O que todo médico precisa saber:

Câncer cervical é a terceira principal causa de câncer entre as mulheres em todo o mundo, e a segunda principal causa de morte por câncer para mulheres que vivem em países em desenvolvimento. A maior incidência de câncer cervical é observada na América Central e do Sul, na África e no Caribe. O cancro do colo do útero é altamente prevenível e, como resultado, é um cancro pouco comum nos EUA, representando apenas 2% de todas as mortes por cancro.

Persistente infecção por HPV é considerada como responsável pela maioria dos casos de cancro do colo do útero e o cancro do colo do útero acompanha normalmente o desenvolvimento de lesões cervicais pré-invasivas. Os programas de rastreio cervical resultaram na detecção e tratamento de lesões pré-invasivas, o que levou a uma diminuição dramática na incidência de cancro do colo do útero invasivo nos países onde este rastreio está disponível e é utilizado.

Além disso, prevê-se que as novas vacinas contra estirpes de alto risco de HPV conduzam a uma redução ainda maior da incidência de cancro do colo do útero invasivo. Nos EUA, as mulheres que desenvolvem cancro do colo do útero invasivo tendem a ser aquelas que não fizeram o rastreio recentemente e são frequentemente idosas, sem seguro, de estatuto socioeconómico inferior ou membros de grupos minoritários.

Câncer do colo do útero tem geralmente um prognóstico favorável, uma vez que é frequentemente detectado numa fase precoce e é tratado eficazmente com cirurgia ou quimio-radiação. Mesmo a doença em estágio avançado é altamente tratável com quimio-radiação, resultando em uma sobrevida de 5 anos para cerca de 50% em mulheres com doença em estágio III.

Você tem certeza de que seu paciente tem câncer cervical? O que deve esperar encontrar?

Câncer cervical é definitivamente diagnosticado por biópsia cervical. A maioria das mulheres com cancro do colo do útero em fase inicial são assintomáticas e, normalmente, são diagnosticadas após uma baciloscopia anormal. As mulheres com cancro do colo do útero em fase inicial queixam-se, por vezes, de corrimento vaginal aquoso ou, mais frequentemente, de manchas pós-coital.

As pacientes com cancro do colo do útero em fase avançada têm quase sempre alguma forma de hemorragia vaginal anormal. Mulheres com doença em estágio avançado também podem apresentar sintomas relacionados com a propagação local da doença. Isto pode incluir obstrução ureteral unilateral ou bilateral e inchaço das extremidades inferiores devido a trombose venosa profunda.

A “tríade clássica” de achados com câncer de colo de útero avançado é dor ciática, inchaço das pernas e hidronefrose. Além disso, estas mulheres às vezes apresentam corrimento vaginal malodoro de grandes tumores cervicais necróticos ou fístulas.

Cuidado com outras condições que podem imitar o câncer cervical:

A chave para o diagnóstico é a biópsia. Uma vez que muitos casos nos EUA são pré-clínicos e diagnosticados por meio de papanicolau e biópsia, há poucas chances de confusão diagnóstica. Uma situação por vezes observada por clínicos que realizam exames pélvicos para hemorragias anormais que podem ser confundidas com cancro do colo do útero é um fibróide uterino prolapsado. Nesta situação, é observada uma grande massa no exame pélvico proveniente do colo do útero. Mais uma vez, uma biopsia, se o diagnóstico for incerto, proporcionará clareza.

Que indivíduos estão em maior risco de desenvolver cancro do colo do útero:

Os cancros do colo do útero são o resultado de uma infecção persistente por HPV, pelo que os factores de risco para a doença seguem um padrão típico das doenças sexualmente transmissíveis. Isto inclui o primeiro coito em uma idade jovem, múltiplos parceiros sexuais (self ou parceiro), histórico de outras doenças sexualmente transmissíveis, uso de contraceptivos e alta paridade.

Além disso, o tabagismo e a imunossupressão crônica, especialmente como resultado da infecção pelo HIV, estão associados ao câncer do colo do útero. As mulheres que são sub-seleccionadas nos EUA correm um risco acrescido de cancro do colo do útero – isto inclui as mulheres com seguro insuficiente, as minorias étnicas, as mulheres pobres, as que vivem em zonas rurais, as imigrantes e as mulheres idosas. Nos EUA, cerca de 60% dos casos de cancro do colo do útero ocorrem em mulheres que não tiveram um esfregaço de Papanicolaou em pelo menos 5 anos.

