Se já teve filhos – ou está a pensar tê-los – provavelmente já ouviu o mantra “o peito é o melhor”. A maioria dos médicos, juntamente com todos os grandes grupos médicos nos EUA, recomenda que as mães amamentem os bebés exclusivamente durante, pelo menos, os primeiros seis meses de vida. E a maioria dos grandes estudos mostram que existem benefícios físicos e sócio-emocionais substanciais para a amamentação, tanto para bebés como para mães (paywall).

Mas um estudo publicado na edição de Agosto de 2018 das Ciências Sociais & Medicina: Population Health desafia a sabedoria convencional, argumentando que os principais artigos superestimam os benefícios da amamentação porque não levam em conta o fato de que as mães americanas que amamentam tendem a ser mais ricas e mais instruídas do que as mães que fazem a amamentação. Os autores argumentam ainda que a vantagem sócio-económica de uma mãe, medida através da sua intenção de amamentar, está associada aos mesmos benefícios para a saúde do seu bebé que a amamentação.

Como uma repórter que se concentra no desenvolvimento da primeira infância, fiquei imediatamente intrigada com esta descoberta. No início, pensei que poderia escrever uma história rápida sobre isso. Mas quanto mais eu falava com especialistas na área, mais eu percebia que avaliar o estudo não era uma tarefa simples. Por diversas razões, entre as quais as pressões sociais enfrentadas pelas novas mães, a amamentação é um tema extremamente carregado de emoção. E o debate entre os pesquisadores sobre seus benefícios é mais complicado do que eu imaginava.

A socioeconómica da amamentação

De acordo com o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças, 83% das crianças americanas nascidas em 2015 foram amamentadas. Isso não significa que elas foram amamentadas exclusivamente durante seis meses, como muitas diretrizes médicas recomendam; muitas mães podem ter amamentado por menos tempo, ou suplementado o leite materno com fórmula. Mas isso significa que a grande maioria das mães americanas amamentam os seus filhos em algum momento. E muitas mães pensam que isso é importante. Um inquérito às mulheres americanas (pdf) realizado em 2000 mostrou que a principal motivação por detrás da sua decisão de amamentar é a crença de que é melhor para a saúde do seu filho.

Mas um estudo do CDC de 2012 mostrou que cerca de dois terços das mães que pretendem amamentar exclusivamente os seus bebés durante os primeiros três meses não o fazem, por várias razões – algumas porque não lhes foi ensinado como; algumas devido a dificuldades lactacionais; outras devido a exigências que envolvem trabalho ou escola.

Os investigadores por detrás do estudo Population Health, Kerri Raissian e Jessica Houston Su, queriam saber quais eram os resultados de saúde para os filhos das mães que tinham a intenção de amamentar, mas não o fizeram. Eles analisaram se essas crianças acabaram sendo menos saudáveis que seus pares que foram amamentados, conforme medido pelo número de infecções de ouvido, um tipo de infecção pulmonar e do trato respiratório conhecida como vírus respiratório sincítico, e o uso de antibióticos no primeiro ano de vida do bebê.

O estudo recolheu dados sobre 1.008 mães desde o último trimestre de gravidez até ao primeiro ano de vida do seu bebé, retirados do Infant Feeding Practices Study II, um estudo longitudinal de dois anos realizado pela Food and Drug Administration e pelos Centros de Controlo e Prevenção de Doenças. Após o controlo da intenção materna de amamentar, os investigadores não encontraram qualquer diferença nos resultados de saúde nos dois grupos. Contudo, o estudo também descobriu que a intenção das mães de amamentar estava fortemente ligada aos resultados de saúde infantil, independentemente de a criança ter sido amamentada. “Isto sugere que a maioria dos benefícios de saúde física associados ao aleitamento materno são provavelmente atribuíveis a características demográficas como raça e estatuto socioeconómico, e outras características difíceis de medir não observáveis”, escrevem os autores.

Por outras palavras, a intenção de uma mãe amamentar serve como um substituto para o seu privilégio, informação sobre o aleitamento materno e acesso a ajuda. Como Su disse à Universidade de Connecticut, “O que descobrimos é que as mães que pretendem amamentar tinham mais informação sobre nutrição e dieta; consultaram mais frequentemente os seus médicos; e tinham melhor acesso à informação relacionada com a saúde infantil do que aquelas mães que não pretendiam amamentar”.

