Cees Wittens escreve para Venous News sobre o estado actual das intervenções de obstrução venosa profunda, o que podemos esperar num futuro próximo, e o que é necessário em termos de nova tecnologia, estratégia e política em 2018.

Em geral, todos estão focando em melhores equipamentos para melhorar os cuidados, mas se olharmos para trás e avaliarmos o que foi publicado sobre a intervenção de obstrução venosa profunda (OVP) e o que é mencionado durante as reuniões recentes, sugiro que nos concentremos em melhorar a seleção dos pacientes e os cuidados de qualidade em primeiro lugar.

Felizmente, para identificar pacientes para uma intervenção de OVP, precisamos de critérios de seleção adequados, como temos na doença arterial: Um diâmetro de 5,5cm para aneurismas infra-renais, um limiar do índice de pressão tornozelo a brônquio na doença obstrutiva, ou uma redução do diâmetro da artéria carótida interna em pacientes com ataque isquêmico transitório sintomático.

Como resultado, vemos pacientes sendo tratados para DVO com quase nenhuma melhora na qualidade de vida (QdV) ou escores clínicos. Portanto, é fundamental que desenvolvamos os critérios de seleção para melhor prever qual paciente irá melhorar após uma intervenção bem sucedida. Isto começa com a avaliação das queixas do paciente e a possibilidade de melhorar a QoL. Se isto não for esperado, uma intervenção não deve ser realizada.

Existiram publicações mostrando que estenoses superiores a 50% podem ser detectadas com venografia por ressonância magnética (MRV), duplex ou ultra-som intravascular (IVUS), e devem ser tratadas. Há até mesmo estudos comparando essas ferramentas diagnósticas para selecionar a melhor ferramenta para identificar essas estenoses. Mas como todas as medidas são realizadas em uma posição supina em repouso, talvez com manobras de Valsalva ou atividades de bezerros, elas não são conclusivas. Neste ponto, não há provas de que uma taxa de estenose de 50% esteja relacionada com sintomas clínicos e, portanto, não é uma medida apropriada para selecionar pacientes para uma intervenção. A presença de colaterais combinados com 50% de estenose aumenta a chance de que uma intervenção possa melhorar os escores clínicos e a QdV.

Em geral, precisamos também de um registro mais uniforme (fluxo volumétrico, direção do fluxo, diâmetro do vaso, com ou sem aumento de fluxo) dos resultados da MRV, Duplex e IVUS para comparar os resultados e aprender qual patologia detectada influencia o resultado.

Na trombose venosa profunda aguda (TVP) estas ferramentas de diagnóstico são utilizadas para identificar uma TVP, mas em todas as publicações as TVP identificadas são chamadas iliofemorais, femorais, proximais, centrais, periféricas e assim por diante. Entretanto, esses “locais” podem se referir a proximal do joelho ou virilha ou até mais alto. Precisamos de uma melhor classificação, como a classificação de Trombose de Extremidade Inferior (LET), para classificar estas TVP e avaliar diferentes estratégias de tratamento.

Tentamos fazer medições de pressão nos casos crônicos, mas como estas também são realizadas em posição supina em repouso, dificilmente apresentam dados utilizáveis. É por isso que estamos desenvolvendo uma medida de pressão de 24 horas na veia femoral comum para obter mais informações e potenciais critérios de seleção. Uma solução técnica para fazer isso pode ser o que precisamos em 2018.

O fato de não registrarmos a melhoria potencial também está relacionado ao fato de que os sistemas de pontuação utilizados como o VCSS ou Villalta não são adequados o suficiente. Por exemplo, ambas as pontuações carecem de uma questão relacionada à claudicação venosa e pontuação não especificamente relacionada à doença venosa, por exemplo, edema ou sintomas, que também embaçam o resultado.

Precisamos de um melhor sistema de pontuação geral aplicável para quantificar a doença venosa de veias varicosas a úlceras venosas com ou sem uma TVP anterior.

O mesmo se aplica aos questionários de QoL genéricos e específicos da doença. Os questionários genéricos são, como esperado, também influenciados por outras doenças concomitantes e nem todos podem ser usados para realizar análises custo-efetivas. O questionário Eq5D5L é o mais apropriado, mas não utilizado de forma consistente, tornando as comparações impossíveis.

Os questionários específicos de doenças também têm as suas próprias restrições. Alguns só são aplicáveis para varizes, enquanto outros só podem ser usados em pacientes com úlceras. Um novo questionário de aplicação geral deve ser desenvolvido combinando o Eq5D5L com um novo questionário específico para doença, no qual questões relacionadas à claudicação venosa também são incluídas.

Todos esses escores clínicos abordam apenas problemas de perna e não temos nenhum questionário específico para doença venosa localizada na extremidade superior, nem para síndrome congestiva pélvica (SCP). Na SCP, é necessária maior consciência para identificar a doença obstrutiva, especialmente a síndrome de May-Thurner ou a síndrome do quebra-nozes.

Improvimentos em equipamentos intervencionistas como dispositivos de trombectomia, stents com ótima flexibilidade, porosidade e forças radiais, etc, e medidas de cuidados pós-operatórios como dispositivos não-invasivos de aumento de fluxo, bem como, claro, os novos anticoagulantes orais diretos são cruciais para melhorar os resultados, mas as questões acima mencionadas devem, na minha opinião, ser abordadas em primeiro lugar.

Por isso, em 2018 nossos objetivos devem ser:

1 Melhorar os critérios diagnósticos e registrar todos os resultados de forma padronizada, a fim de identificar critérios clinicamente relevantes para melhorar os cuidados e a seleção dos pacientes. Isto irá melhorar a qualidade dos cuidados venosos e reduzir os cuidados inadequados, o que infelizmente ainda é uma realidade e deve ser abandonado. Um registro obrigatório poderá influenciar isso.

2 Um acompanhamento com escores clínicos e de QoL padronizados também medirá a qualidade dos cuidados e poderá identificar os médicos, departamentos ou mesmo hospitais que fazem melhor ou pior.

3 Ao usar esses dados de referência em uma região ou país, os cuidados podem ser melhorados quando necessário.

4 Como resultado, a força motriz para todos os envolvidos em intervenções de obstrução venosa profunda deve ser uma seleção adequada de pacientes e cuidados de qualidade.

Cees Wittens é chefe de Cirurgia Venosa no Centro Médico da Universidade de Maastricht em Maastricht, Holanda