Abstract

Nenhum estudo examinou alguma vez o efeito da vitamina C com metformina no jejum (FBS) e na glicemia pós-medicamentosa (PMBG), bem como da hemoglobina glicosilada (HbA1c) no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM). O objetivo era examinar o efeito da vitamina C oral com metformina na FBS, PMBG, HbA1c, e nível de ácido ascórbico plasmático (PAA) com DM tipo 2. Setenta pacientes com DM do tipo 2 participaram de um estudo prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo, com duração de 12 semanas. Os pacientes com DM tipo 2 foram divididos aleatoriamente em grupo de placebo e vitamina C de 35 cada. Ambos os grupos receberam o tratamento durante doze semanas. Foram encontrados níveis diminuídos de APA em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. Este nível foi revertido significativamente após o tratamento com vitamina C juntamente com metformina, em comparação com placebo com metformina. Os níveis de FBS, PMBG e HbA1c mostraram melhora significativa após 12 semanas de tratamento com vitamina C. Em conclusão, a suplementação oral de vitamina C com metformina reverte os níveis de ácido ascórbico, reduz a FBS, PMBG e melhora a HbA1c. Assim, ambos os medicamentos em combinação podem ser usados no tratamento do tipo 2 DM para manter um bom controle glicêmico.

1. Introdução

Diabetes mellitus (DM) é um dos principais distúrbios metabólicos associados com grande morbidade e custo econômico. Além da hiperglicemia, a DM também é caracterizada pelo estresse oxidativo, inflamação e resistência insulínica. Vários investigadores têm implicado o papel da patologia mediada por radicais livres no diabetes mellitus . A doença tem um mau resultado apesar dos melhores tratamentos actualmente disponíveis. Portanto, o desenvolvimento de novas estratégias para melhorar o resultado será de grande benefício. Os agentes hipoglicémicos orais actualmente disponíveis não mostram uma melhoria acentuada do stress oxidativo em doentes diabéticos . O ácido ascórbico (vitamina C), uma vitamina antioxidante, desempenha um papel importante na protecção dos danos induzidos pelos radicais livres. Estudo anterior mostrou diminuição do nível de vitamina C basal no tipo 2 DM . A vitamina C é estruturalmente semelhante à glicose e pode substituí-la em muitas reacções químicas, sendo assim eficaz na prevenção da glicosilação não enzimática da proteína .

A literatura disponível e actualizada sugere resultados contraditórios relacionados com a suplementação da vitamina C e a melhoria do nível de glicose no sangue e da hemoglobina glicosilada (HbA1c) . No entanto, nenhum estudo jamais examinou os efeitos da vitamina C com metformina no tratamento da diabetes mellitus tipo 2, especialmente no nível de glicose no sangue pós-fermento (PPBG). Estudo recente relatou redução na glicemia de jejum (FBG) e hemoglobina glicosilada após suplementação com vitamina C, mas foi um estudo aberto, não controlado e de curta duração . Portanto, foi considerado útil medir o efeito da vitamina C junto com a metformina nos níveis de FBG, PPBG, HbA1c e ácido ascórbico plasmático em um estudo duplo-cego e controlado por mais tempo em pacientes com diabetes mellitus tipo 2.

2. Materiais e Métodos

2.1. Pacientes, Critérios de Inclusão e Exclusão

Vinte pacientes com diabetes mellitus tipo 2 participaram de um estudo prospectivo, duplo-cego, controlado por placebo, não cruzado, de 12 semanas, aprovado pelo Comitê de Ética Institucional do Colégio Médico do Governo Indira Gandhi, Nagpur, Índia. Todos os pacientes deram o seu consentimento informado antes da sua inclusão no estudo. Os critérios de inclusão foram pacientes do Departamento de Medicina Ambulatorial (DOP) e pacientes com diagnóstico de DM tipo 2 da faixa etária entre trinta e sessenta anos que estavam em metformina e com nível de glicemia em jejum na faixa de 126 a 250 mg/dL. Os critérios de exclusão para pacientes com nível de glicemia em jejum superior a 250 mg/dL, doenças médicas incluindo outras doenças endócrinas, metabólicas, DM tipo 1, gravidez, hiperglicemia pós-prandial isolada e idade superior a 60 anos ou inferior a 30 anos. Nenhum dos sujeitos era um bebedor regular, fumante pesado, ou tinha tomado qualquer droga psicotrópica. Investigações de rotina como eletrocardiograma, eletrólitos séricos, uréia sanguínea, certezas séricas e teste de função hepática foram realizadas para descartar problemas médicos ativos em todos os pacientes. Os pacientes que receberam vitamina C ou qualquer outro antioxidante durante os últimos três meses também foram excluídos do estudo. O período do presente estudo foi de fevereiro de 2009 a novembro de 2010.

