Autor

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, é leitora em ética de enfermagem, e diretora do Centro Internacional de Ética em Enfermagem, Universidade de Surrey, e editora, Nursing Ethics.

Introduction

Truth, de acordo com a poetisa americana Emily Dickinson, “é uma coisa rara, é encantador contá-la”. No entanto, a enfermeira denunciante Graham Pink implorou para diferir com a afirmação de Dickinson. Depois de perder seu emprego por ter ido a público com preocupações sobre os níveis de pessoal e os padrões de atendimento aos pacientes mais velhos no hospital, ele disse: “Contar a verdade do que testemunhei tem sido um negócio miserável, angustiante e caro” (Pink, 1994; 1993

Alguns 16 anos depois outra enfermeira, Margaret Haywood, foi retirada do registo profissional por quebra de confidencialidade (Nursing and Midwifery Council, 2009). Ela filmou secretamente práticas antiéticas de cuidados no Hospital Brighton para um documentário televisivo, e alegou que filmar era a “única opção” (BBC News, 2009). A Sra. Haywood foi reintegrada após um recurso. A ordem de retirada foi substituída por uma advertência de um ano (nursingtimes.net, 2009).

Serious failures are estimated to have resulted in 400-1,200 deaths at Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). Então o secretário de saúde Alan Johnson disse que estava “espantado” que enfermeiros e médicos “falharam em denunciar as más práticas” (Moore e Smith, 2009). Ele foi acusado por clínicos de “estar fora de contato” (Snow and Doult, 2009).

Simplesmente, em relação à má conduta durante um período de 25 anos em um hospital irlandês, a equipe de investigação do Hospital Lourdes (Harding-Clark, 2006) afirmou que “teve dificuldade em entender por que tão poucos tiveram a coragem, perspicácia, curiosidade ou integridade para dizer ‘isso não está certo'”.

Os resultados de uma recente pesquisa do Royal College of Nursing (2009) revelaram que a maioria dos enfermeiros entrevistados (78%) estava preocupada com as consequências negativas de relatar preocupações aos empregadores. Quase um quarto (21%) tinha sido desencorajado de o fazer e, embora quase todos (99%) compreendessem a sua obrigação profissional de relatar preocupações, 43% “pensariam duas vezes” antes de o fazerem. Menos da metade (46%) sentia-se confiante o suficiente para relatar preocupações e acreditava que seu empregador apoiaria, enquanto cerca de 45% não sabia se seu empregador tinha uma política de denúncia.

Os exemplos acima e os resultados da pesquisa do RCN sugerem não apenas que os enfermeiros temem as conseqüências da denúncia, mas também que seus medos podem ser justificados.

Falecer ou levantar preocupações sobre práticas antiéticas é ao mesmo tempo desafiador e complexo. Se os praticantes denunciarem a má prática, nenhuma ação pode ser seguida ou eles podem concluir, como fez Pink, que dizer a verdade é caro. Se eles não tomarem medidas, as práticas antiéticas continuam e serão feitas perguntas sobre o porquê de terem falhado nas suas responsabilidades profissionais. Este é talvez um caso de profissionais que se sentem “amaldiçoados se levantam preocupações e amaldiçoados se não o fazem” (Gooderham, 2009).

É oportuno reconsiderar a denúncia com o objectivo de obter uma compreensão mais profunda do fenómeno. Este artigo considera os aspectos éticos da denúncia de irregularidades e analisa as razões éticas para levantar preocupações em resposta a práticas pouco éticas. As respostas a tais situações serão informadas por virtudes profissionais, ética organizacional e consciência de recursos internos e externos para orientar, apoiar e proteger enfermeiros que levantam preocupações.

Conteúdo

A denúncia de irregularidades tem sido descrita como a atividade pela qual “os membros da organização divulgam práticas ilegais, imorais ou ilegítimas dos empregadores a pessoas ou organizações que podem ser capazes de realizar ações” (Miceli e Near, 1984). É feita uma distinção entre denúncias internas e externas. A denúncia interna é quando as pessoas denunciam ou denunciam dentro da sua própria organização e a denúncia externa é quando utilizam canais externos à sua organização (Miceli e Near, 1984).