Mais recentemente, para além da detecção de lesões pré-invasivas com Papanicolaou, foram desenvolvidas várias vacinas contra o HPV, na sua maioria dirigidas aos HPV 16 e 18, os serótipos mais cancerígenos. Esta vacina é actualmente recomendada para raparigas e mulheres com idades compreendidas entre os 9-26 anos. Nas melhores circunstâncias, a administração desta vacina antes do início da actividade sexual maximiza a prevenção da infecção pelo HPV. A administração adicional desta vacina a mulheres de qualquer idade com displasia cervical, que são previamente não vacinadas, parece diminuir a taxa de procedimentos subsequentes para tratar a displasia e, portanto, pode prevenir alguns cancros cervicais.

Câncer cervical é clinicamente encenado (Tabela I) de acordo com as diretrizes da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO). Isso se deve principalmente ao fato de que a maioria dos casos é diagnosticada em países com recursos limitados; nesses cenários, as imagens avançadas podem não estar disponíveis. Além disso, muitas mulheres com câncer do colo do útero são tratadas com radiação primária e, portanto, o estadiamento cirúrgico não foi adotado.

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Procedimentos que podem ser usados para o estadiamento FIGO estão limitados aos seguintes:

• Exame físico.

• Colposcopia com biópsia (exame cervical microscópico com auxílio de ácido acético ou outros agentes que evidenciem lesões cervicais).

• Radiografia de tórax.

• Biópsia de osso (excisão de um grande pedaço do colo uterino) pode ser usada se a biópsia cervical for inadequada ou para a avaliação precisa da doença microinvasiva.

Em casos selecionados, cistoscopia, proctoscopia ou enema de bário, pielografia intravenosa ou imagens alternativas para avaliação de obstrução ureteral e filmes ósseos podem ser indicados e podem ser usados para estadiamento FIGO. A TC, a RM, a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a coleta de amostras de linfonodos cirúrgicos são freqüentemente usadas no trabalho de um câncer cervical quando estão disponíveis, mas não mudam o estágio FIGO. Estes estudos frequentemente fornecem informações prognósticas adicionais e influenciam a tomada de decisões clínicas.

Estágio

Veja a Tabela I. Tabelas de estadiamento TNM e Figo para câncer de colo uterino.

Estágio I

Estágio I os cancros estão confinados ao colo uterino. Os cancros que não são clinicamente visíveis são classificados como estádio IA e, por definição, só são detectados microscopicamente pelo uso da colposcopia e/ou biópsia cervical. A doença estágio IA é ainda subclassificada, com base na profundidade da invasão nos estágios 1A1 (“doença microinvasiva”; 3mm ou menos) e 1A2 (>3mm e <5mm). As lesões microscópicas são classificadas como doença 1B quando a biópsia revela uma profundidade de invasão de 5mm ou mais, ou a lesão tem 7mm ou mais de diâmetro. Qualquer tumor confinado ao colo uterino que seja clinicamente visível é considerado estágio IB; lesões que tenham 4cm ou menos são consideradas estágio IB1 e aquelas maiores que 4cm são estágio IB2.

Estágio II

Lesões que se estendem além do colo uterino (excluindo o útero) mas não para o flanco pélvico ou terço inferior da vagina são consideradas estágio II. Os tumores do estádio II que não envolvem o paramétrio são considerados estádio IIA (subclassificados em IIA1 4cm ou menos, IIB2 >4cm). Tumores que envolvem clinicamente o paramétrio são considerados estágio IIB. O envolvimento do paramétrio é avaliado por um exame rectovaginal minucioso realizado por um clínico com experiência na avaliação do cancro do colo do útero. Esse exame pode ser intolerável no consultório e pode ser necessário um exame sob anestesia.

Estágio III

Tumores envolvendo o terço inferior da vagina sem extensão para a parede lateral são considerados estágio IIIA. Tumores que se estendem até a parede lateral pélvica ou resultam em hidronefrose ou um rim sem função são considerados estágio IIIB. A extensão para a parede lateral pélvica é determinada pelo exame pélvico e rectovaginal por um provedor experiente.