2,2. Tamanho da amostra, Randomização e Tratamento

Patientes com DM tipo 2 foram divididos aleatoriamente em dois grupos, A e B de 35 cada. O tamanho da amostra foi calculado com desvio padrão retirado do estudo anterior e nível de significância em 0,05 com potência de 80%. O procedimento de aleatorização de blocos foi utilizado para alocação aleatória dos medicamentos em estudo, ou seja, vitamina C e placebo com blocos de tamanho 4 em proporções iguais para garantir uma relação de alocação uniforme (1 : 1). Sendo o estudo duplo-cego, os fármacos foram idênticos na formulação, forma, tamanho, peso, textura e embalagem. A sequência de alocação do tratamento aleatório foi gerada por um estatístico usando uma tabela de números aleatórios. Ela foi entregue juntamente com recipientes plásticos idênticos preenchidos com os fármacos do estudo (sessenta de cada vitamina C e placebo) a uma terceira pessoa não diretamente envolvida neste estudo. Essa pessoa rotulou os recipientes de acordo com a sequência de alocação aleatória dos pacientes com os fármacos fornecidos. O código desta sequência de alocação aleatória foi retido no envelope selado por esta pessoa e só foi aberto após a conclusão do estudo durante a análise dos dados. Tanto os pacientes como os investigadores desconheciam o tratamento (Vitamina C ou placebo) que estava a ser administrado. A droga foi emitida para os pacientes por trinta dias de cada vez. Foi solicitado aos pacientes que trouxessem os medicamentos não utilizados e o recipiente durante o acompanhamento. Noventa por cento do consumo foi considerado em conformidade. Os medicamentos de retorno foram descartados. As drogas foram descodificadas no final do ensaio. O grupo A recebeu vitamina C com metformina e o grupo B recebeu placebo juntamente com metformina. A dose de vitamina C era de 500 mg duas vezes por dia e foi decidida com base no estudo anterior. Todos os pacientes recebiam metformina 500 mg duas vezes por dia, por via oral, com almoço e jantar, pois não é ético dar apenas placebo ou vitamina C a pacientes com diabetes. Estes pacientes, que estavam a tomar metformina, não estavam a tomar nenhum outro medicamento, incluindo outros agentes antidiabéticos. A ingestão de metformina não começou ao mesmo tempo que a ingestão de vitamina C porque os pacientes estavam em metformina por período variável dentro de 0 a 6 meses mas não mais de 6 meses.

Em nossa experiência preliminar, foi determinado que os sujeitos atingiram uma nova concentração plasmática mais baixa em estado estacionário após uma semana em dieta controlada. A suplementação com placebo ou vitamina C foi iniciada após uma semana de dieta restrita com vitamina C. Os pacientes receberam um novo suprimento de comprimidos ao final de cada quarta semana. As mesmas doses foram mantidas ao longo do estudo. Os pacientes não foram estabilizados antes de se inscreverem no estudo, uma vez que estavam a satisfazer os nossos principais critérios de inclusão. Mas se encontrarmos um aumento do nível de açúcar no sangue em jejum superior a 250 durante o período do estudo, então excluímos esse paciente do estudo. Nenhuma condição comorbida ou infecção ocorreu a esses pacientes do estudo durante o período do estudo. Após o período do estudo, os sujeitos foram entregues ao respectivo médico.