Os denunciantes podem denunciar a uma série de pessoas e organismos. Internamente, pode ser, por exemplo, um gerente de unidade, profissional sênior, departamento de recursos humanos ou chefe executivo. Externamente, pode ser um órgão profissional ou sindicato, um político, órgão de inspeção ou a mídia.
Perry (1998) restringiu a denúncia ao processo pelo qual “os informantes ‘tornam-se públicos’ com suas alegações de práticas ilícitas por, ou dentro de, organizações poderosas”. Ele distinguiu entre a denúncia de irregularidades (necessariamente externa) e a denúncia interna de preocupações. Este uso mais restritivo do whistleblowing é útil, pois pode reduzir algumas das associações mais negativas de um termo estigmatizante e dramático, substituindo-o por um sentido de obrigação profissional diária de chamar a atenção para práticas antiéticas.

A história do whistleblowing

O whistleblowing tem sido discutido extensivamente na literatura sobre negócios e saúde. Gualtieri (2004) analisou exemplos dos anos 60 relacionados a instalações nucleares, resíduos tóxicos e drogas perigosas. As preocupações do público resultaram em leis para proteger os trabalhadores que relatam práticas antiéticas, bem como em uma maior regulamentação da indústria.

Exemplos nos anos 70 e 80 incluíram os “papéis do Pentágono”, detalhando o aumento das baixas durante a Guerra do Vietnã; os papéis foram divulgados ao TheNew York Times e ao The Washington Post. Após a explosão do ônibus espacial Challenger em 1986, que resultou na morte de sete tripulantes, ficou conhecido que os engenheiros que tentaram impedir o lançamento foram rejeitados pelos gerentes (Gualtieri, 2004).

Whistleblowing teve um alto perfil quando a má conduta contábil foi revelada nos “escândalos corporativos” da Enron e do WorldCom (BBC News, 2002). Essas atividades contribuíram para o desenvolvimento da legislação americana que enfatizava a ética corporativa e protegia os denunciantes.
No Reino Unido, a discussão sobre denúncia de irregularidades ganhou impulso em resposta a vários casos de alto perfil no início dos anos 90: a enfermeira Graham Pink, referida acima; a Dra. Helen Zeitlin, que expressou preocupação com a escassez de enfermeiras no hospital onde ela trabalhava; e Chris Chapman, um bioquímico, que divulgou fraudes científicas. Todos os três foram demitidos do seu trabalho. Hunt (1995) escreveu sobre os antecedentes desses casos:

“Whistleblowing surgiu no serviço de saúde do Reino Unido em um ambiente de apreensão e ansiedade. A recessão econômica e os cortes nos gastos públicos, combinados com a imposição de uma gestão de estilo comercial no Serviço Nacional de Saúde, ameaçaram os padrões de atendimento, destituíram os profissionais de saúde e quase certamente criaram novas condições para negligência e abuso, e novas oportunidades para fraude e corrupção”

As condições descritas por Hunt (1995) acima parecem familiares durante a atual situação econômica. Os resultados dos relatórios de pesquisa e das divulgações de denúncias sugerem que poucas áreas da prática de saúde podem se dar ao luxo de ser complacentes.
The Mencap (2007) report Death by Indifference e sua campanha subsequente detalham o tratamento desigual no Serviço Nacional de Saúde das pessoas com deficiências de aprendizagem, resultando na morte em alguns casos. O relatório da Mental Health Act Commission (2009) foi descrito como “condenatório” e como apresentando um “quadro sombrio” da prática da saúde mental (Bowcott, 2009).

Além da confirmação de mortes evitáveis de pacientes no Mid Staffordshire foundation trust, as enfermeiras relataram que se esperava que eles “fabriquem registros de pacientes” e foram “aconselhados a mentir” sobre situações em que o alvo de espera de quatro horas foi violado (Waters, 2009). Tais relatórios detalham uma ampla gama de falhas individuais e organizacionais.

