> Emissão: 15 de Abril de 2003

Por Insun Lee, MD

Por Emil W. Chynn, MD

Por Miten Vasa, MD

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LASIK é um tratamento para a correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo. Tem vantagens sobre a keratectomia fotorefractiva, como menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida, mas ainda podem ocorrer complicações. Uma complicação é o flap striae que pode se formar no flap corneal após o corte com um microcerátomo. Embora a incidência de estrias de retalho na maioria dos consultórios de cirurgia refractiva seja geralmente inferior a 5%, esta é uma das complicações mais comuns do LASIK.

Segundo Ernest Kornmehl, médico, as estrias são geralmente mais culpa do cirurgião do que do paciente. Para evitar que as estrias ocorram, o cirurgião deve atribuir uma quantidade adequada de manipulação ao retalho. Após remodelar a córnea exposta com um laser excimer, o cirurgião deve reposicionar o retalho corneal de volta à sua posição original sobre o leito do estroma, geralmente usando esponjas e pinças. Se ocorrer qualquer enrugamento ou desalinhamento, podem formar-se estrias de retalho (figura 1).

Estrias tratáveis

Estrias verticais devido ao movimento do retalho após LASIK.

(Todas as figuras são de Probst LE. LASIK: Um Atlas de Cor e Sinopse Cirúrgica. Thorofare, NJ: SLACK Inc.; 2001.)

Estrias são formadas a partir do retalho superficial mais fino e fino e são encontradas na membrana do Bowman. Os três tipos que se podem formar são pseudostrias, dobras do estroma ou microstrias reticulares. As pseudóstrias ocorrem devido a um epitélio solto, as pregas do estroma são radiais ou curvilíneas e as micróstrias reticulares são linhas finas da malha da membrana de Bowman.

De acordo com Rick Gibralter, MD, do New York Eye & Ear Infirmary, a chave não é tratar todas as estrias. Deve-se primeiro distinguir as estrias das dobras.

Imediatamente após o LASIK, algumas estrias residuais são frequentemente visíveis, mas podem desaparecer completamente no dia seguinte após o LASIK. As estrias fora do eixo visual são relativamente inofensivas. Um exemplo são as estrias periféricas mostradas na figura 2. Somente as estrias no eixo visual que causam astigmatismo ou afetam a acuidade visual melhor corrigida devem ser tratadas. As dobras, pelo contrário, são espessas e enrugadas e devem ser tratadas o mais rápido possível.

Penny Asbell, MD, do Mount Sinai Medical Center diz que grandes erros refrativos geralmente relacionados com a colocação das dobradiças – se a dobradiça é um pouco torta, ou quando se tenta fazer com que a dobradiça fique em um leito de estroma profundo – podem levar a macrostriae, ou dobradiças. Microstriae, que são mais difíceis de corrigir, são mais prováveis de ocorrer com retalhos muito finos.

Se formarem retalhos, estes devem ser identificados no primeiro dia pós-operatório. A maioria dos cirurgiões refrativos concorda que as estrias de retalho devem ser tratadas o mais rápido possível quando são visualmente significativas. Se as estrias significativas não forem tratadas nas primeiras 2 semanas após a cirurgia, podem ficar presas no tecido do retalho corneal e tornar-se difíceis de remover.

Causas, preditores das estrias

As estrias que se podem formar a partir do LASIK ocorrem de muitas maneiras. É mais comum em idades superiores a 40 anos, e em miosopes elevados devido ao efeito de “tenda”, que é causado pela maior profundidade de ablação do tecido necessária para remodelar a córnea. A maior ablação altera a relação flap-stromal bed original, criando uma tenda quando a flap é colocada de volta no estroma. As estrias também podem se formar por desalinhamento da aba corneana após a substituição da aba, fotofobia ou pelo movimento da aba corneana durante o primeiro dia pós-operatório.

Esfregar os olhos, piscar excessivamente ou apertar os olhos devido à dor são alguns comportamentos comuns dos pacientes que contribuem para a formação das estrias dos retalhos. As figuras 3 e 4 mostram retalhos desalojados, que podem resultar de fricção ou traumatismo ocular. A maioria dos cirurgiões concorda que, em geral, as estrias são causadas pela manipulação excessiva dos retalhos.

Eric Donnenfeld, MD, do TLC Laser Eye Center, disse que as pessoas com distrofia das impressões digitais, defeitos epiteliais, traumas, espasmos da pálpebra e aqueles que apertam muito os olhos tendem a ter estrias.

