De patiënt met het Wolff-Parkinson-White (WPW) ECG-patroon heeft veel gemeen met patiënten met andere entiteiten, zoals het lange-QT-syndroom en het Brugada-syndroom, die geassocieerd zijn met een identificerende afwijking op het ECG. Ze zijn allemaal relatief goedaardig in de meerderheid van de getroffen personen, maar dragen niettemin een risico van onverwachte plotse dood in zich, wat smeekt om een poging tot risicobeheersing. Het WPW-patroon verschilt van de andere in die zin dat een zeer effectieve curatieve procedure beschikbaar is, zij het met enig risico, dat ons de keuze laat tussen een expectatieve behandeling of ingrijpen.

Het WPW-patroon komt relatief vaak voor en wordt aangetroffen bij 2 tot 4 personen per 1000,1,2 van wie de grote meerderheid zich nooit van het probleem bewust zal zijn, tenzij het incidenteel wordt ontdekt. Het levenslange risico van sterfte in verband hiermee bij asymptomatische personen kan nooit nauwkeurig worden bepaald, maar wordt geschat op ongeveer 1 per 1000 (0,1% jaarlijks risico).3 Dit kleine risico van plotseling overlijden wordt verondersteld meer “front loaded” te zijn in het eerste deel van het leven, met de meerderheid van de patiënten geïdentificeerd tussen de leeftijd van ongeveer 10 tot 40 jaar. De kleine harten van normale zuigelingen en kleinere kinderen zijn waarschijnlijk beter bestand tegen aanhoudend atriumfibrilleren (AF) of ventrikelfibrilleren (VF), terwijl het risico bij oudere personen die geen aritmie hebben gehad, wordt afgezwakt door de neiging van accessoire paden om hun aritmische functionaliteit in de loop van de tijd te verliezen.1,4 Deze relatief lage mortaliteit wordt ondersteund door beschikbare postmortemstudies bij personen met een onverwachte plotse dood.5-7 De meerderheid daarvan houdt verband met een niet-herkende structurele hartziekte, maar de series omvatten steevast een klein percentage bij wie de doodsoorzaak niet kan worden vastgesteld, meestal in de orde van 10%. Hiertoe behoren personen met niet-herkend lang-QT-syndroom, Brugada-syndroom, andere repolarisatiesyndromen, idiopathische VF, kort-QT-syndroom, en zeker nog andere. Men kan redelijkerwijs speculeren dat niet herkend WPW (pathologisch geïdentificeerd alleen met intensieve inspanningen) een percentage van deze groep vormt, een deel dat moeilijk te kwantificeren is, maar waarvan het onwaarschijnlijk is dat het het dominante deel is.

Het mechanisme van plotse dood bij de meeste patiënten met WPW is waarschijnlijk het optreden van atriumfibrilleren met een zeer snelle ventriculaire snelheid die kan leiden tot ventriculair fibrilleren. De trigger voor atriumfibrilleren bij gezonde personen van wie verwacht mag worden dat ze een lage AF-ratio hebben, is meestal een episode van supraventriculaire tachycardie, waarvan goed is aangetoond dat deze geassocieerd is met VF bij overlevenden van een arrestatie8 en waarvan inductie ook voorspellend is voor klinische symptomen bij sommige asymptomatische personen.9,10 Risicofactoren voor VF zijn gesuggereerd en omvatten het voorkomen of de induceerbaarheid van supraventriculaire tachycardie, meerdere accessoire paden en een korte anterograde refractaire periode van het accessoire pad waardoor een snelle ventriculaire respons in AF mogelijk is. Niettemin is het duidelijk dat de enige essentiële en sleutelfactor voor VF het vermogen van de accessoire baan is om snel naar de ventrikels te geleiden. Dit wordt het best gemeten aan de hand van de kortste en gemiddelde pre-exciterende intervallen tijdens atriumfibrilleren of aan de hand van de effectieve refractaire periode van de accessoire pathway.