Os profissionais podem sentir que têm de comprometer os valores profissionais para cumprir as metas organizacionais e governamentais. Cerca de 80% dos enfermeiros que participaram de uma pesquisa relacionada à dignidade nos cuidados de saúde disseram que às vezes ou sempre deixaram o trabalho sentindo-se angustiados por não serem capazes de prestar a qualidade dos cuidados que gostariam de ter prestado (RCN, 2008). Uma pesquisa conduzida pelo Conselho Internacional de Enfermeiras em 13 países encontrou 92% relataram enfrentar “restrições de tempo que os impediram de passar tempo suficiente com pacientes individuais”. Quase metade disse que sua carga de trabalho era mais pesada agora do que há cinco anos (Nursing Times, 2009).

Estas denúncias são motivo de preocupação e muitas sugerem situações em que os pacientes recebem cuidados inadequados e estão sujeitos a negligência e abuso. Enfermeiras e enfermeiros, portanto, encontram muitas ameaças significativas ao comprometimento com os cuidados.

Chuveiros e ética

Existe uma obrigação profissional e ética de relatar preocupações sobre práticas não éticas. O código de conduta NMC (2008) torna esta obrigação explícita (Caixa 1).

Argumentos a favor

Apontar preocupações ou não levantar preocupações sobre más práticas é necessariamente e principalmente uma questão ética. Existem pelo menos cinco razões éticas persuasivas que apoiam a denúncia de práticas antiéticas.

Para prevenir danos a terceiros: as consequências de danos e erros nos cuidados de saúde estão bem documentadas. Práticas antiéticas podem resultar em pacientes e outros perderem sua dignidade, sendo negligenciados e abusados e, em alguns casos, morrendo. Tais actividades são contrárias aos ideais de serviço da enfermagem e de outras profissões da saúde. A denúncia de práticas antiéticas é, portanto, apoiada pelo princípio ético da não maleficência (não causar danos). Exemplos de regras relacionadas a este princípio são:

• Não matar;
• Não causar dor ou sofrimento;
• Não incapacitar;
• Não causar ofensa; e
• Não privar outros dos bens da vida (Beauchamp e Childress, 2009).

Fazer o bem: os enfermeiros são encarregados de manter e promover a saúde e o bem-estar dos pacientes. A prática antiética impede o florescimento dos pacientes, tornando-os mais vulneráveis e tornando improvável que os objetivos mais amplos da enfermagem e dos cuidados de saúde sejam alcançados. As regras relativas a fazer o bem (beneficência) são:

• Proteger e defender os direitos dos outros;
• Prevenir a ocorrência de danos aos outros;
• Remover condições que causem danos;
• Ajudar pessoas com deficiências;
• Reavivar pessoas em perigo (Beauchamp e Childress, 2009).

Tratar as pessoas de forma justa: tratar as pessoas de forma justa ou justa pode manifestar-se de formas bastante diferentes. Por exemplo, a justiça distributiva exige que os benefícios e encargos sejam distribuídos de forma justa; a distribuição de bens com base na necessidade é o critério mais comum. A justiça também se refere aos cuidados e tratamentos que podem dar a alguns indivíduos ou grupos mais vantagens ou desvantagens do que a outros. É verdade, por exemplo, que pessoas de determinada idade, classe, sexo, orientação sexual ou etnia são tratadas de forma mais favorável do que outras? A denúncia de práticas injustas e discriminatórias pode, portanto, restabelecer a justiça. Outro aspecto da justiça diz respeito à manutenção dos padrões acadêmicos e práticos.

Para cumprir o papel de defensor do paciente: Ohnishi et al (2008) afirmaram que “a denúncia é agora reconhecida como um ato de advocacia, que é um papel designado das enfermeiras”. O papel dos enfermeiros como defensores dos pacientes é contestado e aceito. Entretanto, tal papel está de acordo com os três princípios acima e é fundamentalmente um papel ético.