Estágio IV

Tumor que se estende para além da pélvis até à mucosa adjacente do intestino ou da bexiga é considerado doença do estádio IVA. A biopsia por cistoscopia ou proctoscopia é necessária para confirmação do diagnóstico e deve ser realizada sempre que as mulheres têm lesões grandes ou há qualquer suspeita clínica de envolvimento de órgãos (ou seja, sintomas ou hematúria). A disseminação da doença para outros órgãos distantes é considerada estágio IVB.

Estudos Radiográficos

As mulheres com estágio IB2 ou maior da doença devem ser avaliadas com imagens adicionais. A radiografia do tórax seria indicada nestes pacientes e resultaria em aumento se a doença extra-pélvica fosse confirmada. Outros estudos de imagem são usados rotineiramente quando disponíveis, mas só mudam o estadiamento se a hidronefrose for identificada. Embora a pielografia intravenosa possa ser usada, em ambientes onde a TC (ou PET-CT) está disponível, esta é geralmente preferida. Um PET-CT combinado é a forma mais sensível de identificar gânglios linfáticos suspeitos. O PET-CT é mais sensível para a detecção de nódulos positivos e é preferido do que a TC sozinha, se estiver disponível. Se o PET-CT não estiver disponível, a tomografia computadorizada é uma alternativa aceitável. A RM é indicada em certos casos e é especificamente útil para tumores altos no endocérvix. Estas lesões são frequentemente adenocarcinomas e auxiliares da RM na diferenciação entre lesões primárias uterinas e cervicais, que podem ser tratadas de forma diferente.

O exame físico é a ferramenta mais importante para o estadiamento do câncer cervical. Se um exame agressivo não for tolerado pelo paciente no consultório ou se houver suspeita de câncer avançado e for necessária a cistoscopia ou proctoscopia, recomenda-se um exame sob anestesia.

Que terapias devem ser iniciadas imediatamente, ou seja, emergencialmente?

Embora seja encorajado o tratamento imediato do câncer do colo uterino recém-diagnosticado, a terapia emergencial limita-se ao tratamento de complicações como hemorragia ou obstrução ureteral. As mulheres que apresentam hemorragia secundária a um tumor do colo do útero podem ser tratadas com embalagem vaginal ou com a aplicação de um agente hemostático tópico como a solução de Monsel.

Se estas técnicas não conseguirem controlar a hemorragia, a embolização por radiologia intervencionista ou a radioterapia por hiperfracção do feijão externo (EBRT) (por exemplo, 1,5 a 1,8 Gy/fracção duas vezes por dia durante 2 a 3 dias) são técnicas mais agressivas que são ocasionalmente necessárias. A obstrução ureteral deve ser controlada por stent ureteral, se possível, ou por nefrostomia percutânea, se a stent não for possível.

Qual deve ser a terapia inicial definitiva para o câncer?

As recomendações de tratamento para o câncer do colo uterino são baseadas principalmente no estágio clínico e na avaliação do envolvimento nodal.

Cirurgia

A cirurgia é geralmente reservada para mulheres com doença em estágio inferior e lesões menores (1A, IB1 e IIA1 selecionadas). Abordagens minimamente invasivas incluindo laparoscopia ou cirurgia robótica estão sendo cada vez mais utilizadas nestes casos.

Terapia de radiação com quimioterapia simultânea (radiosensibilização)

Chemoradiação é o tratamento preferido para mulheres com doença em estágio IB2-IVB. É também o tratamento aceitável para mulheres com doença do estádio IA2-IB1 precoce que são fracas candidatas à cirurgia, embora os dados que suportam o benefício de adicionar quimioterapia radiossensibilizadora sejam menos fortes nestes tumores precoces que têm altas taxas de cura apenas com radiação.

A terapia por radiação pode ser administrada como braquiterapia intracavitária, radioterapia por feixe externo (EBRT), ou ambas. A EBRT é muitas vezes combinada com quimioterapia, geralmente cisplatina semanal em dose baixa (40 mg/m2). Com braquiterapia intracavitária, os isótopos radioativos são introduzidos diretamente na cavidade uterina e nos fornícios vaginais com aplicadores especiais (por exemplo, Fletcher-Suit intrauterino tandem e ovais vaginais). O aplicador é colocado enquanto a paciente está sob anestesia e a radiação é aplicada através do aplicador. Isto pode ser feito usando os métodos de alta dose (HDR) ou baixa dose (LDR) e depende dos recursos disponíveis.

