistência médica do trabalhador acidentado. Quanto mais bem informados todos estiverem, maior a probabilidade de chegarmos a uma resolução”, observa o ex-juiz Scheiner.