É isso que um profissional virtuoso faria: os pontos anteriores concentraram-se no que os enfermeiros devem fazer, nas prescrições éticas de acção ou conduta. Outra abordagem à ética centra-se no carácter ou qualidades éticas de cada enfermeiro e não apenas na conduta. Enfermeiros virtuosos ou eticamente bons responderão adequadamente em situações em que o relato de preocupações é necessário. Para fazer
isso eles requerem uma gama de virtudes ou disposições para agir, pensar e sentir eticamente.

no mínimo, as pessoas que denunciam internamente ou denunciam externamente, exigem:

• Sabedoria profissional (para garantir que perceberam as características salientes da situação; que deliberaram adequadamente; e agiram eticamente);
• Coragem (para ter os meios para falar quando outros podem permanecer em silêncio e quando pode haver consequências negativas);
• Integridade (para ser capaz de manter o profissionalismo e defender os valores da profissão de enfermagem) (Banks and Gallagher, 2009).

Argumentos contra a denúncia

Argumentos contra a denúncia de práticas irregulares são menos persuasivos, mas não menos familiares e dignos de consideração.

Lealdade para com a organização: aqueles que chamam a atenção para práticas antiéticas dentro da sua organização, relatando preocupações (particularmente externamente) podem ser acusados de deslealdade para com a organização e talvez para com a sua equipa. A lealdade pode ser descrita como uma virtude, mas uma virtude desafiadora quando, por exemplo, consideramos ideias como “terrorista leal” ou “nazi leal”. A lealdade por si só pode apoiar actividades antiéticas e precisa de ser acompanhada por virtudes como a sabedoria e integridade profissionais.
As enfermeiras e outros precisam de considerar cuidadosamente e honestamente as questões relacionadas com a lealdade e a denúncia de práticas antiéticas. Como Kleinig (2007) nos lembra: “Quando uma organização quer que faça o bem, pede a sua integridade; quando quer que faça o mal, exige a sua lealdade.”

Interesse próprio: Dobson (1998) citou Geoffrey Hunt como dizendo que há “muitas provas de que a denúncia afecta a saúde”. Quando as pessoas são colocadas sob esse tipo de estresse em atmosferas altamente carregadas, pode causar todo tipo de doença”. Pode ser argumentado, portanto, que o interesse próprio é uma boa razão para não levantar preocupações. Entretanto, é importante enfatizar que, de uma perspectiva ética, não precisa ser uma escolha entre o bem-estar dos pacientes e o bem-estar do pessoal; o bem-estar de ambas as partes precisa ser levado a sério.

Confidencialidade: equilibrar a obrigação de relatar preocupações que previnem mais danos aos pacientes com a obrigação de manter a confidencialidade é uma das questões éticas mais desafiadoras em relação à denúncia de irregularidades. A confidencialidade é um importante princípio ético e contribui para manter relações de confiança entre pacientes e enfermeiros. O princípio não é, contudo, absoluto e tem que ser ponderado contra o interesse público para revelar informações que previnam danos graves a terceiros.

Tem sido argumentado que apelar à confidencialidade para silenciar profissionais de saúde é injustificável quando, por exemplo, “o único ou principal motivo para a não revelação é o inconveniente administrativo ou o constrangimento gerencial ou suposto dano institucional que resultaria ou poderia resultar da revelação” (Hunt, 1995). É, portanto, crucial que indivíduos e organizações reflitam sobre seus motivos para divulgar ou impedir a divulgação de informações.

O que é claro é que a comunicação de preocupações envolve uma interação entre indivíduos e organizações. O que é menos claro é porque algumas pessoas falam enquanto muitas permanecem em silêncio, e porque algumas organizações respondem defensivamente às denúncias de práticas antiéticas.

Maçãs más, maçãs boas e transeuntes

Caça (1995) discutiu o surgimento do denunciante como um “híbrido fascinante” – “meio arruaceiro, meio herói”:

“O denunciante aponta as maçãs más, as maçãs más ripostam, o denunciante é expulso do aperitivo. Há duas conclusões. O denunciante está arruinado, e nós, os transeuntes, olhamos torcendo as mãos. As maçãs boas intervêm, o equilíbrio do bufo é restaurado, e os espectadores aplaudem”

Os diferentes actores num cenário de denúncia podem, como Hunt (1995) sugeriu, ser vistos simplisticamente como “maçãs más” (pessoas que abusam do sistema) e “maçãs boas” (pessoas que lideram inquéritos públicos e corrigem as coisas).
Os chamados “denunciantes” são tão susceptíveis de serem estigmatizados e demonizados quanto aplaudidos e elogiados por correrem riscos pessoais e profissionais para trazer à luz práticas antiéticas.