Nos EUA. A maioria dos centros de tratamento está usando HDR, pois isso pode ser feito como um paciente ambulatorial e leva menos de uma hora, ao contrário do LDR em que a fonte de radiação permanece no local por 2-3 dias, durante os quais o paciente permanece hospitalizado em uma sala de braquiterapia designada.

Para a doença de IA2 e de estágio mais alto, os leitos linfonodais pélvicos são freqüentemente cobertos nos campos de tratamento de radiação. Se houver preocupação com doenças para-aórticas, a EBRT para-aórtica também pode ser adicionada. O campo de radiação é geralmente projetado para cobrir as áreas nodais pelo menos uma região acima do nível acima de qualquer nódulo suspeito ou envolvido.

Um plano de radiação típico pode envolver doses de EBRT de 4000-5000 cGy e doses de braquiterapia de 4000-5000 cGy para regiões tumorais centrais, com uma dose total de 8000-9000 cGy. A sequência de EBRT e braquiterapia depende da lesão e pode mudar dependendo da resposta inicial à terapia.

Chemoterapia

Quimioterapia sistémica é usada como tratamento primário para mulheres com estágio IVB ou doença recorrente. Mais recentemente a quimioterapia sistêmica, geralmente um doublet envolvendo cisplatina (com gemcitabina, topotecan ou paclitaxel) é usado para doença localizada de alto risco (especialmente estágio III ou superior). Isto pode ser administrado antes ou depois da quimiorradiação, dependendo da situação clínica.

Tratamento específico do estágio

Estágio IA

Tumores microinvasivos (IA1) podem ser tratados com uma histerectomia abdominal ou vaginal padrão (“extrafascial”), a menos que a invasão do espaço linfovascular (LVSI) seja identificada na biópsia, ou que o tumor seja um adenocarcinoma. No caso de um adenocarcinoma, uma histerectomia radical é recomendada por muitos, mesmo para a doença IA1, embora dados observacionais sugiram que isso pode não ser necessário. A ooforectomia não é rotineiramente indicada a menos que haja um adenocarcinoma, caso em que a remoção dos ovários deve ser considerada.

As mulheres que desejam fertilidade ou que são más candidatas à cirurgia podem ser tratadas com biópsia do cone (excisão cirúrgica da zona de transformação cervical) e cuidadosa vigilância apenas se as margens forem negativas.

Mulheres com estágio IA2 ou IA1 com LVSI devem ser tratadas por histerectomia radical com dissecção bilateral dos gânglios linfáticos pélvicos. A dissecção dos gânglios para-aórticos é indicada se o envolvimento dos gânglios linfáticos pélvicos for conhecido ou suspeito. Qualquer gânglio para-aórtico clínica ou radiologicamente suspeito também deve ser removido. Os ovários podem ser deixados no local se não houver suspeita de envolvimento ou adenocarcinoma.

Alternativamente, a radiação primária (geralmente com quimioterapia) pode ser usada no caso de mulheres com tumores IA de estágio que não são candidatas a cirurgia.

Estágio IB-IIA

Estágio IB1 e lesões IIA1 selecionadas podem ser tratadas com cirurgia se não houver suspeita de doença nodal. Nestes casos, a histerectomia radical com dissecção bilateral dos gânglios linfáticos pélvicos pode ser realizada. Alguns acreditam que o caso deve começar com uma avaliação dos gânglios linfáticos pélvicos e, se os gânglios forem positivos, a histerectomia não pode ser realizada e o paciente deve ser tratado com quimiorradiação primária. A dissecção dos gânglios para aorta está indicada se o envolvimento dos gânglios linfáticos pélvicos for conhecido ou suspeito, mesmo que a histerectomia seja abandonada. Qualquer nódulo para-aórtico clinicamente ou radiologicamente suspeito deve ser removido.

Mulheres com doença IB2-IVA que tenham detectado radiologicamente o envolvimento de linfonodos pélvicos ou para-aórticos devem ter a dissecção dos linfonodos considerada. Esta dissecção nodal pode ser realizada utilizando cirurgia minimamente invasiva ou técnica aberta, evitando a entrada na cavidade peritoneal nesta última, se possível, para minimizar aderências e subsequentes complicações radiológicas (extra-peritoneal). A dissecção linfonodal extra-peritoneal para avaliação nodal primária também é usada, especialmente onde a PET-CT não está disponível.