Os investigadores são rápidos a dizer que não estão a tentar rever décadas de pesquisa sobre saúde materna, nem estão a tentar desencorajar as mulheres de amamentar. “Amamentar é uma excelente fonte de nutrição”, disse Raissian ao Quartz, “e se as mães quiserem continuar a amamentar, devem fazê-lo”. Mas a alternativa mais provável, a fórmula, também parece ser uma excelente fonte de nutrição, e as mães devem fazer o que é certo para elas”

A teoria de Raissian e Su de que o aleitamento materno pode estar servindo como um substituto para as vantagens sócio-econômicas das mães não é novinha em folha”. Já sabemos que as mães que amamentam nos EUA são mais propensas a serem bem educadas, brancas, casadas, e têm maior renda do que as mães que não amamentam. Como Raissian escreve em seu estudo, “É possível que essas vantagens sociodemográficas estejam relacionadas tanto ao sucesso da amamentação quanto a melhores resultados na saúde infantil”

Corinne Purtill e Dan Kopf da Quartz calcularam que o valor monetário do tempo de amamentação nos primeiros seis meses para uma mulher que ganha $60.000 por ano antes dos impostos e trabalha 50 horas por semana com base no número médio e na duração das mamadas diárias – é de $14.250. Eles escrevem, “As crianças de mães abastadas e bem educadas têm muito mais probabilidade de alcançar essa meta de seis meses – e de serem amamentadas – do que os bebês nascidos em lares menos privilegiados”

Desafiando a sabedoria convencional

Desafiando a sabedoria convencional “o peito é o melhor” não é para os fracos de coração. Como diz Raissian, que foi co-autor do estudo, “É muito mais difícil estar desafiando uma ortodoxia, especialmente uma que está se tornando tão arraigada”.

Indeed, os críticos têm sido rápidos em destacar as limitações do estudo – desde sua metodologia até suas suposições e conclusões.

Quartz falou com quatro especialistas externos em epidemiologia, estatística e demografia social. Eles discordaram entre si sobre a premissa básica do estudo – que o aleitamento materno é um marcador sócio-econômico e, portanto, os estudos de aleitamento materno que não levam isso em consideração são tendenciosos por natureza. Também discordaram entre si quanto à conclusão de que a amamentação pode não ser tão impactante como fomos levados a acreditar. O que todos concordaram, porém, foi que o estudo Population Health tinha sérias limitações.

Uma preocupação que muitos citaram foi o tamanho da pequena amostra de cerca de 1.000 grávidas. Em comparação, o estudo de referência do campo, o ensaio PROBIT, tinha um tamanho de amostra de 17.000 mães na Bielorrússia. Além do fato de que estudos maiores produzem resultados mais confiáveis, os críticos também apontam que as 1.000 grávidas não são nacionalmente representativas, o que torna difícil a generalização dos resultados. Raissian e Su reconhecem isso em seu estudo, escrevendo que sua amostra de mães lactantes era “talvez ainda ligeiramente mais favorecida” do que outras amostras nacionalmente representativas utilizadas em diretrizes médicas produzidas pela Academia Americana de Pediatria.

Críticos também apontam que o estudo mede a saúde infantil através de apenas três fatores, todos eles auto-relatados pelas mães. Isso levanta a possibilidade de reportagens imprecisas para coisas como o uso de antibióticos ou a prevalência de infecções nos ouvidos.

Rebecca Goldin, estatística e professora de matemática da Universidade George Mason que lidera a STATS, uma organização dedicada a ajudar jornalistas a interpretar estudos científicos, diz que “a auto-reportagem é problemática”, porque não mede “se há diferenças entre as mães no comportamento de auto-reportagem que estejam relacionadas com o fato de elas amamentarem ou não”. Goldin caracteriza o estudo como “exploratório e não conclusivo”

Wilma Otten e Caren Lanting, ambas pesquisadoras em comportamento em saúde da TNO, uma organização de pesquisa holandesa, concordam com Goldin. Eles criticaram a escolha de usar a informação de saúde relatada pela mãe como uma variável para a saúde infantil, especialmente para infecções: “As infecções podem passar despercebidas”, explicaram eles.