Caçar está certo ao insistir que se deve dar mais consideração ao papel de espectador, ou seja, alguém que testemunha um evento mas não participa dele. Se alguém que está presente quando ocorre uma prática antiética pode ser considerado um “espectador inocente” é uma questão desafiadora. Por um lado, devemos estar atentos à visão do filósofo Edmund Burke, que disse: “A única coisa necessária para o triunfo é que os homens bons não façam nada.” É importante tentar entender por que as pessoas falham em agir. Os papéis de espectador, maçãs ruins e maçãs boas merecem uma análise crítica e uma exploração interdisciplinar.

Psicologia social, por exemplo, desafia a idéia de que algumas maçãs ruins em um barril que de outra forma seria bom são responsáveis por práticas antiéticas. No Stanford Prison Experiment, Zimbardo (2007) escreveu:

“Nossos jovens participantes da pesquisa não eram as proverbiais ‘maçãs ruins’ em um barril que de outra forma seria bom”. Em vez disso, nosso desenho experimental assegurou que elas eram inicialmente maçãs boas e corrompidas pelo poder insidioso do barril mau, a prisão”

Na introdução deste artigo, foi feita referência aos comentários da equipe de investigação do Hospital de Lourdes a respeito da inação de indivíduos que estavam cientes da má conduta profissional que vinha ocorrendo ao longo de muitos anos.
Uma resposta pode ser, como a equipe sugeriu, que aos espectadores faltava “coragem, discernimento, curiosidade ou integridade para dizer ‘isto não está certo'” (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) oferecem uma análise diferente, sugerindo que a situação pode ser vista através de uma lente feminista. Eles consideraram:

“Como o sexo e a característica de gênero no caso de Lourdes chamam a atenção para as profundas assimetrias de poder e privilégios de gênero que existiam entre os homens e mulheres no centro desta investigação, e exploram o impacto que tais assimetrias tiveram nesta situação particular”.

Estas perspectivas ilustram a necessidade – e o potencial – da filosofia e das ciências sociais para avançar na nossa compreensão de práticas antiéticas e de denúncia de denúncias. Tais situações são complexas e nossa abordagem a elas precisa ir além do ultraje, da recriminação e da retórica tablóide. Não é uma questão de entender mais e condenar menos, mas de entender mais para que tenhamos menos a condenar.

Pesquisa sobre angústia moral, por exemplo, (a experiência de saber o que é a coisa certa a fazer, mas sentir-se incapaz de fazê-lo por causa de restrições institucionais) tem o potencial de ampliar nossa compreensão da inter-relação entre os valores individuais e organizacionais.
Precisamos continuar a investigar os fatores que mantêm a prática ética e aqueles que a diminuem. Também é importante concentrarmo-nos no desenvolvimento do repertório de recursos e abordagens necessárias para garantir que os disponíveis sejam mais úteis para os profissionais quando levantam preocupações. Este desenvolvimento ajudará a apoiar a prática ética.

Conclusão

O artista americano Walter Anderson disse: “Coisas ruins acontecem: como eu respondo a elas define meu caráter e minha vida”.

A prática antiética provavelmente continuará, assim como a necessidade de relatar preocupações dentro das organizações de saúde e, em alguns casos, de denunciar fora de uma organização. Os indivíduos têm a responsabilidade de desenvolver a sabedoria profissional necessária para garantir que sejam suficientemente corajosos para falar e refletir sobre seus próprios motivos, a fim de garantir que a ação tomada seja apropriada.

Responsabilidades à prática antiética podem muito bem ser ditas para definir seu caráter, mas também deve haver alguma consideração sobre a relação entre organizações de saúde e indivíduos.

Os profissionais são falíveis e podem ser vulneráveis a pressões que os levam a priorizar seus próprios interesses ou os da organização em detrimento dos interesses dos pacientes. As organizações de saúde podem priorizar incentivos financeiros e valores gerenciais sobre os cuidados aos pacientes e o bem-estar do pessoal. l