Regimes de quimiorradiação para doenças localmente avançadas incluem EBRT para doses que variam de 4000-6000 cGy, cisplatina concorrente ou quimioterapia cisplatina-5FU, seguida de braquiterapia intracavitária. Os regimes mais comuns incluem:

• Cisplatina 40 mg/m2 semanal com RT 5500-7500 cGy concorrente (mais comum).

• Cisplatina 70 mg/m2 dia 1, mais 5-FU 1000 mg/m2/d dias 1-4 a cada 3 semanas x 2 ciclos com RT 4930 cGy concorrente, depois Cisplatina 70 mg/m2 dia 1, mais 5-FU 1000 mg/m2/d dias 1-4 a cada 3 semanas x 2 ciclos.

Quimioradiação subsequente para a fase IB2-IIA da doença há algumas circunstâncias onde uma histerectomia simples (“histerectomia completa”) pode ser realizada, especificamente para mulheres cujos tumores iniciais eram grandes (>6cm) tumores IB2 ou em alguns casos onde a resposta tumoral à quimioradiação é incompleta ou uma dose completa de radiação não foi capaz de ser administrada.

Preservação da fertilidade

A cirurgia de preservação da fertilidade é uma opção para certos pacientes com tumores em estágio IA2-IB1. Os tumores devem ser inferiores a 2cm e ter um envolvimento endocervical limitado. Recomenda-se o tratamento cirúrgico com traquelectomia radical (excisão cervical deixando no útero) e dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos com ou sem coleta de amostras de gânglios linfáticos para-aórticos.

Arradioterapia juvante

A cirurgia primária para doença em estágio inicial, a radioterapia adjuvante é recomendada para pacientes com fatores patológicos cirúrgicos que os colocam em um risco elevado de recidiva. Esses fatores incluem:

• tumores grandes e/ou profundamente invasivos.

• margens positivas.

• envolvimento parametrial ou linfonodal.

Nestes casos, o tratamento adjuvante mais comumente consiste em radiação de feixe externo com quimioterapia radiosensibilizante, como descrito acima. A braquiterapia do manguito vaginal é pouco utilizada nestes casos.

IIB estágio a IVA (“doença localmente avançada”)

Em geral, os pacientes com IIB estágio a IVA de câncer do colo do útero são considerados como tendo doença localmente avançada, não sendo candidatos a ressecção cirúrgica inicial devido ao volume do tumor e/ou interrupção dos planos cirúrgicos apropriados. Muitos profissionais também incluiriam neste grupo pacientes com casos de estágio IB2 ou IIA2, onde os tumores têm um diâmetro clínico maior que 4 cm.

O padrão de cuidados para estes pacientes com doença localmente avançada é a quimiorradiação, como descrito acima, incluindo EBRT e braquiterapia. A quimioterapia sistémica (geralmente um doublet à base de platina como descrito abaixo) após (ou em alguns casos antes) da quimiorradiação está a ser cada vez mais utilizada nesta população de pacientes e o seu papel está a ser avaliado em inúmeros ensaios clínicos em curso.

Estágio IVB ou doença recorrente

A quimioterapia é utilizada para a paliação de doenças avançadas ou recorrentes não passíveis de tratamento com cirurgia ou radioterapia. Os regimes comumente usados estão listados abaixo:

1. Quimioterapia de primeira linha combinada (favorecida para tratamento primário)

• Cisplatina 50 mg/m2 mais paclitaxel 135-175 mg/m2 mais bevacizumab 15 mg/kg no dia 1 a cada 3 semanas até a progressão ou toxicidade inaceitável (mediana de 6 ciclos)

• Cisplatina 50 mg/m2 mais paclitaxel 135 mg/m2 a cada 3 semanas x até 6 ciclos.

• Paclitaxel 175 mg/m2 no dia 1 mais a lata de topoteco 0.75 mg/m2/d dias 1-3 mais bevacizumab 15 mg/kg no dia 1 dado a cada 3 semanas até progressão ou toxicidade inaceitável (mediana de 6 ciclos)

• Cisplatina 50 mg/m2 dia 1 mais topotecana 0.75 mg/m2/d dias 1-3 a cada 3 semanas x até 6 ciclos.

