Abstract

Introduction. A abordagem transpsoas lateral para a fusão de interpostos lombares (XLIF) está ganhando popularidade. Estudos examinando a experiência inicial de um cirurgião são raros. Nosso objetivo é relatar tratamento, complicação, resultados clínicos e radiográficos em uma série inicial de pacientes. Métodos. Os dados prospectivos dos primeiros trinta pacientes tratados com XLIF por um único cirurgião foram revistos. As medidas de resultados incluíram dor, incapacidade e avaliação da qualidade de vida. A avaliação radiográfica da fusão foi realizada por meio de tomografia computadorizada. Resultados. O tempo médio de seguimento foi de 11,5 meses, o tempo operatório foi de 60 minutos por nível e a perda de sangue foi de 50 mL. Complicações foram observadas: subsidência clínica, quebra da gaiola após a inserção, novo déficit motor pós-operatório e lesão intestinal. Os efeitos colaterais de abordagem foram subsidência radiográfica e alterações sensoriais anteriores da coxa. Dois pacientes necessitaram de reoperação; microforaminotomia e fixação do parafuso pedicular, respectivamente. As dores nas costas e nas pernas diminuíram 63% e 56%, respectivamente. A ODI melhorou 41,2% com 51,3% e 8,1% de melhora da PCS e MCS. A fusão completa (último seguimento) foi observada em 85%. Conclusão. A abordagem XLIF proporciona tratamento, resultados clínicos e taxas de fusão superiores em comparação às abordagens cirúrgicas convencionais com taxas de complicações menores. A supervisão do mentor para casos precoces e a adesão estrita à técnica cirúrgica, incluindo neuromonitorização, é essencial.

1. Introdução

A abordagem transpsoas lateral para fusão intercorpo lombar anterior (fusão intercorpo lateral extrema (XLIF)) foi desenvolvida como uma alternativa menos invasiva que as abordagens convencional anterior e posterior para fusão intercorpo. Semelhante às exposições anteriores para a fusão lombar, a abordagem lateral permite a colocação de uma gaiola intervertebral com grandes aberturas para proporcionar um realinhamento superior da coluna anterior, bem como um ambiente de fusão saudável, sem ressecção dos ligamentos longitudinal anterior e posterior (ALL e PLL). Além disso, a abordagem lateral mitiga muitos dos riscos mais comuns às abordagens tradicionais, nomeadamente, os riscos vasculares e viscerais associados às abordagens anteriores e as complicações neurais e a ressecção óssea comuns às abordagens posteriores. Entretanto, a passagem segura pelo músculo psoas requer neuromonitorização para identificar os nervos do plexo lombar, cuja lesão representa um risco significativo da abordagem.

Desde a introdução da abordagem na literatura em 2006, o procedimento tem aumentado em popularidade, e relatórios de segurança e resultado continuam a ser necessários para validar completamente a abordagem, especialmente durante os casos iniciais de uma nova abordagem onde uma curva de aprendizagem pode estar presente. O objetivo deste estudo foi examinar os resultados clínicos e radiográficos nos primeiros trinta pacientes tratados com a abordagem XLIF por um cirurgião em Melbourne, Austrália.

2. Materiais e Métodos

Os dados foram coletados através de um registro prospectivo, com análise retrospectiva dos primeiros 30 (consecutivos) pacientes tratados com fusão de interpostos laterais extremos (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, EUA) por um único cirurgião (GM) em Melbourne, Austrália, no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2011. Os pacientes foram tratados apenas após falha da terapia conservadora prolongada e dos estudos de imagem, incluindo radiografia dinâmica (flexão, extensão e flexão lateral), tomografia computadorizada (TC) coregisterizada com varreduras ósseas, ressonância magnética (RM) e densidades minerais ósseas (DEXA), conforme apropriado. Os dados foram coletados no pré-operatório e depois no pós-operatório, em intervalos padrão de seguimento de um ano de pós-operatório.

