Bent u zeker van de diagnose?

Waarop moet u letten in de anamnese

Xanthoma disseminatum (XD) is een zeldzame, normolipemische vorm van histiocytose. Patiënten ontwikkelen snel honderden roodbruine papels die mettertijd steeds geler worden. De laesies zijn symmetrisch verdeeld en betreffen de oogleden, de romp, het gelaat en de buigplooien van de proximale extremiteiten. In de plooien vormen de papels vaak zachte plaques.

Het histiocytaire infiltraat van XD kan andere extracutane orgaansystemen aantasten, waaronder het centrale zenuwstelsel, oogstructuren, en de ademhalingswegen en het maagdarmkanaal. Een opmerkelijke associatie is diabetes insipidus als gevolg van betrokkenheid van het CZS. Meestal is de diabetes insipidus mild en reageert hij op vasopressine.

De ziekte van Erdheim-Chester is een progressieve variant van XD, die zich meestal presenteert met botpijn, door betrokkenheid van de lange beenderen. Extraosseuze betrokkenheid komt vaak voor en kan bijna elk orgaan aantasten, waaronder de longen, lever, nieren, hart en CZS.

Karakteristieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek

De cutane bevindingen van XD zijn honderden papels die roodbruin zijn in hun beginfase, maar progressief geel worden in latere stadia. De laesies hebben meestal een symmetrische verdeling met een voorkeur voor de huidplooien en buigingen.

Verwachte resultaten van diagnostisch onderzoek

Histopathologie

Specimens van huidbiopsie van xanthogranuloma disseminatum zullen een mengsel van histiocyten, schuimcellen, en ontstekingscellen aantonen. Als een latere laesie wordt gebiopteerd kan een overwicht van schuimcellen worden waargenomen, evenals Touton reusachtige cellen.

Immunohistochemische kleuring zal S100 negativiteit, CD1a negativiteit, en CD68 positiviteit aantonen.

Serologisch onderzoek

Patiënten met XD zijn typisch normolipemisch tot licht hyperlipidemisch, waardoor het zich onderscheidt van hyperlipidemische xanthomateuze aandoeningen.

XD is gemeld in associatie met multipel myeloom, Waldenström macroglobulinemie, en monoklonale gammopathie.

Bevestiging van de diagnose

De differentiële diagnose van XD omvat de xanthomen en de histiocytosen (waaronder gedissemineerde Langerhanscel histiocytose, gegeneraliseerd eruptief histiocytoom, en multicentrische reticulohistiocytose).

Wie loopt risico op het ontwikkelen van deze ziekte?

XD is een zeer zeldzame aandoening. Sinds Montgomery en Osterberg het voor het eerst beschreven in 1938, zijn er slechts ongeveer 100 gevallen gemeld in de literatuur. Het treft vaker mannen dan vrouwen en in vijftig procent van de gevallen wordt de diagnose gesteld voor de leeftijd van 25.

Wat is de oorzaak van de ziekte?

Etiologie

Pathofysiologie

De etiologie en pathogenese van XD zijn onbekend. Sommige auteurs hebben gespeculeerd dat de associatie met paraproteïnemie een immunologische basis voor deze ziekte suggereert.

Systemische implicaties en complicaties

Drie klinische varianten van XD zijn beschreven: een zelfhelende vorm, een persisterende vorm, en een progressieve vorm (geïllustreerd door de ziekte van Erdheim-Chester). De persisterende vorm komt het vaakst voor, en de prognose is over het algemeen goed. Bij de zelfhelende vorm kunnen de laesies 2-40 jaar aanhouden. In de progressieve vorm is de prognose slecht, vanwege het hoge risico op viscerale betrokkenheid.

De identificatie van een paraproteïnemie in associatie met XD moet aanleiding geven tot verwijzing naar de juiste specialisten voor evaluatie en behandeling.

Behandelingsmogelijkheden

Omdat XD in zo’n gering aantal gevallen is gemeld, komen aanbevelingen voor behandeling voornamelijk voort uit deze gevalsbeschrijvingen. Therapieën die met wisselend succes zijn geprobeerd zijn onder andere:

• Systemische steroïden

• Immunosuppressieve geneesmiddelen (azathioprine)

• Lipidenverlagende middelen

• Gelokaliseerde bestralingstherapie

Optimale therapeutische aanpak van deze ziekte

Patiënten met XD moeten worden behandeld naar gelang de ernst van hun ziekte. De meeste gevallen worden aanvankelijk behandeld met systemische steroïden in doses van ten minste 1mg/kg prednison, hetzij als monotherapie of in combinatie met een immunosuppressief middel (azathioprine kan worden gebruikt in doses van 100-300mg per dag). Hoewel XD in de regel niet gepaard gaat met hyperlipidemie, moet een patiënt met een abnormaal lipidenprofiel dienovereenkomstig worden behandeld (bijv. met een fibraat of statine, naar gelang van het geval en in een dosis die wordt aanbevolen voor de behandeling van hyperlipidemie).

Patiënten bij wie deze behandelingen falen, worden meestal overgegaan op behandeling met cytotoxische chemotherapeutica en bestralingstherapie. Zelfs met deze escalatie van behandeling hebben progressieve gevallen van XD doorgaans een slechte prognose.

Patient Management

Patiënten bij wie XD is vastgesteld, moeten worden gescreend op betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, de viscerale en musculoskelale organen, en op paraproteïnemie.

Ongewone klinische scenario’s waarmee bij de behandeling van de patiënt rekening moet worden gehouden

Een klinisch scenario waarmee rekening moet worden gehouden is de betrokkenheid van de slijmvliezen. In ongeveer de helft van de gevallen kunnen xanthomateuze laesies worden gevonden op de mond, keelholte, strottenhoofd, bindvlies, en hoornvlies. Als het bovenste deel van het spijsverteringskanaal betrokken is, kunnen patiënten symptomen vertonen van stridor, dyspneu en dysfagie. In enkele gevallen waarbij het strottenhoofd betrokken was, was tracheotomie nodig om de luchtweg vrij te houden.

Wat is het bewijs?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. “Xanthoma disseminatum: een gevalsbeschrijving en literatuurstudie”. The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. pp. 153-157. (Een geval van XD wordt gepresenteerd inclusief MRI-beelden van betrokkenheid van het CZS. De beperkte literatuur over XD wordt besproken en enkele aanbevelingen voor behandeling worden gegeven.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. “Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (De verschillende immunofenotypische profielen van XD en histiocytose X (Langerhans cel histiocytose) worden vergeleken.)

Montgomery, H, Osterberg, A. “Xanthomateuze correlatie van klinische, histopathalogische, en chemische studies van cutane xanthoma”. Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. pp. 373-402. (Het eerste verslag van XD. Het werd gemaakt door Montgomery en Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. “Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Pediatric Dermatology. Vol. 22. 2005. pp. 550-553. (Een zeldzaam geval van XD bij een kind wordt gemeld.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. “Pulmonary and Ophthalmic Involvement With Erdheim-Chester Disease’. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. pp. 1428-1431. (Een geval van de fulminante en progressieve variant van XD, de ziekte van Erdheim-Chester, wordt gerapporteerd en de kenmerken van deze entiteit worden besproken.)

Elder, DE. “Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (De meest opvallende histologische kenmerken van XD worden besproken.)