2,3. Dieta e Investigações

Todos os pacientes foram mantidos no seu padrão alimentar habitual enquanto limitavam o seu consumo de alimentos ricos em vitamina C ao longo do estudo. Como os pacientes estavam em dieta auto-selecionada, cada paciente foi instruído por um nutricionista a usar uma lista abrangente de alimentos que continha itens alimentares por tipo, tamanho da porção, método de preparação e conteúdo de vitamina C. Isto permitiu aos pacientes substituir alimentos com baixo teor de vitaminas por alimentos que normalmente consomem níveis mais elevados de vitamina C e também garantir que a sua ingestão diária a partir de fontes dietéticas permaneceria a mesma. O cumprimento das restrições dietéticas de ácido ascórbico foi determinado pela obtenção de um recall dietético de 24 horas dos sujeitos durante cada período mensal. Os testes de jejum, glicemia pós-refeição, hemoglobina glicosilada, ácido ascórbico plasmático e de função hepática e renal foram repetidos após doze semanas. Amostras de sangue em jejum foram obtidas na linha de base para avaliação do jejum, hemoglobina glicosilada e ácido ascórbico plasmático (uma semana após dieta restrita à vitamina C), enquanto as amostras de sangue pós-refeição foram coletadas para avaliação da glicemia pós-refeição 2 horas após a refeição. A segurança clínica geral foi monitorada pelo acompanhamento vigilante dos pacientes para tratamento de eventos adversos emergentes, se houver, e registrada no formulário de relato de caso. Os pacientes com reação adversa aos medicamentos foram tratados adequadamente pelo médico em OPD medicinal. O ácido ascórbico plasmático foi estimado por um método calorimétrico de etapa única usando reagente ácido fosfotungstato modificado. O sobrenadante foi usado para medir a absorvância a 700 nm. Os padrões de ácido ascórbico puro obtido da Sigma Company, EUA, na faixa de 0,10 a 0,90 mg % foram preparados em solução de ácido oxálico a 0,5%. Para todas as investigações, os produtos químicos utilizados foram de grau de reagente analítico. O jejum, bem como o nível de glicemia pós-prandial e HbA1c foi quantitativamente estimado pelo método da glicose oxidase e método da resina de troca catiônica com o uso de semi-analisador, TRANSASIA, ERBA, CHEM-5 PLUS, respectivamente.

2,4. Análise estatística

Resultados foram expressos como Média ± erro padrão da média (SEM). As diferenças de grupo foram determinadas pelo teste t pareado ou não pareado. A relação entre as variáveis foi determinada por meio do coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman, dependendo da distribuição dos dados. O teste qui-quadrado foi utilizado para análise dos dados demográficos. O valor bicaudal foi utilizado ao longo de todo o teste e os valores inferiores a 0,05 foram julgados estatisticamente significativos. O software GraphPad Prism versão 5.00 foi utilizado para análise.

3. Resultados

A idade média dos pacientes com diabetes mellitus no grupo vitamina C (anos) e no grupo placebo (anos) não foi significativamente diferente um do outro (Tabela 1). Os níveis de jejum, glicemia pós-refeição e ácido ascórbico plasmático não diferiram entre os indivíduos antes de receberem o tratamento com placebo e vitamina C ().

No grupo placebo, os níveis de glicemia em jejum e pós-refeição diminuíram significativamente (), e ao mesmo tempo, os níveis de ácido ascórbico plasmático aumentaram após 12 semanas de tratamento em comparação com os níveis de pré-tratamento, mas não foram significativos. Foi observada redução na hemoglobina glicosilada mas esta não atingiu um nível estatisticamente significativo (Tabela 2). Nos pacientes que receberam vitamina C, a redução no jejum e na glicemia pós-refeição foi significativa na 12ª semana. Em contraste, os níveis de ácido ascórbico plasmático aumentaram significativamente após doze semanas de tratamento. Simultaneamente após doze semanas, foi observada uma redução significativa na hemoglobina glicosilada (Tabela 3).

Para testar se a suplementação oral de vitamina C é melhor na reversão do jejum, glicemia pós-refeição e hemoglobina glicosilada em relação ao placebo, comparamos os efeitos dos medicamentos no grupo placebo e vitamina C após 12 semanas de tratamento, levando em consideração a mudança dos valores basais desses parâmetros. A diminuição do jejum e do nível de glicose no sangue após as 12 semanas de tratamento foi significativa no grupo da vitamina C, em comparação com o grupo do placebo. Em contraste, a suplementação de vitamina C aumentou significativamente o ácido ascórbico plasmático no grupo de vitamina C em comparação com o grupo de placebo. Ao mesmo tempo, o nível de hemoglobina glicosilada diminuiu significativamente no grupo da vitamina C em comparação com o grupo do placebo (Tabela 4). Não existe correlação entre o ácido ascórbico plasmático e qualquer dos parâmetros como FBS, PPBS e HbA1c tanto para o grupo de vitamina C como para o grupo placebo.