Outros preditores de estrias são os retalhos finos, retalhos com grandes dobradiças que podem ter torque significativo e aqueles que recebem retalhos nasais em oposição aos retalhos com dobradiças superiores, segundo Jonathan Talamo, MD, autor de um livro sobre cirurgia de correção da visão a laser, The Excimer Manual.

Emil W. Chynn, MD, discutiu seu procedimento cirúrgico para minimizar o manuseio desnecessário dos retalhos.

“Eu costumava ‘espremer’ os retalhos de volta ao lugar usando uma esponja de celulose umedecida, um método que me foi ensinado durante a minha bolsa de estudos em Emory. Recentemente, George Waring III, MD, disse que eles modificaram sua técnica original para minimizar a manipulação do flap. Desde que mudei para esta técnica de ‘refloat/minimum touch’, minha incidência de estrias foi reduzida”

Detecção de estrias

Enquanto as causas e os preditores podem preparar os cirurgiões LASIK para o que esperar após a cirurgia, a detecção precoce de estrias em qualquer paciente ainda é crucial. As estrias de retalho podem ocorrer na primeira hora após o LASIK, por isso os cirurgiões tomam medidas para detectar as estrias o mais rapidamente possível. O primeiro passo é examinar o paciente na lâmpada-de-fenda 20 minutos após a cirurgia. Em cada check-up pós-operatório também deve ser feita uma topografia da córnea. Se a acuidade visual não estiver próxima de 20/20 ou for pior que a acuidade pré-operatória, ou se houver astigmatismo, também podem estar presentes estrias de retalho ou enrugamento.

A presença de rugas ou estrias deve então ser confirmada para indicar se a manipulação dos retalhos é necessária. O método tradicional é dilatar as pupilas dos pacientes e examinar suas córneas sob uma lâmpada de fenda por retroiluminação. Se forem encontradas estrias, as bordas da aba são marcadas, a aba é reflutuada e realinhada para uma posição mais correta após a remoção das estrias.

Muitas vezes o realinhamento não coincide com as marcações, indicando uma aba reposicionada. A retroiluminação pode então fornecer uma localização mais precisa de quaisquer estrias ou rugas que ainda estejam presentes. As estrias residuais da cirurgia geralmente aparecem porque a aba foi esticada no lugar. Estas geralmente desaparecem em 24 horas. A melhora da acuidade visual deve ser vista dentro de 4 dias após o tratamento.

Um novo método para avaliar a presença de estrias é examinar a película lacrimal depois de instilar a fluoresceína no olho do paciente. O filme lacrimal criado depois de piscar é examinado na lâmpada de fenda com um filtro de cobalto. O acúmulo desigual da película lacrimal depois de piscar é uma indicação de estrias de flap (figura 5). O cirurgião pode então tratar as estrias da mesma forma que o método tradicional.

Tratamento baseado no tempo pós-parto

Dr. Asbell recomenda o diagnóstico onde as dobras estão antes do tratamento. Se estiverem dentro do epitélio, não as trate, e flutuar a aba não vai ajudar, disse ela. Se estiverem dentro do estroma, primeiro tente flutuar novamente assim que o diagnóstico for feito e considerado visualmente significativo.

As micro-rígidas reticulares podem ser tratadas com uma lente de contato com atadura, tampões perfurantes ou remédio lubrificante. Se estas estrias ainda persistirem após 2 semanas deste tratamento, devem ser tratadas como os outros tipos de estrias.

Para tratar pseudostrias e dobras do estroma detectadas dentro de 2 semanas, a maioria dos cirurgiões dissecam cuidadosamente a aba da córnea ao longo da borda, viravam-na para trás e hidratavam-na com uma mistura salina hipotónica filtrada. A mistura permite que o retalho se expanda e se torne mais maleável para facilitar a remoção de estrias.

O retalho pode então ser flutuado e esticado para aderir de volta ao leito do estroma, o que leva cerca de 3 a 5 minutos. O alongamento é feito com uma pinça romba na superfície epitelial da aba, empurrando as bordas da aba suavemente mas firmemente para longe da córnea central (a área da ablação mais profunda do excimer). Isto permite que a aba preencha o leito do estroma ablado. As figuras 6 e 7 mostram que as estrias foram eliminadas pela aplicação da técnica de alongamento.