A informação básica do paciente incluiu informações demográficas básicas, assim como a indicação primária para cirurgia e comorbidades médicas de base. As informações sobre o tratamento incluíram os níveis tratados, a biologia e a fixação utilizada, e a presença de quaisquer efeitos colaterais, complicações ou reoperações processuais. Os resultados relatados pelos pacientes incluíram mínimo, máximo e média de dor nas costas e pernas (LBP e LP) (escala visual analógica (VAS)), deficiência (Oswestry Disability Index (ODI)) e qualidade de vida (SF-36 escores de componentes físicos e mentais (PCS e MCS)). A fusão foi avaliada usando tomografia de alta definição (HD) (Somatom scanner), realizada de um a dois dias de pós-operatório para avaliar a colocação da instrumentação e, em seguida, entre seis e doze meses de pós-operatório para avaliar o estado da fusão. A fusão foi definida como a presença de osso trabecular intercorpo em ponte e foi determinada por um terceiro radiologista de dentro da instituição de tratamento.

O procedimento cirúrgico foi previamente descrito mas envolve uma abordagem retroperitoneal a 90° fora da linha média da coluna lombar anterior com dissecção romba através das fibras do músculo psoas até a borda lateral do espaço discal. A passagem através do músculo psoas, evitando os nervos do plexo lombar, é realizada utilizando um sistema de neuromonitoramento (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) integrado à instrumentação de abordagem e procedimento. A neuromonitorização com este sistema fornece respostas eletromiográficas discretas e em tempo real, dirigidas pelo cirurgião, para fornecer informações geográficas sobre a presença de nervos motores em relação à instrumentação de procedimento. Um nível torácico foi tratado (T6-7), e um procedimento similar ao procedimento XLIF lombar foi seguido, embora utilizando uma abordagem lateral transpleural, como também já foi descrito anteriormente . Decompressões diretas foram realizadas quando necessário.

Todos os pacientes foram equipados com gaiola(s) de poliétercetona intervertebral (PEEK) (CoRoent, NuVasive, Inc.) preenchida com uma combinação de proteína morfogenética óssea (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, USA) e Mastergraft β-TCP granules (Medtronic, Inc.). A BMP tem uma concentração fixa de 1,5 mg/cc, e a dose utilizada por nível era dependente do volume (ou seja, o volume interno da gaiola era igual ao volume da BMP em cc), utilizando (um pequeno kit de BMP (2,8 cc fornecendo uma dose de 4,2 mg), de acordo com a recomendação do fabricante, após uma absorção de uma hora no período de transporte. Nenhuma BMP foi colocada fora da gaiola. Aplicou-se uma fixação interna suplementar, conforme necessário.

Análises estatísticas incluíram testes de freqüência para variáveis demográficas e de tratamento, testes pareados comparando resultados clínicos de níveis pré-operatórios, e testes exatos de pescador para comparação da freqüência de eventos entre grupos. A análise estatística foi realizada utilizando SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, EUA) com significância estatística medida em .

3. Resultados

Os primeiros trinta (30) pacientes tratados com XLIF foram incluídos na análise e tinham idade média de 63 anos com índice de massa corporal (IMC) médio de 26,7, sendo 20 (67%) do sexo feminino. As comorbidades de base incluíram tabagismo (20%), diabetes mellitus (13%) e cirurgia lombar prévia da coluna vertebral (20%). Os diagnósticos primários mais comuns incluíram doença discal degenerativa (41%), espondilolistese (31%) e escoliose degenerativa (24%). Em 30 pacientes, 43 níveis (1,4 por paciente, variação 1-3) foram tratados com os níveis mais comuns sendo L3-4 e L4-5 (em 57% dos pacientes, cada um). A fixação interna suplementar foi utilizada em 15 (50%) pacientes e incluiu a fixação com parafuso pediculado em 13 e o revestimento interespinhoso em dois pacientes. O estadiamento dos procedimentos secundários (descompressões e/ou fixação) ocorreu em 47% dos casos. Um resumo das informações sobre linha de base e tratamento está incluído na Tabela 1.

O tempo médio de operação por nível foi de 60 minutos com uma perda média de 50 mL por nível (variação de 10-150 mL).