Dos setenta pacientes que entraram no estudo, quatro foram retirados (dois no grupo placebo e dois no grupo vitamina C). A causa mais comum foi a falta de comparência; um paciente foi retirado do grupo placebo por causa do nível descontrolado de glicemia ao final de quatro semanas e foi transferido para o outro medicamento. Nenhum evento adverso grave foi relatado, e nenhuma anormalidade no teste laboratorial foi encontrada durante o período de ensaio.

4. Discussão

4.1. Vitamina C e DM

O achado primário do presente estudo é uma diminuição significativa na FBG, PPBG e HbA1c e um aumento no nível de ácido ascórbico plasmático após a suplementação de vitamina C junto com metformina em pacientes do tipo 2 DM. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro relatório, relacionado a uma melhora significativa em todos os parâmetros acima após o uso concomitante de metformina e vitamina C. Os resultados deste estudo estão de acordo com dados publicados anteriormente mostrando uma melhora no controle glicêmico com suplementação de vitamina C. Em nosso estudo, os pacientes também receberam metformina e esta é uma droga de primeira linha estabelecida para o tratamento da DM tipo 2. Portanto, é difícil dizer se este efeito benéfico do suplemento de ácido ascórbico poderia ser atribuído ao seu efeito sobre a doença subjacente ou à correção do status inadequado de vitamina C. Não se conhece o mecanismo exato pelo qual a vitamina C provoca estas mudanças. Está bem documentado que há um aumento da produção de radicais livres prejudiciais em pacientes com DM tipo 2. A auto oxidação da glicose, a glicosilação proteica, a formação de produtos finais avançados de glicação e a via do poliol estão envolvidas na geração de estresse oxidativo, implicado na origem tanto da DM tipo 1 como da DM tipo 2. A proteção contra tais danos pode ser oferecida por antioxidantes que removem os radicais livres.

Uma maior demanda por vitamina C para compensar o aumento do estresse oxidativo e o transporte deficiente ou deficiência alimentar de vitamina C pode estar contribuindo para a diminuição dos níveis de vitamina C plasmática observados em pacientes com DM tipo 2. Concentrações elevadas mas fisiológicas de ácido ascórbico podem inibir directamente a eritrocite aldose redutase e fornecer uma justificação para o uso de suplementos orais de vitamina C na diabetes . Uma relação inversa significativa entre danos plasmáticos AA e DNA em pacientes com DM tipo 2 indica que indivíduos diabéticos mal controlados podem se beneficiar do aumento da vitamina C na dieta. A suplementação com ácido ascórbico para indivíduos diabéticos pode fornecer um meio simples de prevenir e melhorar as complicações da diabetes. A fraca metodologia em pesquisas anteriores leva a resultados conflitantes, uma vez que os estudos não foram controlados. Portanto, como nosso estudo, ensaios clínicos randomizados e duplo-cegos de suplementação com ácido ascórbico por mais tempo devem ser uma alta prioridade para o estabelecimento do papel do ácido ascórbico no diabetes.