In dit nummer van Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology, beschrijven Santinelli et al11 de follow-up van 293 asymptomatische volwassenen met het WPW ECG patroon die elektrofysiologische (EP) testen ondergingen zonder ablatieve interventie. Het primaire eindpunt van deze prospectieve studie was het optreden van een eerste aritmische gebeurtenis. Eenendertig patiënten hadden een aritmische gebeurtenis, en 17 hadden een “potentieel” levensbedreigende gebeurtenis (AF met gemiddelde snelheid ≥250�18 per minuut). Dit laatste kon worden voorspeld door multivariate analyse met een combinatie van leeftijd, induceerbaarheid van de tachycardie (atrioventriculaire reciprocerende tachycardie in 14 en AF in 2), en effectieve refractaire periode van de accessoire pathway ≤250 ms. De auteurs concluderen dat het risico op plotse dood bij de asymptomatische persoon met WPW “inderdaad klein” is. Zij concluderen ook dat de gecombineerde kenmerken van jongere leeftijd, korte antegrade effectieve refractaire periode van de accessoire pathway, en induceerbare aritmie nauwkeurig het individu voorspellen dat voorbestemd is om een eindpunt te hebben en suggereren dat dit een geschikte strategie zou zijn om met zulke individuen om te gaan in de toekomst.

Het moet om te beginnen worden gezegd dat de auteurs moeten worden geprezen voor het uitvoeren van een natuurlijke geschiedenis studie in het ablatie tijdperk en voor het weerstaan van wat een enorme verleiding moet zijn geweest om te handelen op basis van de resultaten van het testen. Het is de laatste en grootste natuurlijke-historische studie die de waarde van EP-tests in deze context onderzoekt. Men kan het zeker eens zijn met hun primaire conclusie dat de natuurlijke geschiedenis van het asymptomatische individu in het algemeen inderdaad goedaardig is, in overeenstemming met eerdere waarnemingen in de literatuur.9,10,12 Belangrijke controversiële kwesties hebben echter betrekking op de noodzaak om een elektrofysiologisch onderzoek uit te voeren om de variabelen te verkrijgen, de selectie van klinisch zinvolle en geschikte eindpunten in het onderzoek, en de conclusie dat zinvolle risicostratificatie kan worden uitgevoerd om aan te geven wie uiteindelijk profylactische ablatie moet ondergaan.

Hoewel invasieve EP-tests de EP-eigenschappen van het accessoire pad het nauwkeurigst beoordelen, bestaan er vele niet-invasieve en minimaal invasieve technieken en deze kunnen zeer nuttig zijn voor risicostratificatie.13-17 De loutere waarneming van intermitterend verlies van het preexcitatiepatroon in een Holter-monitor of seriële ECG’s bijvoorbeeld, garandeert in wezen dat de accessoire baan een lage “veiligheidsmarge” voor geleiding heeft en dus waarschijnlijk zal blokkeren tijdens AF, wat resulteert in een trage ventriculaire respons.18 Er bestaat geen onenigheid over het feit dat EP-testen de meest directe weg naar deze informatie zijn, maar dit is op zichzelf niet zonder enig risico, zij het gering. Als de EP-tests eenmaal zijn uitgevoerd, is de verleiding groot om de accessoire baan te ableren en de criteria voor ablatie zullen niet zwart-wit zijn. Men kan verwachten dat minstens een derde van de patiënten of meer een voldoende korte ERP heeft om enige bezorgdheid te wekken.9, 10 In feite kan de toevoeging van isoproterenol aan het basisonderzoek de ERP van de accessoire baan verkorten tot niveaus die mogelijk zorgwekkend zijn bij de meerderheid van de personen met WPW.19 Dit is tenslotte de laatste gemeenschappelijke weg naar VF en moeilijk te negeren, ongeacht de andere criteria (leeftijd, induceerbaarheid) die door de auteurs in deze studie worden voorgesteld. Induceerbaarheid zelf is niet noodzakelijk reproduceerbaar in de tijd, en de waarschijnlijkheid van het ontwikkelen van primair AF of AF toe te schrijven aan een of andere omgevings- of pathologische factor (zoals alcohol of hypertensie) zal alleen maar toenemen met de tijd. Het lijkt waarschijnlijk dat de teerling zal worden geworpen om een groot deel van de tijd te ableren zodra de EP studie is gedaan, ongeacht andere risicofactoren, tenzij de ERP van het traject voldoende lang is om de arts gerust te stellen dat het niet op latere leeftijd zal terugkomen.