Foram observadas quatro (13%) complicações. Uma lesão intestinal grande ocorreu em uma paciente feminina fina de 53 anos de idade que foi submetida a uma abordagem do lado esquerdo para uma L3-5 XLIF com instrumentação posterior para incapacitar dor lombar baixa acima de uma fusão L5-S1 anterior. A paciente tinha uma história passada de laparotomia da linha média para obstrução intestinal realizada 20 anos antes. No terceiro dia de pós-operatório, o paciente desenvolveu dor abdominal no quadrante inferior esquerdo com sensibilidade e taquipneia. As radiografias simples do tórax e abdômen foram indeterminadas para ar livre, mas a TC abdominal demonstrou ar intraperitoneal (Figura 1). A laparotomia urgente revelou que o cólon descendente tinha sido perfurado adjacente ao nível L4-5 no lado ipsilateral à abordagem. Um paciente desenvolveu um novo déficit motor imediatamente evidente no pós-operatório com 4/5 quadríceps de potência devido a uma gaiola colocada posteriormente, que resultou em uma radiculopatia L2 que resolveu parcialmente com fraqueza persistente 4+/5 aos 12 meses. Um exemplo de subsidência sintomática foi observado na forma de colapso unilateral do espaço em disco com uma gaiola de 22 mm de largura inferior a uma fusão prévia, e enquanto uma reoperação não foi necessária, a fusão não foi evidente aos 12 meses. Finalmente, houve um caso de quebra da gaiola após uma tentativa de impacto forçado de uma gaiola de 8 mm em um espaço de disco L3-4 colapsado. Além disso, três casos de subsidência assintomática (radiográfica) (<25% de perda de altura) foram observados sem seqüelas. Dos quatro casos de subsidência de gaiola, três incluíram gaiolas de 18 mm (duas autônomas, uma de fixação pedicular bilateral) e um com 22 mm (autônomo).

Figura 1

Tomografia axial computorizada (TC) abdominal mostrando ar livre intraperitoneal após perfuração intestinal não reconhecida.

Efeitos colaterais da abordagem foram observados, com cinco casos de alterações sensoriais anteriores da coxa (disestesia), quatro dos quais resolvidos por seis semanas de pós-operatório e um deles foi persistente no último seguimento (12 meses). Destes, três ocorreram nos primeiros 10, e nenhum ocorreu nos últimos 10, pacientes da série. Complicações e efeitos colaterais estão incluídos na Tabela 3.

Dois pacientes necessitaram reoperação: um foi submetido a uma microforaminotomia para uma gaiola colocada posteriormente e um segundo foi submetido a uma fixação pedicular bilateral para artropatia facial sintomática.

Quatro pacientes foram perdidos para acompanhamento. Todos os pacientes ou seus representantes foram contatados por telefone para acompanhamento, e os motivos para o não cumprimento incluíram um que é um caso de compensação dos trabalhadores e recusou o acompanhamento, outro é uma mulher idosa que estava satisfeita com seu resultado mas não pôde viajar para o consultório, e outro cujo filho relatou que a paciente tinha se tornado morbidamente obesa (130 kg) e agora era agorafóbica e incapaz de sair de casa. Uma paciente não pôde ser contactada.

Dos que puderam ser seguidos (26), o seguimento médio foi de 11,5 meses (variação 9-12). A média de dor nas costas e pernas (naqueles com dor nas pernas) melhorou 6,9 e 6,6 para 2,9 e 2,9, representando uma melhora de 63% e 56%, respectivamente (Figuras 2 e 3). A deficiência (IDO) melhorou de 56,9 no pré-operatório para 33,5 no último acompanhamento (41,2%) com PCS e MCS melhorando 51,3% (27,0 a 40,8) e 8,1% (46,9 a 50,7), respectivamente (Figura 4). Todos os resultados clínicos melhoraram estatisticamente significativamente a partir da linha de base () com exceção do MCS (). A taxa de fusão confirmada nas vistas coronais da TC HD (Figura 5) progrediu de 46% (12/26) aos 6 meses para 58% (15/26) aos 9 meses e 85% (22/26) aos 12 meses de pós-operatório (Tabela 2). Em pacientes com fixação interna suplementar, foi observada uma taxa de fusão de 92% (12/13), enquanto sem fixação apenas 77% (10/13) dos pacientes exibiram fusão completa aos 12 meses, diferença estatisticamente não significativa ().

