WILLIAM J. FISHKIND, MD, FACS
Três tipos de cataratas brancas requerem consideração. Uma é a catarata corticamente madura que tem córtex difusamente floculento, mas pode ou não estar associada ao aumento da pressão intralenticular. A segunda é a catarata corticamente madura com córtex floculento e um endonucleio marrom maduro, e este núcleo também pode ou não estar associado com o aumento da pressão intralenticular. O terceiro tipo é uma catarata uniformemente macia com córtex gelatinoso bem formado e um endonúcleo mole e mal formado.
Facoemulsificação da catarata uniformemente macia pode ser um desafio. Nestas cataratas precoces, o endonucleus tem densas condensações de córtex ligando-o à cápsula. A menos que as conexões sejam interrompidas, o núcleo pode ser difícil de girar, impedindo assim o acesso do cirurgião ao material nuclear e cortical próximo à incisão. A hidródissecção da clivagem cortical completa é, portanto, obrigatória.
Após criar uma capsulorexia de 5,25 mm, eu prendo uma cânula calibre 27 a uma seringa de 3 ml cheia de BSS e a coloco logo abaixo da borda capsular anterior, a 90º de distância da incisão. Injeto uma corrente firme mas suave de BSS anteriormente, de modo que o fluido passe ao redor do equador da lente e crie uma onda de fluido posteriormente (Figura 1). Uma vez que o fluido atravessa a maior parte do caminho através da lente posterior, substituo a cânula 180º a partir do local inicial da injeção e injeto mais BSS para completar a hidrodissecção.
O ponto final da injeção do fluido é a elevação do núcleo à medida que o fluido se acumula atrás dele. Uma pressão posterior suave sobre o núcleo completa a hidrodissecção forçando o líquido a acumular-se atrás do núcleo, ao redor do equador durante 360º. Ele irá mentir todas as conexões do saco nuclear (Figura 2). Uma segunda infusão suave de BSS irá então recolher atrás da lente e elevá-la, através da capsulorexia, para a câmara anterior. Lá ela pode ser aspirada, com apenas explosões ocasionais de facoemulsificação de baixa potência.
Se grandes quantidades de córtex permanecerem presas ao saco capsular que não posso mobilizar, uso uma ponta de 0,3 mm de I/A para remoção segura e sem problemas. A hidrodissecção eficaz da clivagem cortical transformará um caso possivelmente difícil num caso sem complicações.
THOMAS W. SAMUELSON, MD
A remoção com sucesso de uma catarata branca e madura num olho saudável é um dos procedimentos mais gratificantes em oftalmologia. No pré-operatório, é prudente investigar um histórico de trauma ou cirurgia ocular anterior que possa ter comprometido a integridade da cápsula ou zônulas do cristalino. É importante notar a presença ou ausência de um defeito pupilar relativo aferente, facodonese, estreitamento do ângulo facomórfico, ou uma resposta inflamatória ao cristalino maduro.

Em praticamente todos os casos, a lente madura impedirá a visão do fundo do olho do cirurgião. Embora a ecografia B-scan deva ser considerada para descartar um descolamento da retina ou um tumor intra-ocular, não obtenho ecografia para cada catarata madura. Por exemplo, posso omiti-la quando o exame da pupila é normal, sem evidência de um defeito pupilar relativo e visualizei o fundo do poço nos últimos anos antes da cirurgia. Aconselho aos pacientes que a densidade da sua catarata impede a minha capacidade de excluir a doença do nervo óptico ou macular.
O uso de um corante como o azul tripano para melhorar a visualização da cápsula anterior e facilitar uma capsulectomia contínua tornou estes casos quase rotineiros. No entanto, a importância de uma capsulotomia intacta e contínua não pode ser enfatizada em demasia. É desejável inicialmente entrar na cápsula anterior centralmente e não na periferia da cápsula, pois a lente intumescente muitas vezes será expelida anteriormente e se propagará radialmente assim que a cápsula for aberta. Eu prefiro um agente viscoelástico dispersivo ou viscoadaptativo coeso nesses casos para ajudar a limitar essa tendência. Muitas vezes, o material cortical leitoso branco e liquefeito irá turvar a câmara anterior à medida que a cápsula é aberta. Ele pode ser evacuado com I/A suave para restaurar a visualização. Os passos cirúrgicos subsequentes são essencialmente os mesmos que na facoemulsificação de rotina.
SAMUEL MASKET, MD
A capsulorexia permanece o passo mais crítico para a cirurgia de catarata moderna – particularmente em olhos com cataratas brancas corticamente maduras – a perda do controle da capsulotomia pode iniciar uma série de complicações intra-operatórias. Manter uma cápsula anterior plana ou escafóide aumenta muito a capacidade do cirurgião de completar com sucesso uma capsulotomia anterior de dentes contínuos.
Geralmente, em um olho com catarata de rotina e características anatômicas médias, é relativamente fácil conseguir uma capsulorexia adequada. Certas condições, entretanto, colocam obstáculos ao cirurgião, especialmente casos de cataratas intumescentes, corticamente maduras. Nesses casos, a catarata está frequentemente sob alta pressão intralenticular, o que pode permitir vários desafios cirúrgicos: a cápsula anterior pode se dividir perifericamente com a primeira punção; o córtex liquefeito liberado pode obscurecer a visão do cirurgião; e uma cápsula anterior convexa tende a se estender perifericamente durante uma tentativa de capsulotomia circular.
Embora nenhum remédio seja perfeito, se o cirurgião puder tornar a cápsula anterior escafóide (plana) antes de tentar a capsulorrexia, as chances de sucesso são grandes. Um dispositivo viscoso oftalmológico coeso (MOV) com alto peso molecular exibe alta viscosidade em baixa tensão (sem alto influxo de líquido) e pode facilitar a capsulotomia, particularmente com coloração capsular para melhorar a visualização. Um agente dispersivo é menos desejável nesta situação, pois não consegue manter o espaço no mesmo grau que uma DVO coesa.
Após a coloração da cápsula com azul tripano e o aprofundamento da câmara com uma DVO apropriada, o cirurgião pode proceder rotineiramente com a capsulotomia na grande maioria das situações. Caso a câmara seja excepcionalmente rasa ou a catarata particularmente distendida, entretanto, pode não ser possível tornar a cápsula anterior do escafóide. Nesta situação, o cirurgião pode optar por realizar uma vitrectomia limitada através da pars plana enquanto adiciona a DVO à câmara anterior. Outra estratégia é fazer uma punção central da cápsula anterior muito pequena, que irá liberar parte do córtex liquefeito e descomprimir a alta pressão intralenticular. Neste momento, pode ser útil aspirar parte do córtex para aumentar a visibilidade. Após esta manobra, o cirurgião pode lentamente adicionar mais viscoelástico e completar a capsulorrexia.
Editor de secção William J. Fishkind, MD, FACS, é Co-Director do Fishkind e do Centro de Cuidados e Cirurgia dos Olhos Bakewell em Tucson, Arizona, e Professor Clínico de Oftalmologia na Universidade de Utah em Salt Lake City. Dr. Fishkind pode ser contactado pelo telefone (520) 293-6740; [email protected].
Samuel Masket, MD, está em clínica privada e é Professor Clínico de Oftalmologia na Universidade da Califórnia, Los Angeles. Dr. Masket pode ser contatado pelo telefone (310) 229-1220; [email protected].
Thomas W. Samuelson, MD, é Cirurgião Assistente da Minnesota Eye Consultants, PA, em Minneapolis. Dr. Samuelson pode ser contatado pelo telefone (612) 813-3628; [email protected].