INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, os profissionais da odontologia têm cada vez mais defendido e explicado a importância e a técnica adequada para os hábitos diários de higiene bucal de crianças e adultos. Simultaneamente, os higienistas dentários estão compartilhando mais informações sobre as conseqüências negativas à saúde bucal do consumo excessivo de alimentos e bebidas ácidas e açucaradas. Infelizmente, uma variedade de fatores pode afetar o cumprimento das recomendações de higiene bucal aceitas pelo indivíduo, contribuindo, em última instância, para a desmineralização dos dentes (por exemplo, lesões ativas da cárie e/ou lesões da mancha branca) e/ou doença periodontal.

As lesões da mancha branca são áreas clinicamente detectáveis do esmalte desmineralizado que indicam o início do processo de cárie.1 Caracterizadas por uma aparência branca leitosa de opacidades variáveis nas superfícies lisas dos dentes, as lesões de manchas brancas desenvolvem-se a partir de porosidades subsuperficiais causadas pela perda de cálcio, fosfato e outros minerais.1-3 Como resultado, as lesões de manchas brancas apresentam 2 áreas distintas: esmalte interprismático denso da superfície e esmalte prismático poroso abaixo da superfície.4

Tradicionalmente, os dentes que apresentam lesões de manchas brancas foram tratados com restaurações compostas diretas e/ou facetas. Infelizmente, uma redução dentária significativa é tipicamente necessária para acomodar espessura de material suficiente, mascarar a estrutura dentária descolorida e estabelecer a morfologia estética. Atualmente, porém, muitas lesões de manchas brancas – incluindo aquelas com desmineralização completa (por exemplo, cáries) – podem ser tratadas e remineralizadas quimicamente e topicamente sem a necessidade de sacrificar permanentemente a estrutura dental.5

Fluoreto tem sido historicamente aplicado aos dentes como um meio de prevenir e reduzir o desenvolvimento da cárie (por exemplo, vernizes fluoretados), bem como para remineralizar a estrutura dentária. Entretanto, os tratamentos com flúor só são eficazes na presença de íons salivares de cálcio e fosfato disponíveis e suficientes, que se ligam à proteína salivar Statherin.6 Se a quantidade ou qualidade da saliva for comprometida, existem biofilmes produtores de ácido em superfícies lisas, ou os dentes são constantemente desafiados pelo ácido (por exemplo, erosão), então é necessário significativamente mais cálcio e fosfato para aumentar a eficácia do flúor. Portanto, tecnologias de fosfato de cálcio – incluindo fosfato de cálcio amorfo (ACP) e fosfopéptido de caseína-ACP (CPP-ACP) – estão cada vez mais se tornando terapias preferidas para parar o processo de cárie e remineralizar e fortalecer o esmalte dentário.1,7

Implicações do CPP-ACP para Remineralização
CPP-ACP são moléculas complexas derivadas de proteínas do leite que reagem de forma semelhante à estatherina. Como a estatureína, a combinação de CPP-ACP (por exemplo, RECALDENTE) fornece cálcio e fosfato biodisponíveis à estrutura dental, além de neutralizar desafios ácidos.8-10 Como resultado, CPP-ACP promove remineralização enquanto simultaneamente inibe a desmineralização.7

Figura 1. Foto de pré-tratamento do paciente com um sorriso natural. Manchas brancas iniciais e cavidades em seus dentes anteriores eram óbvias.	Figura 2. O higienista realizou uma profilaxia minuciosa usando uma lama microabrasiva, ângulos de profilaxia e copos profiláticos.
Figura 3. Os dentes foram gravados durante 30 segundos com ácido fosfórico etchant.	Figura 4. Vista dos dentes mais femineralizados após o condicionamento ácido.