O Dr. Asbell disse que para as dobras profundas, o reposicionamento é melhor. Se as estrias estiverem na parte mais superficial do estroma, podem representar alterações de BM ou distrofia, e podem ser mais difíceis de tratar. Elas podem responder à remoção do epitélio, gotas hipotônicas ou água estéril ou uma lente de contato com atadura.

Alguns cirurgiões removem uma pequena camada de epitélio e depois usam uma lente de contato com atadura para reduzir a ocorrência de novas rugas. Isto tem tido sucesso em casos com defeitos epiteliais, em abas finas ou perfuradas. As estrias detectadas ou tratadas após 2 semanas podem ser tratadas pelo mesmo método. Se as estrias parecerem estar embutidas, uma camada de 4 ou 5 mm de epitélio pode ser removida, as estrias podem ser esticadas e uma camada de contacto com ligaduras pode ser aplicada.

Novos instrumentos e métodos

Alguns cirurgiões começaram a afastar-se do uso de soro fisiológico; em vez disso, esticam a aba estriada durante cerca de 8 minutos com a pinça. Outros usam instrumentos especiais para engomar e esticar, como o Johnston Applanator da Rhein, o Tress Kornmehl Press, o Pineda LASIK Iron, o Donnenfeld Striae Removal Spatula da Acorn ou o compressor Herzig.

Um novo método de tratamento de estrias está actualmente a ser testado, e até agora tem provado ser bem sucedido no tratamento de estrias persistentes ou de longa duração, bem como de retalhos desalojados. Tais estrias estão a ser tratadas com suturas. Alguns cirurgiões usam cinco suturas interrompidas para tratar tais estrias. O Dr. Waring usa suturas anti-torque de 8 mordidas após flutuar a aba para manter a aba no lugar. O Dr. Talamo prefere não usar suturas, e só as usa se todos os outros tratamentos falharem, ou se a aba for fina ou rasgada. Em qualquer caso, este novo método tem tido muito sucesso na melhoria do BCVA dos pacientes.

Nenhum tratamento universal

Não existe um método universal para tratar todos os casos de estrias. As estrias que ocorrem no eixo visual podem ser abordadas pelos cirurgiões refrativos de muitas maneiras, dependendo do tipo e severidade das estrias e do tempo de pós-operatório em que foram detectadas. Embora a maioria dos cirurgiões prefira flutuar novamente o retalho e utilizar um instrumento especializado para esticar as estrias, a detecção tardia das estrias forçará a aplicação de métodos que não são preferidos, como a remoção do epitélio, a utilização de uma lente de contacto com ligadura e a sutura do retalho.

Independentemente do método utilizado para corrigir as estrias de retalho, é importante ter em conta que a detecção precoce é um factor crucial para o sucesso do tratamento. Os pacientes com mioscópios altos e defeitos epiteliais; retalhos finos, rasgados ou de tamanho errado; aqueles que recebem retalhos nasais em vez de retalhos superiores; e aqueles com retalhos que sofrem manipulação excessiva correm maior risco de desenvolver estrias. Tendo estes fatores em mente, os cirurgiões refrativos podem aumentar seu sucesso no tratamento das estrias simplesmente detectando-as em um estágio muito precoce.

Para sua informação:

• Insun Lee, MD, pode ser contactado no Departamento de Ciências Biológicas, Universidade de Columbia, Nova Iorque, NY; (212) 854-4991; fax: (201) 251-4309; e-mail: [email protected].
• Miten Vasa pode ser contatado na Cornell University, Ithaca, NY.
• Emil W. Chynn, MD, está em clínica privada especializada em LASIK e transplante de córnea, e é filiado à New York Eye & Ear Infirmary. Ele pode ser contactado por fax: (212) 741-2390; e-mail: [email protected].

• Probst LE, Machat J. Remoção de estrias de retalho após queratomileusis in situ a laser. J Cataract Refract Surg. 1998;24:153-155.
• Rabinowitz YS, Rasheed K. Fluorescein test for the detection of striae in situ flap after laser in situ keratomileusis. Am J Opthalmol. 1999;127:717-718.
• Muñoz G, Alió JL, et al. Tratamento bem sucedido de retalho corneal enrugado grave após queratomileusis a laser in situ com água desionizada. Am J Opthalmol. 2000;129:91-92.
• Lam D, Leung ATS, et al. Manejo de rugas ou desalojamentos graves dos retalhos após a queratomileusia in situ a laser. J Cataract Refract Surg. 1999;25:1441-1447.