• Cisplatina 50 mg/m2 dia 1 mais vinorelbina 30 mg/m2 dia 1 e 8 a cada 3 semanas x até 6 ciclos.

• Cisplatina 50 mg/m2 dia 1 mais gemcitabina 1000 mg/m2 dia 1 e 8 a cada 3 semanas x até 6 ciclos.

2. Terapia com um único agente (mais comumente considerado para doenças recorrentes)

• Cisplatina 50 mg/m2 a cada 3 semanas.

3. Terapia de segunda linha.

• Topotecan 1,5 mg/m2/d dias 1-5 a cada 3-4 semanas.

• Paclitaxel 110-200 mg/m2 a cada 3 semanas.

• Vinorelbina 30 mg/m2 dias 1 e 8 a cada 3 semanas.

• Bevacizumab 15 mg/kg a cada 14 dias.

Carboplatina e nanopartículas de albumina (Nab) paclitaxel (Abraxane) estão surgindo como agentes com atividade promissora nesta população e podem ter um papel mais central no futuro. O anticorpo monoclonal humanizado anti-VEGF bevacizumab tem demonstrado aumentar a sobrevivência global quando adicionado à quimioterapia combinada de paclitaxel com cisplatina ou topotecan, e tem sido incorporado à quimioterapia combinada padrão de primeira linha para doença recorrente ou metastática.

Radiação

Neste grupo de pacientes, a radioterapia é geralmente reservada para mulheres com recidivas pélvicas isoladas. Se não forem previamente irradiadas, as recidivas pélvicas são normalmente tratadas com quimiorradiação, como descrito acima, muitas vezes incluindo a braquiterapia vaginal. A radiação para outros locais de recidiva é considerada caso a caso e é geralmente reservada para recidivas de um único local. A quimioterapia sistêmica usando um dos regimes acima também é geralmente adicionada nestas situações após a radiação.

Cirurgia

Cirurgia para doença recorrente pode ser curativa em casos altamente selecionados. A excisão pélvica radical, incluindo a remoção da vagina, recto e bexiga (exenteração pélvica) com reconstrução associada pode ser considerada para mulheres com recidiva pélvica isolada quando a radiação tiver sido usada anteriormente. Também a excisão de recidivas isoladas, como metástases pulmonares solitárias, pode ser associada a longos intervalos livres de doença ou ainda mais raramente curar.

O que deve dizer à paciente e à família sobre o prognóstico?

Radiação e cirurgia produzem taxas de cura comparáveis de 80-90% para pacientes com doença em estágio inicial. A radioterapia mais a quimioterapia simultânea, que é o tratamento de escolha para pacientes com doença localmente avançada, é curativa em mais de 70% dos pacientes com doença FIGO estágio II e em cerca de 50% dos pacientes com doença FIGO estágio III.

Os fatores prognósticos associados reconhecidos são estágio, tamanho do tumor, metástase linfonodal e nível de hemoglobina. A presença de gânglios linfáticos para-aórticos é o fator prognóstico negativo mais significativo.

Sobrevivência em 5 anos em um estágio específico:

• IA1 >98%

• IA2 > 95%

• IB1/limitado IIA1 ~90%

• IB2/larger IIA1/ IIA2 80-85%

• IIB 70-75%

• III ~50%

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• IVA 15-25%

• IVB ~0%

E se cenários.

Neste caso o manejo é baseado na melhor avaliação do estágio da doença, com base em achados patológicos, estado da margem cirúrgica e imagens para avaliar para doença metastática. Mulheres com estágio IA1, sem LVSI e margens negativas podem ser manejadas com vigilância. Mulheres com estágio aparente IA2 ou doença maior, com margens negativas e imagens negativas podem ser tratadas por cirurgia ou radiação (com ou sem quimioterapia). A cirurgia incluiria uma traquelectomia radical (remoção do colo do útero sem o útero) e uma dissecção bilateral dos gânglios linfáticos pélvicos. A dissecção dos gânglios para-aórticos está indicada se o envolvimento dos gânglios linfáticos pélvicos ou para-aórticos for conhecido ou suspeito.

Se o cancro do colo do útero for diagnosticado quando a paciente está grávida, a situação torna-se mais difícil. As mulheres precisam decidir se desejam adiar o tratamento até a maturidade fetal ou ser tratadas imediatamente.