Raissian diz que isso não muda a interpretação que ela e seu co-autor fazem dos resultados, porque “estamos mais interessados nas diferenças de saúde, em vez de tentar calcular o número real de eventos de saúde”.

Isso não explica o fato de que as mães de crianças que não foram amamentadas podem estar mais inclinadas a evitar relatar problemas de saúde, dado o estigma ligado às mulheres que não amamentam. Mas Raissian diz que não está preocupada com o risco de não comunicar: “Não é uma grande preocupação minha, embora eu possa entender porque pode ser uma preocupação para alguém”, explicou ela. “À medida que a criança envelhece, as mães ficam mais tranquilas com a realidade de terem ou não conseguido amamentar e por isso penso que, se há um preconceito de denúncia, certamente diminui com o tempo, e estamos a olhar durante todo o primeiro ano de vida da criança”

Outra questão, segundo os críticos, é que os autores do novo estudo de amamentação não reconhecem plenamente as propriedades protectoras do leite humano no sistema imunitário de uma criança. Dezenas de estudos mostram que o leite humano é unicamente bom para o desenvolvimento saudável dos bebés.

Essa conclusão não é necessariamente incompatível com os resultados do novo estudo, mas é possível que Raissaian e Su teriam encontrado resultados diferentes se tivessem olhado para um conjunto diferente de indicadores de saúde infantil. Por exemplo, Goldin observa que o ensaio PROBIT na Bielorrússia considerou infecções do tracto gastrointestinal, infecções do tracto respiratório e eczema.

Embora o ensaio PROBIT seja altamente considerado, Raissian disse que tem dúvidas sobre a sua aplicabilidade às mães americanas. “O estudo da Bielorrússia é cuidadosamente feito, e eu acho que é generalizável para a Bielorrússia; mas eu tenho preocupações muito sérias sobre a sua generalização para um contexto americano”, disse ela. Ela sugere que a fórmula em Belarus pode ser pior para os bebês porque a água potável lá é historicamente de má qualidade”. Como explica Raissian, “a fórmula só é tão boa quanto a água potável que vai para ela”. (Rafael Pérez-Escamilla, professor de epidemiologia e saúde pública da Escola de Saúde Pública de Yale, esclarece que, embora a água potável da Bielorrússia esteja contaminada hoje em dia, não o estava quando o estudo PROBIT foi realizado, que é uma das razões pelas quais os autores escolheram o país.)

Apesar de ser uma realidade, nos países em desenvolvimento, a fórmula é muitas vezes incomportável, inacessível e mal regulada, com consequências potencialmente prejudiciais para a saúde dos bebês. Como Annalisa Merrelli escreve para Quartzo:

Quando as mães amamentam os seus bebés exclusivamente com leite materno, rapidamente deixam de produzir leite materno, tornando impossível o retorno do leite. Isto torna a fórmula particularmente problemática para mães pobres, que podem não ser capazes de comprar quantidades suficientes do produto, e acabam por regá-lo ou alimentar a criança em quantidades menores, o que então leva à desnutrição.

Neste contexto, a amamentação tem demonstrado salvar vidas. A Organização Mundial de Saúde estima que “quase metade de todas as doenças diarreicas e um terço de todas as infecções respiratórias em crianças de países de baixa e média renda poderiam ser evitadas com o aumento das taxas de amamentação”.”

Para esse fim, uma crítica final e comum ao documento Raissian-Su é que ele se concentra apenas nos EUA, onde está bem estabelecido que mulheres mais ricas e mais instruídas têm maior probabilidade de amamentar, e negligencia considerar os benefícios do aleitamento materno no mundo em desenvolvimento.

Outros pesquisadores apontaram para o fato de que o aleitamento materno não é apenas bom para a saúde infantil. Tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, o aleitamento materno demonstrou ser bom para as mães (paywall), reduzindo o seu risco relativo de cancro da mama, diabetes tipo 2 e artrite reumatóide. Isso significa que pode haver muito boas razões para as mulheres continuarem a escolher amamentar, mesmo que se verifique que Raissian e Su estão correctos ao dizer que alguns dos benefícios atribuídos à amamentação são inflacionados.

