DISCUSSÃO

O nosso estudo demonstrou que os médicos de clínica geral (GPs) variam na sua decisão de radiografar quando controlam a dor crónica no joelho. A presença das características clínicas da osteoartrite parece ter pouco efeito sobre esta decisão. No entanto, a decisão inicial de fazer radiografias a um paciente está associada a uma determinada estratégia de tratamento. O tratamento subsequente e as escolhas de encaminhamento também são claramente influenciados pela presença de alterações da osteoartrite num relatório de raio x. Isto aplica-se aos médicos de clínica geral que não teriam escolhido a radiografia do paciente em primeiro lugar, bem como àqueles que o teriam feito.

A resposta ao questionário inicial foi de 46% e por isso os nossos resultados podem não reflectir toda a gama de estratégias de tratamento dos médicos de clínica geral no tratamento da dor crónica no joelho dos idosos – isto é, a validade externa pode ser limitada. Todas as regiões do país foram representadas pelos respondedores. A resposta ao segundo e terceiro questionários foi maior, com 71% respondendo ao questionário 2 e 91% destes ao questionário 3. Isto é importante porque a comparação dos dois primeiros questionários representa a principal análise deste estudo – ou seja, a validade interna é reforçada pela boa resposta de acompanhamento.

Optamos por manter as vinhetas razoavelmente curtas para maximizar a resposta. Como resultado, o grau de detalhe incluído pode não ter refletido o conteúdo completo das consultas da vida real. Informações adicionais sobre, por exemplo, a atitude do próprio paciente em relação ao seu problema, ou escolhas de tratamento mais detalhadas podem ter influenciado ainda mais a decisão de um GP sobre um paciente individual. No entanto, isto não deve prejudicar as nossas conclusões gerais. A confirmação disto vem do questionário 3: os médicos de clínica geral que indicaram uma tendência geral para usar a radiologia se o paciente estava angustiado ou se o paciente solicitou um raio X tinham mais probabilidade de ter usado um raio X nas vinhetas individuais. Também estava além do escopo do nosso estudo investigar o conhecimento dos GPs sobre as diretrizes atuais para o uso de raios x nas dores no joelho, como as do Reino Unido Royal College of Radiologists.8 Um estudo mais aprofundado das estratégias de manejo mais detalhadas usadas pelos GPs e seu conhecimento das diretrizes atuais baseadas em evidências seria uma área útil para pesquisas futuras.

Os quatro cenários clínicos tinham apenas uma quantidade limitada de informações clínicas. Reconhecemos que os médicos de família tomam decisões clínicas complexas com base em muitos factores, pelo que as mudanças globais na gestão que aqui relatámos devem ser tomadas no contexto da informação fornecida. No entanto, como a mudança demonstrável é evidente, os factores que incluímos podem ser tomados pelos seus próprios méritos como representando algumas das influências no processo de tomada de decisão. Além disso, nosso estudo estava especificamente preocupado com o efeito dos exames de raio x na tomada de decisão, independentemente dos outros fatores.

A ampla variação na escolha de raio x entre os GPs em nosso estudo foi previamente observada em um estudo de “caso de papel” da Holanda sobre o tratamento da osteoartrite do quadril nos cuidados primários.12 No nosso caso, esta variação não pareceu ser influenciada pela presença de osteoartrite clínica ou sexo do paciente. No total, foram encomendados exames de raio X em 58% dos casos clínicos de osteoartrose. Isto se compara com 88,5% em um estudo de Glazier et al., utilizando um “caso de papel” de joelho, no qual o paciente tinha recebido previamente altas doses de antiinflamatórios.13

GPs pareciam consistentes dentro de si no manejo da dor no joelho. Um forte preditor da escolha de um tratamento ou ação no questionário 2 foi se eles tinham escolhido a mesma opção quando apresentaram pela primeira vez o caso clínico no questionário 2. Isto se compara a um estudo canadense de dois anos de tratamento da dor no joelho realizado por médicos de família canadenses, internistas gerais e reumatologistas, que indicou que cada grupo aderiu a uma determinada estratégia de tratamento, diferente dos outros, depois que todos os grupos fizeram o mesmo diagnóstico de osteoartrose do joelho.14 Embora a presença ou ausência de características clínicas da osteoartrite não pareça afetar a escolha do raio x, a escolha do raio x parece estar ligada a outras escolhas de tratamento ou encaminhamento, incluindo o aumento da probabilidade de revisão, encaminhamento para fisioterapia e reumatologia ou para uma clínica ortopédica. Isto sugere que a escolha da radiografia ou não faz parte de uma forma definida de tratamento de certos pacientes.