As mulheres que são tratadas antes das 20 semanas geralmente são tratadas com uma histerectomia radical e dissecção nodal com o feto in situ, a menos que a doença avançada esteja presente impedindo a cirurgia. Mulheres tratadas após 20 semanas geralmente podem esperar até que a maturidade pulmonar do feto seja documentada e então proceder com uma histerectomia radical cesariana, a menos que a doença em estágio avançado esteja presente. As mulheres devem evitar o parto vaginal, a menos que a doença esteja limitada ao estádio IA1. A radioterapia é absolutamente contra-indicada durante a gravidez.

Vigilância e terapia/manejo de recidivas.

Vigilância consiste em exame de acompanhamento a cada 3-6 meses durante 2 anos, depois a cada 6 meses durante mais 3-5 anos. Embora o papanicolau fosse tradicionalmente recomendado como parte da vigilância, isso tem sido questionado recentemente, já que a maioria das recidivas são detectadas clinicamente. Pacientes com doença em estágio mais avançado ou envolvimento nodal conhecido podem ser acompanhados por imagens periódicas, incluindo radiografia do tórax e TC. A doença pélvica recorrente é observada em cerca de dois terços dos pacientes que têm recidiva após o tratamento. Enquanto as metástases hematogênicas raramente são detectáveis no diagnóstico, as metástases à distância são uma característica comum de recidiva da doença.

O tratamento da doença recorrente é descrito na seção de tratamento acima. Mulheres com doença recorrente central isolada podem ser candidatas a tratamento cirúrgico. A cirurgia nestes casos consiste na ressecção radical com amplas margens com uma exenteração pélvica. Este procedimento envolve a remoção em bloco da bexiga, vagina e recto e ânus com construção de ostomias. Para pacientes devidamente seleccionadas este procedimento pode resultar em cura a longo prazo para mais de metade das pacientes.

Os melhores candidatos para este procedimento são mulheres com recidiva pélvica central sem evidência de doença fora da pélvis. As pacientes devem ser saudáveis o suficiente para tolerar um procedimento cirúrgico longo e arriscado e psicologicamente capazes de lidar com os cuidados de ostomia e desfiguração associados a este procedimento. As mulheres que têm um intervalo mais longo entre a terapia primária e a recidiva têm maior probabilidade de ter doença recorrente isolada.

Patofisiologia

Câncer cervical geralmente se desenvolve após a progressão de lesões pré-invasivas no colo do útero que geralmente levam muitos anos para progredir para o câncer invasivo. A idade média das mulheres com displasia é 16 anos mais nova do que a das mulheres com cancro invasivo. As lesões pré-invasivas do colo do útero geralmente seguem a infecção pelo HPV e a maioria destas lesões precoces regridem espontaneamente e a infecção pelo HPV desaparece. Contudo, numa minoria de doentes, a infecção persistente pelo HPV pode ocorrer e a displasia cervical pode persistir e progredir.

DNA do HPV é detectado em quase todos os cancros cervicais, tanto da histologia do escamoso como do adenocarcinoma. Enquanto existem centenas de cepas de HPV, HPV-16 e HPV-18 têm sido mais comumente associados com carcinoma escamoso e adenocarcinoma, respectivamente. A carcinogênese do HPV é mediada por seus oncogenes E6 e E7. O E6 leva à degradação do p53, que é um regulador chave do crescimento celular, e sua perda está implicada em muitas malignidades humanas. A proteína E7 liga-se ao gene supressor do tumor retinoblastoma (rb) e inativa-o funcionalmente. Esta ligação resulta na liberação descontrolada de fatores de transcrição ativa (E2F) e progressão não regulada através do ciclo celular.

Histologia do câncer cervical é 80-90% escamosa; entretanto, a incidência de adenocarcinoma parece estar aumentando nos países desenvolvidos. Isto pode estar relacionado com a diminuição da capacidade do papanicolau em detectar adenocarcinomas e lesões cervicais superiores. O carcinoma celular claro, uma forma rara de adenocarcinoma cervical, tem sido claramente ligado à exposição pré-natal ao dietilstilbestrol (DES), uma droga que foi usada para prevenir abortos espontâneos nas décadas de 1940 e 1950. Os pequenos cancros celulares são raros e têm características histológicas que se assemelham a neoplasias neuroendócrinas de pequenas células do pulmão, e tendem a ter um curso clínico particularmente agressivo.