Pérez-Escamilla diz que as evidências que apontam para os benefícios da amamentação tanto para as mães como para as crianças não podem ser negligenciadas. “No final das contas, a política de saúde pública em torno do aleitamento materno deve ser orientada por um exame cuidadoso e sistemático da maior parte das evidências, dando mais peso aos estudos com os desenhos mais robustos”. O estudo Raissian-Su, diz ele, “não reconhece dezenas se não centenas de estudos muito mais robustos que não concordam com a sua interpretação dos resultados”

O empurrão para parar de envergonhar as novas mães

Otten and Lanting, os investigadores da TNO, reconhecem que qualquer pesquisa que possa parecer contradizer o dogma do aleitamento materno pode ser carregada. “Às vezes, parece que os proponentes da amamentação têm medo de que, se você disser algo negativo sobre a amamentação, as mulheres não vão estar dispostas a tentar mais”, eles disseram.

Mas a ciência não é para aceitar a sabedoria. É para a desafiar – o que significa que há espaço para mais estudos.

Desde que as barreiras éticas e logísticas tipicamente inibem os investigadores que amamentam de conduzir testes de controlo aleatórios, o padrão de ouro em qualquer tipo de pesquisa, outra forma de contornar o problema da selecção é comparando os irmãos que foram amamentados com os seus irmãos que não o foram, porque a vantagem de uma mãe seria a mesma nessa situação. Como Purtill e Kopf escrevem:

O maior destes estudos (pdf), realizado por investigadores da Universidade Estadual de Ohio, não encontrou efeitos positivos significativos do aleitamento materno. Utilizando dados de um inquérito anual a lares americanos, os investigadores examinaram os resultados de saúde, comportamentais e académicos de irmãos entre os quatro e os 14 anos de idade, de quase 700 famílias onde pelo menos uma criança não foi amamentada e uma das outras foi amamentada. Eles analisaram 11 medidas de bem-estar infantil, e não encontraram essencialmente nenhuma diferença discernível entre amamentar e não amamentar.

A amamentação requer um enorme investimento financeiro e de tempo que muitas mulheres fazem porque acreditam que estão dando aos seus filhos o melhor começo de vida possível. Mas como Raissian e Su escrevem em seu estudo, as mulheres muitas vezes ficam envergonhadas se optam por não amamentar, ou descobrem que não podem: “A mensagem ‘o peito é o melhor’ tem sido tão profundamente internalizada que o não cumprimento das recomendações de amamentação faz muitas mães sentirem-se inadequadas, colocando-as em maior risco de depressão materna.”

Otten e Lanting concordam: “Talvez a mensagem não deva ser tão rigorosa. Não, ‘você tem que amamentar, porque é realmente importante’, mas talvez um pouco mais de informação, para que as pessoas não se sintam culpadas se não amamentarem'”

E assim as conversas desencadeadas por estudos como Raissian e Su poderiam impactar o bem-estar sócio-emocional das grávidas que não podem amamentar, ou que optam por não o fazer. Elas também poderiam ir muito longe para enfrentar as dinâmicas econômicas e raciais do debate sobre a amamentação, onde mulheres pobres, ou mulheres de cor, têm vergonha de não fazer o que mulheres mais ricas e brancas fazem por seus bebês. Como escreve Courtney Jung no The New York Times, “O efeito do fervor moral em torno da amamentação vai além da mera vergonha”. Ele também reflete e reforça as divisões de raça e classe que há muito caracterizam a vida social americana”

Em nossas conversas, Raissian cuida para esclarecer que o objetivo de seu estudo não é desencorajar as mulheres de amamentar. Seu objetivo, explica ela, é iniciar uma conversa sobre quais dos benefícios atribuídos ao aleitamento materno (se houver) foram exagerados. “Precisamos de um lugar onde possamos ter uma comunicação muito mais honesta na compreensão dos verdadeiros e reais benefícios da amamentação”, diz ela – porque “se estamos a exagerar, estamos a prescrevê-la em excesso”. O foco final dos pesquisadores, acrescenta ela, deveria ser ajudar a sociedade a fazer os investimentos certos para apoiar todas as novas mães, quer elas optem por amamentar ou não.

Ler mais da nossa série sobre Reconstituição da Infância. Este relatório é parte de uma série apoiada por um subsídio da Fundação Bernard van Leer. A opinião do autor não é necessariamente a da Fundação Bernard van Leer.

Este post foi actualizado com esclarecimentos sobre a água potável da Bielorrússia.