A suplementação com vitamina C reduziu os níveis de FBG e HbA1c em pacientes do tipo 2 DM; pode estar relacionada à suplementação de doses mais altas de vitamina C. Em estudo anterior, a suplementação com 500 mg/dia de vitamina C em pacientes diabéticos não resultou em alterações na FBG e HbA1c em comparação com placebo. Isto pode estar ligado à baixa dose de vitamina C utilizada neste estudo. A suplementação de AA por dia durante duas semanas reduziu significativamente o sorbitol eritrocitário e o sorbitol de eritrócitos: relação glucose plasmática (S/PG), e concluiu-se que 1.000 mg AA por dia de suplementação pode fornecer um meio simples, seguro e eficaz de prevenir e melhorar as complicações crônicas do diabetes. Mas, paradoxalmente, os níveis de glicose plasmática em jejum não revelaram nenhuma alteração. A duração mais curta do estudo pode estar implicada nesta descoberta. Uma dose mais elevada de AA proporcionou um melhor controlo glicémico entre os indivíduos do tipo 2 DM e tanto a FBG como a HbA1c melhoraram . Outro estudo relatou que AA pode melhorar o controle glicêmico, diminuindo tanto FBG quanto HbA1c . A melhoria do controle glicêmico foi iniciada principalmente por um efeito benéfico do antioxidante nas células β. No entanto, não podemos negar totalmente a possibilidade de que o tratamento antioxidante possa ter exercido uma influência sobre outros tecidos-alvo além das células β, como músculo e gordura. O tratamento antioxidante tem efeitos benéficos na preservação da função celular de β no diabetes, embora os efeitos possam não ser exercidos totalmente através de sua ação direta nas células de β. Além disso, independentemente da influência sobre a sensibilidade insulínica, o tratamento antioxidante realmente reduziu os níveis de glicose no sangue. Assim, a vitamina C reduziu a toxicidade da glicose e contribuiu em parte para a prevenção de uma diminuição da massa celular e do conteúdo de insulina do β. Outra explicação proposta para a redução do nível de glicose no sangue é que os níveis plasmáticos de vitamina C parecem desempenhar um papel na modulação da acção da insulina em indivíduos diabéticos. O aumento mediado pela vitamina C na ação da insulina é principalmente devido a uma melhora no metabolismo da glicose não oxidativa .

Segunda observação mais importante do estudo foi a redução significativa da HbA1c às doze semanas no grupo suplementado com vitamina C em comparação com o grupo placebo. Mas infelizmente, não foi possível encontrar correlação significativa entre o ácido ascórbico plasmático e o HbA1c na linha de base e nas doze semanas. Uma diminuição significativa foi observada no soro HbA1c em pacientes suplementados com vitamina C por seis semanas . Isto poderia ser atribuído à competição da vitamina C com a glicose para reação com grupos aminados na cadeia beta da hemoglobina. Explicações adicionais propuseram que o aumento do glutationa antioxidante sérico e a diminuição da hemoglobina glicosilada após a suplementação com ácido ascórbico a longo prazo estão relacionados entre si. Nossos resultados não excluem interações metabólicas ou farmacocinéticas entre o ácido ascórbico e a metformina. Em ambos os casos, os resultados do presente estudo apontam o ácido ascórbico como crítico na modulação dos efeitos bioquímicos da metformina. Em estudos anteriores, a ingestão normal de vitamina C na dieta foi estudada em detalhe, mas não teve qualquer utilidade no controlo da diabetes e na redução do risco de diabetes no futuro. Muitos pesquisadores utilizaram doses mais altas do que a ingestão normal de vitamina C na dieta e provaram que doses mais altas serão necessárias para o controle glicêmico. Em nosso estudo, foram relatados náuseas e desconforto abdominal em um paciente do grupo placebo, enquanto dois pacientes do grupo vitamina C. Estes pacientes foram tratados pelo médico em medicina OPD. Todos os pacientes responderam ao tratamento sintomático e continuaram o estudo. Nenhum efeito adverso grave foi relatado no estudo.

4,2. Limitações

Embora o tamanho da amostra do estudo seja pequeno e a duração seja curta, o valor dos resultados do presente estudo não pode ser tirado. Contudo, estudos com um tamanho de amostra maior e um período de acompanhamento mais longo, juntamente com a medição de outros níveis de antioxidantes relacionados, podem produzir dados mais significativos sobre o papel do sistema antioxidante no curso clínico do tipo 2 DM. Há necessidade de um maior número de visitas de acompanhamento para tornar este estudo mais robusto, amplo e representativo da população indiana. Outros estudos sobre DM tipo 2 complicada e não complicada são necessários para elucidar o papel exato da suplementação com vitamina C em DM tipo 2.

4.3. Conclusão

O tratamento com vitamina C com metformina foi bem tolerado e desprovido de quaisquer efeitos colaterais. A ausência de quaisquer efeitos colaterais substanciais, custo mais barato, melhoria na FBS, PPBS e HBA1c, e o fato de que os níveis de ácido ascórbico plasmático são diminuídos na DM e aumentados após a suplementação oral fazem dela um adjuvante terapêutico particularmente atraente no tratamento do DM.

tipo 2.