Embora o fator limitante para a eficácia das terapias remineralizantes seja a disponibilidade de cálcio e fosfato, os produtos contendo CPP-ACP têm demonstrado maior potencial para criar fluorapatite com base na sua disponibilidade de cálcio e fosfato.10 De fato, pesquisas demonstraram que o CPP-ACP tem um efeito remineralizante significativo nas lesões precoces de cárie, tanto em estudos in vivo quanto in vitro.11 Além disso, as superfícies de esmalte tratadas com pasta de CPP-ACP têm demonstrado menor profundidade de lesão do que as superfícies de esmalte tratadas com pasta de dente fluoretada.12

Além disso, as pastas contendo CPP-ACP podem reverter a aparência visível das lesões de manchas brancas, bem como reconstruir outras estruturas dentárias que são ricas em água, desmineralizadas ou defeituosas. Em casos de lesões cariosas incipientes, a aplicação de CPP-ACP converte a água subterrânea em esmalte através da difusão de espécies de íons neutros através das superfícies porosas. Quando a hidroxiapatita formada consequentemente reage com a água, ela se regenera nos espaços subsuperficiais. Uma vez que 80% a 85% de regeneração tenha ocorrido, o esmalte dentário parece opticamente normal (ou seja, as lesões da mancha branca desaparecem).

Agora os únicos produtos de uso profissional e dispensados pelo dentista que contêm CPP-ACP são MI Paste, MI Paste Plus (contém flúor), e MI Paste ONE (contém flúor) (GC America). A MI Paste e a MI Paste Plus podem ser usadas com segurança várias vezes ao dia ou conforme as instruções do dentista e/ou higienista. MI Paste ONE é um dentifrício que pode substituir a pasta de dentes atual de um paciente, mas que oferece os mesmos benefícios preventivos e reparadores que os outros produtos MI Paste em uma única aplicação. A CPP-ACP nos produtos MI Paste é natural e derivada da caseína de leite.

Cada produto MI Paste contendo CPP-ACP tem indicações específicas. A pasta MI Paste é indicada para a prevenção geral da cárie, prevenindo a sensibilidade antes e durante os tratamentos branqueadores, aliviando a hipersensibilidade geral dos dentes, protegendo as superfícies radiculares expostas e prevenindo a sensibilidade durante e após os cuidados periodontais. É ideal para mulheres grávidas e lactantes e para crianças com menos de 6 anos de idade. MI Paste Plus e MI Paste ONE também são apropriados para essas indicações; entretanto, como esses produtos contêm flúor, também são indicados para remineralização e prevenção de cáries, pacientes que sofrem de xerostomia, tratamento de lesões da mancha branca e tamponamento do pH para neutralizar os níveis de pH bucal.

Tratamento das lesões da mancha branca com CPP-ACP
De acordo com o fabricante, as lesões da mancha branca podem ser tratadas com sucesso usando MI Paste Plus e MI Paste ONE duas vezes ao dia por 8 a 12 semanas ou mais, conforme necessário. As lesões de manchas brancas presas devem ser gravadas por no máximo 15 segundos usando um ácido fosfórico de baixa concentração antes da aplicação de MI Paste Plus ou MI Paste ONE, a fim de tornar a superfície permeável. Lesões com manchas brancas ativas não necessitam de condicionamento pré-tratamento.

Embora a MI Paste (não fluoretada) não seja indicada pelo fabricante para o tratamento de lesões com manchas brancas ativas ou presas, o autor e seu higienista a utilizam com sucesso para este fim há mais de 10 anos. A apresentação do caso a seguir delineia o protocolo desenvolvido pela autora e descreve os resultados a longo prazo que foram alcançados.

RELATÓRIO DO CASO
Diagnóstico e Plano de Tratamento
Em 2010, uma jovem de 13 anos de idade apresentou lesões de mancha branca cavitada e não cavitada na maxila anterior (ou seja, incisivos centrais e cúspides) e dentes mandibulares que produziram diferentes efeitos esteticamente prejudiciais, incluindo estrias brancas e orifícios nos dentes (Figura 1). Na escola, ela foi impiedosamente provocada devido ao aparecimento dos dentes, dizendo que era freqüentemente chamada de “Boca de Queijo Suíço”

Um exame minucioso foi realizado, e a paciente foi questionada sobre seus hábitos alimentares. Ela admitiu ter consumido 2 refrigerantes por dia e uma grande quantidade de doces e junk food, além de praticar maus hábitos de higiene oral. Residente da área metropolitana de Nova Iorque, a paciente foi exposta a água fluoretada, mas a fluorose não foi provavelmente a causa das manchas brancas.