Pode ser assumido que a razão para um encaminhamento ortopédico é para uma opinião sobre uma intervenção ativa como a artroplastia, e que um exame de radiografia seria solicitado com antecedência para confirmar a presença e gravidade da osteoartrose. As mudanças de raio x por si só, no entanto, não reflectem a gravidade clínica, daí a recomendação do Royal College of Radiologists do Reino Unido de que o uso rotineiro de raios x em dores no joelho é inapropriado.8 Embora nosso estudo não tenha sido uma auditoria da prática real, ele sugere que os GPs não estão necessariamente seguindo estas diretrizes e podem estar usando os raios X regularmente em sua prática. Em cada um dos casos aqui apresentados, mais de metade da nossa amostra de médicos de clínica geral optou por um raio X no primeiro questionário. Para o GP isto pode ser uma coisa lógica a fazer. Encontrar osteoartrite em um raio x dá um diagnóstico definitivo, mesmo que não alterasse o tratamento ou se prestasse, então, a outras ações apropriadas.

No entanto, nosso estudo mostra ainda mais que o resultado do raio x pode influenciar o tratamento porque a presença ou ausência de osteoartrite radiográfica teve um impacto sobre as escolhas de tratamento e encaminhamento, independentemente de o GP ter ou não escolhido o raio x desse paciente. A característica mais notável foi o aumento acentuado no encaminhamento para ortopedia quando a osteoartrite radiográfica é encontrada no raio x. Isso reflete o achado de uma auditoria do encaminhamento dos médicos de família para a realização de imagens do joelho, na qual a principal razão para o uso dos raios X foi ajudar na tomada de decisões sobre o manejo.15 Coyte et al, entretanto, descobriram que entre os médicos de família e reumatologistas no Canadá não havia concordância sobre o valor de classificar a gravidade da osteoartrite radiográfica do joelho para ajudar a decidir se o encaminhamento para uma substituição do joelho.16 A gravidade radiográfica tem apenas um papel menor quando se aplicam os critérios prioritários da Nova Zelândia para a substituição articular.17 Isso ilustra a falta de um consenso claro sobre como os exames radiográficos do joelho contribuem para a identificação precisa dos pacientes que se beneficiariam de intervenções específicas. Além disso, dois estudos populacionais recentes de Rotterdam indicam que idade, dor no joelho, rigidez matinal e fraqueza são os mais importantes determinantes independentes do comprometimento funcional em dor no joelho e quadril.18,19x Os exames de Raio parecem acrescentar pouco à previsão de incapacidade locomotora.18 Para avançar nossas estratégias de manejo em dor crônica no joelho, e para evitar que o exame de raio x substitua a dor, a incapacidade e as características clínicas na tomada de decisões, é necessária mais pesquisa sobre a classificação clínica da dor crônica no joelho. Em particular, um estudo para testar se a base mais apropriada para a tomada de decisões são os sintomas e a actividade, como nos estudos de Roterdão, em vez dos resultados radiográficos, seria útil.

GPs parecem eles próprios estar conscientes das influências na sua decisão em relação à radiografia. No questionário 3, quando lhes foi pedido que considerassem o encaminhamento a um cirurgião ortopédico, eles marcaram uma mediana de 8 de um possível 10 para a força da sua probabilidade de pedir um exame com raios X. Em contraste, eles marcaram uma mediana de 5 pela sua vontade de diagnosticar a osteoartrite apenas após um raio x.

O nosso estudo confirma que os médicos de clínica geral (GPs) variam no uso de raios x e que a tomada de decisão clínica em pacientes mais velhos com dor crônica no joelho não está ligada apenas aos achados sobre os raios x, mas também à decisão de raio x de um indivíduo em primeiro lugar. Isto parece em parte reflectir uma faceta do seu carácter (aqueles que fariam radiografias a um paciente e aqueles que não fariam). Independentemente de um médico ser um radiologista habitual ou ocasional, a decisão de radiografar um determinado paciente parece estar ligada a outros aspectos da gestão. No entanto, a tomada de decisões clínicas em pessoas idosas com dores no joelho também será influenciada pela subsequente disponibilidade e resultado de um exame de raio x. Dado que os raios X são considerados nas orientações como um guia pouco fiável para a tomada de medidas clínicas e que os estudos de Roterdão sugerem que o quadro clínico é mais importante na previsão da incapacidade do que os achados dos raios X,18,19 futuras pesquisas podem examinar de forma útil se o raio X tem alguma influência no resultado do tratamento da dor crónica no joelho em idosos.