Figura 2

Mudança no mínimo, máximo e média das dores lombares (LBP) do pré-operatório para o último seguimento (média de 11,5 meses).

Figura 3

Mudança no mínimo, máximo e média das dores lombares (PL) do pré-operatório para o último seguimento (média de 11,5 meses).
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Figura 4

Mudança na incapacidade média (DOP), e qualidade de vida física e mental (PCS e MCS) do pré-operatório para o último seguimento (média 11.5 meses).

Figura 5

Tomografia computadorizada (TC) coronária mostrando artrodese sólida aos 12 meses de pós-operatório após L4-5 XLIF.

Nos primeiros 30 casos de XLIF em uma instituição, os autores observaram uma taxa de complicação de 13% em 30 pacientes com duas reoperações ocorrendo. O tempo médio de seguimento foi de 11,5 meses e a dor nas costas e pernas diminuiu 63% e 56%, respectivamente, com melhora semelhante na incapacidade (41,2%) e na qualidade de vida física e mental (51,3% & 8,1%, resp.).

Em comparação com as abordagens alternativas para a fusão intercorpo lombar, as taxas de complicações com a fusão intercorpo transforaminal e posterior lombar (T/PLIFL) têm sido geralmente relatadas em faixas elevadas em comparação com a série atual. Em 2009, Rihn et al. relataram uma série de 119 casos de TLIF realizados no Hospital Universitário Thomas Jefferson. Uma taxa global de complicações de 46% (55) foi observada em 35% (40) dos pacientes. Enquanto 10 complicações foram atribuídas à colheita de enxerto ósseo de crista ilíaca, houve uma taxa de 10,9% de nova radiculite pós-operatória, uma taxa de infecção de 5% e uma taxa de reoperação de 10,1%. Da mesma forma, Okuda et al., em 2006, relataram as complicações cirúrgicas de 251 pacientes com PLIF tratados em uma única instituição. Nesta série, os autores encontraram uma taxa de complicações intra-operatórias de 10,3%, com uma nova taxa de déficit neurológico pós-operatório de 8,3% (21; 19 motores, 2 sensoriais), sendo 32% dos classificados como leves, 47% graves e 21% permanentes. Os resultados da série atual, tendo sido observada uma taxa de 13% de complicações, são favoráveis a esses resultados históricos semelhantes do desenho do estudo, mesmo quando a consideração dos casos da série atual representou a adoção de um novo procedimento. No total, ocorreram seis (20%) eventos adversos neurais, uma complicação motora e cinco efeitos colaterais sensoriais, taxas consistentes com estudos multicêntricos prospectivos de alta qualidade da XLIF realizados com cirurgiões já familiarizados com o procedimento. Tohmeh et al. observaram uma taxa de 17,5% de alterações sensoriais transitórias da coxa anterior no pós-operatório com uma taxa de 2,9% de novo déficit motor em 102 pacientes XLIF tratados em L3-4 e/ou L4-5. Além disso, a incidência única de lesão motora ocorreu como resultado de uma gaiola mal colocada (caso 6) e não durante a lesão direta por instrumentação processual durante a abordagem do procedimento. Ao considerar a natureza geralmente transitória da irritação sensorial esperada do nervo, a incidência de eventos neurais (o risco anatômico mais aparente durante o procedimento) também se compara favoravelmente às abordagens posteriores.