>
Figura 5. Vista de perto retraída após 8 semanas de tratamento. Observe que as cavidades anteriormente visíveis nos incisivos centrais do paciente estavam agora fechadas.	Figura 6. Foto do sorriso natural da paciente após 8 semanas de tratamento. Foi necessário mais tempo para remineralizar os caninos.
Figura 7. O branqueamento dentário foi realizado após 10 semanas de tratamento.	Figura 8. Vista de perto retraída 2 anos após o tratamento, confirmando a longevidade dos resultados do tratamento alcançado para os dentes anteriores do paciente.
Figura 9. Visão retraída 2 anos após o tratamento, confirmando a remineralização dos dentes maxilares e mandibulares do paciente.	Figura 10. Visão pós-tratamento aos 8 anos. A paciente, agora com 21 anos de idade, com os dentes ainda com aparência saudável.

O pai da paciente solicitou restaurações compostas para os dentes, mas foi explicado à paciente e ao pai que a dieta e os maus hábitos de higiene bucal provavelmente estavam contribuindo para muitos de seus problemas dentários. Foi ainda explicado que, com as modificações de comportamento necessárias, seus dentes poderiam ser tratados sem restaurações. Em particular, as lesões da mancha branca da paciente seriam tratadas de acordo com um protocolo rigoroso de desmineralização/remineralização, que combinaria a aplicação semanal de água forte de esmalte no consultório e a aplicação diária em casa de um creme tópico CPP-ACP (por exemplo, MI Paste). A pasta seria protegida contra os dentes usando uma bandeja personalizada (por exemplo, bandeja de branqueamento) por pelo menos 30 minutos por dia.

Protocolo de tratamento (Como Desenvolvido pelo Autor)
Passo 1. Para iniciar o tratamento, o higienista primeiro realizou uma profilaxia completa usando ângulos de profilaxia, copos de profilaxia e uma lama microabrasiva (Figura 2).

Passo 2. Após o enxágüe, foi feita uma impressão de alginato dos dentes do paciente, e modelos foram vertidos para uso na confecção de bandejas personalizadas; estas seriam usadas para segurar a Pasta de IM nas proximidades dos dentes enquanto o paciente a aplicava em casa, bem como para clareamento dental mais tarde no processo de tratamento.

Passo 3. Enquanto o assistente dentário despejava as impressões e fazia os modelos, os dentes eram gravados durante 15 segundos com uma pasta de ácido clorídrico a 6,6% (por exemplo, Opalustre ) usando um copo profilático ou um ângulo e uma leve pressão, seguido de um enxágüe com água. Isto abriu os poros do esmalte para permitir uma maior penetração da pasta CPP-ACP (por exemplo, MI Paste), além de facilitar a remoção da mancha branca.

Step 4. Em seguida, 37% de gel ácido fosfórico foi aplicado em todas as áreas dentárias afetadas por 30 segundos uma vez ao dia (Figura 3) e depois enxaguado (Figura 4).

Passo 5. A pasta CPP-ACP (por exemplo, MI Paste) foi carregada nas bandejas de clareamento feitas sob medida, as quais foram então assentadas na boca do paciente. O paciente foi instruído a usar as bandejas com MI Paste durante uma aplicação de pelo menos 30 minutos por dia.

O paciente também foi especificamente instruído a eliminar bebidas carbonatadas e alimentos açucarados e a escovar e usar o fio dental adequadamente. A importância da sua adesão não foi exagerada para a paciente e seu pai, que se comprometeram com as consultas de acompanhamento semanais necessárias.

Protocolo de Acompanhamento da Consulta
A seguir, por um período de 10 semanas, a paciente foi vista semanalmente. A cada consulta, os dentes eram recolocados usando apenas ácido fosfórico e depois enxaguados. O CPP-ACP foi aplicado aos dentes durante 5 minutos com a bandeja personalizada, após o que o paciente foi dispensado até a consulta de acompanhamento semanal seguinte. Após 8 semanas de tratamento, os dentes do paciente apresentaram melhora visível como resultado da aplicação/uso do CPP-ACP entre 1 e 2 horas por dia (Figuras 5 e 6).

Após 10 semanas de tratamento, aproximadamente 50% a 60% de remineralização havia sido alcançada, o que permitiu a incorporação de um componente de clareamento dentário em casa para uniformizar a cor geral do dente. Nesse caso, foi utilizado um gel branqueador de peróxido de hidrogênio (Opalescence ) a 15% com a bandeja personalizada por 20 a 30 minutos por dia (Figura 7). A paciente também continuou sua aplicação diária de creme CPP-ACP e consultas semanais.

COMENTÁRIOS DE CLOSE
Tratar lesões de manchas brancas dessa forma é um processo demorado, que requer comprometimento e adesão do paciente. Nem todos os casos de lesão da mancha branca são iguais; alguns requerem menos consultas semanais, enquanto outros podem requerer 6 meses. Entretanto, é importante notar que sorrisos estéticos e remineralizados são possíveis sem a remoção de qualquer estrutura dental quando um protocolo rigoroso que incorpora CPP-ACP (por exemplo, MI Paste) é seguido. Nesse caso, o resultado ideal do paciente foi alcançado após 14 semanas de tratamento, e esses resultados se prolongaram por mais de 9 anos (Figuras 8 a 10).

1. AlShehri A, Kwon SR. Etiologia e tratamento das lesões da mancha branca. Decisões em Odontologia. 1 de janeiro de 2016. https://decisionsindentistry.com/article/lesions-0116/. Acesso em 27 de fevereiro de 2020.
2. Cochrane NJ, Cai F, Huq NL, et al. Novas abordagens para uma remineralização melhorada do esmalte dentário. J Dent Res. 2010;89:1187-1197.
3. Mizrahi E. Desmineralização do esmalte após tratamento ortodôntico. Am J Ortodontia. 1982;82:62-67.
4. Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and the caries process. Caries Res. 2008;42:409-418.
5. Kugel G, Arsenault P, Papas A. Modalidades de tratamento para a gestão da cárie, incluindo um novo sistema de infiltração de resina. Compend Dent Continental Educ. 2009;30(número especial 3):1-10.
6. Shen P, Manton DJ, Cochrane NJ, et al. Efeito do fosfato de cálcio adicionado na remineralização do esmalte por flúor em um ensaio in situ controlado aleatoriamente. J Dent. 2011;39:518-525.
7. Kwon SR, Kolker J. Implementar uma abordagem minimamente invasiva. Dimens Dent Hyg. 2014;12:22-25.
8. Reynolds EC. Complexos anticariogênicos de fosfato de cálcio amorfo estabilizados por fosfopéptidos de caseína: uma revisão. Dentista Spec Care. 1998;18:8-16.
9. Schüpbach P, Neeser JR, Golliard M, et al. A incorporação de caseinoglicomacropéptido e caseinofosfopeptídeo na película salivar inibe a aderência de estreptococos mutantes. J Dent Res. 1996;75:1779-1788.
10. Rose RK. Efeitos de um fosfoptido de caseína anticariogênica na difusão de cálcio em placas dentárias de modelo estreptococócico. Arch Oral Biol. 2000;45:569-575.
11. Li J, Xie X, Wang Y, et al. Long-term remineralizing effect of casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate (CPP-ACP) on early caries lesions in vivo: a systematic review. J Dent. 2014;42:769-777.
12. Somasundaram P, Vimala N, Mandke LG. Potencial protetor do fosfato amorfo de caseína fosfato de cálcio amorfo contendo pasta em superfícies de esmalte. J Conserv Dent. 2013;16:152-156.

Dr. Kaminer é formado em 1990 pela State University of New York na Buffalo School of Dental Medicine, e mantém consultório na Hewlett e Oceanside, NY. Especialista mundial em lasers odontológicos e odontologia minimamente invasiva, ele é autor de inúmeros artigos sobre esses temas, além de atuar como consultor clínico e palestrante para diversos fabricantes de produtos e equipamentos odontológicos. Além de manter uma consulta de ensino no Peninsula General Hospital em Far Rockaway, NY, ele também é instrutor clínico do Colégio Internacional de Educação a Laser e diretor do programa de treinamento do Mestrado em Laser em Nova York. Ele pode ser contatado por e-mail em Este endereço de e-mail está sendo protegido de spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para vê-lo..

Disclosure: Dr. Kaminer recebe honorários da GC America.

Icone Smooth Surface: Tratamento minimamente invasivo com resultados máximos

Um tratamento simples e eficaz para os pontos brancos

Tratamento dos pontos brancos pós-ortodônticos: Uma Técnica de Infiltração por Resina Conservadora