Anatomicamente, os nervos sensoriais em risco com esta operação são o ilioinguinal, ilio-hipogástrico, cutâneo lateral do fêmur e o nervo genitofemoral. Os três primeiros nervos estão em risco de lesão na abordagem ao psoas. O nervo genitofemoral surge das raízes nervosas L1 e L2, atravessa o psoas e desce ao longo da borda anteromedial do psoas até a sua fáscia. O nervo atravessa o espaço discal L2-3 e pode ser lesado em qualquer lugar ao longo de seu curso, embora o risco seja um pouco atenuado por um acoplamento mais posterior no aspecto lateral do espaço discal, possibilitado pela neuromonitorização dos nervos motores mais posteriores do plexo lombar. Os pacientes desta série que experimentaram o efeito colateral da irritação genitofemoral, que são relativamente comuns com este procedimento, geralmente resolvem em 6 semanas, mas a persistência tem sido relatada como em um dos cinco casos desta série. Na série atual, observamos uma redução na incidência de efeitos colaterais sensoriais dos casos iniciais (taxa de 20% nos primeiros 20 casos) em relação aos posteriores (0% nos últimos 10 casos), embora a diferença na taxa não tenha sido estatisticamente significativa (). As razões potenciais para a diminuição desses eventos podem incluir diminuição da duração do tempo e o músculo psoas estava sob retração (eficiência processual) e aumento do conforto com maior docking posterior (evitando o nervo genitofemoral mais anterior) com aderência incremental à neuromonitorização.

Absolvência radiográfica foi observada em três casos, com um caso de subsidência tanto radiográfica quanto clínica. Os fatores que se pensa contribuir para a subsidência da gaiola são as gaiolas mais estreitas de 18 mm, osteoporose, uso de BMP-2, uso de gaiolas autônomas e violação da placa terminal iatrogênica. Três das quatro gaiolas desta série ocorreram com gaiolas autônomas de 18 mm. A subsidência sintomática ocorreu seis semanas após a inserção de uma gaiola autônoma de 22 mm com BMP-2 inferior a uma fusão prévia em um paciente com densidade óssea normal. Isso pode refletir o aumento do estresse biomecânico no nível L4-5, bem como a fase osteolítica e inflamatória da BMP-2.

No paciente que sofreu a lesão intestinal não reconhecida, a lesão provavelmente ocorreu durante a colocação do dilatador inicial, que foi entregue em um ângulo do plano perpendicular ao solo, em um desvio da técnica cirúrgica prescrita. O paciente necessitou de uma colostomia de Hartmann que foi revertida dois meses depois. Ela se recuperou sem infecção e relatou melhora significativa na dor lombar e na mobilidade. Lesão intestinal após XLIF foi relatada anteriormente como complicação da abordagem, tanto aguda como retardada.

Os resultados clínicos e radiográficos foram consistentes com os resultados relatados anteriormente, que mostraram taxas de fusão entre 91% e 100% (embora geralmente com seguimento mais prolongado), 37% a 80% de redução na dor lombar e 39% a 82,1% de redução na incapacidade (IOD) . Estes resultados são semelhantes ou superiores às abordagens cirúrgicas convencionais. Blumenthal et al. , como parte da investigação do Charité artificial lombar disc Food and Drug Administration (FDA), relataram uma melhora de 47,6% na dor lombar aos 24 meses de pós-operatório no grupo de controle de fusão ALIF com uma melhora de 41,5% na IOD. Resultados semelhantes foram observados na ALIF por Kuslich et al. em 1998, mostrando uma melhora de 42% na dor e 31,5% na incapacidade aos 24 meses de pós-operatório.

Na série atual, a taxa relativamente menor de fusão precoce observada em casos isolados pode sugerir um período de cura prolongado devido ao ambiente segmentar menos rígido para promover a fusão . Embora isto ainda não tenha sido formalmente estudado, vários estudos da XLIF autônoma mostram que alguma consistência com esta noção, no entanto, também de nota, é que a progressão para a fusão completa geralmente ocorre .

5. Conclusão

Em resumo, estes dados representam geralmente tratamento superior (perda de sangue e tempo operatório), clínico (dor, incapacidade e qualidade de vida), e taxas de fusão utilizando a abordagem XLIF em comparação com abordagens cirúrgicas convencionais com taxas de complicações substancialmente mais baixas. Com treinamento específico, supervisão de mentores para casos precoces e estrita aderência à técnica cirúrgica, incluindo neuromonitoramento, os cirurgiões podem antecipar baixa morbidade perioperatória mesmo no período inicial após a adoção da abordagem.

Acknowledgments

Os autores gostariam de agradecer a Kyle Malone, MS por sua assistência editorial e estatística na preparação deste manuscrito. Não foram recebidos fundos em apoio a este trabalho e não existe conflito de interesses com qualquer parte comercial relacionada a este manuscrito com nenhum dos autores.