Het moet voor iedereen duidelijk zijn, zoals het zeker was voor de auteurs van dit artikel, dat plotselinge dood als eindpunt niet haalbaar was vanwege de zeer lage incidentie van deze complicatie. Zelfs met het gekozen surrogaat eindpunt was het aantal voorvallen voldoende laag om de robuustheid van de statistische analyse in twijfel te trekken. Zijn er klinisch zinvolle surrogaateindpunten? Een eindpunt van “eerste aritmie” is zeker meetbaar, maar misschien niet voldoende gerechtvaardigd om EP-testen bij alle personen toe te staan. Men kan zich afvragen of de weldenkende clinicus slaap verliest door zich zorgen te maken dat de patiënt terugkomt voor behandeling van een nieuwe supraventriculaire tachycardie? Het concept van potentieel “levensbedreigende” aritmie lijkt dichter bij de waarheid te liggen, omdat bekend is dat atriumfibrilleren de gebruikelijke voorloper is van VF. Niettemin is het inderdaad opvallend dat in deze studie niemand overleed. We vinden inderdaad hetzelfde opvallende thema in andere soortgelijke studies waar het voorkomen van “potentieel” levensbedreigende aritmieën veel groter is dan de werkelijk waargenomen mortaliteit.9,10,12,20 Dit is zeer opmerkelijk en doet de mogelijkheid rijzen dat het eenvoudig ter sprake brengen en volgen van de kwesties met de patiënt helpt om hen te waarschuwen voor waarschuwende aritmieën, waardoor ze ertoe worden aangezet om op gepaste wijze aandacht te vragen. Bovendien zou men ook kunnen veronderstellen dat patiënten zonder hartziekte relatief snelle snelheden tolereren, zodat ze de tijd hebben om hulp te zoeken als ze herkennen dat ze een aritmie hebben.

Dit is een goed uitgevoerde studie, maar gegevens zijn altijd vatbaar voor interpretatie en zullen in het “oog van de toeschouwer” liggen. Men zou een alternatieve interpretatie als volgt kunnen samenvatten:

1. In totaal 293 volwassen patiënten ondergingen een EP-studie en werden gedurende een mediaan van 67 (8 tot 90) maanden gevolgd.

2. In totaal 31 patiënten ontwikkelden aritmieën en werden op passende wijze behandeld.

3. Geen enkele patiënt overleed.

Zou men dan redelijkerwijs kunnen concluderen dat deze studie in feite de nutteloosheid van EP-tests ter verbetering van de resultaten heeft aangetoond?

In laatste instantie is het enige zinvolle eindpunt dat van belang is, plotseling overlijden. Gelukkig komt dit zeer zelden voor, zoals de auteurs duidelijk hebben geverifieerd. Het zoeken naar risicofactoren, als men sporadische plotselinge dood als het enige relevante eindpunt beschouwt, is duidelijk zinloos. Het tijdperk van ablatie heeft ablatie van accessoire paden veilig en toegankelijk gemaakt voor veel mensen. Toch zijn complicaties zoals AV-blok, beroerte, tamponade en zelfs overlijden gerapporteerd21-24 en worden ze waarschijnlijk ondergerapporteerd in de “echte wereld”. Het is niet moeilijk voor te stellen dat een klein potentieel sterftevoordeel, indien aanwezig, wordt uitgewist of overschaduwd door een klein complicatiecijfer als duizenden patiënten met pathways op verschillende plaatsen ablatie ondergaan.

Zouden deze gegevens de klinische behandeling van de asymptomatische persoon met WPW moeten veranderen of een agressievere screening van de algemene bevolking moeten aanmoedigen? Naar onze mening niet. Recente SVT-richtlijnen25 van het American College of Cardiology, de American Heart Association en de European Society of Cardiology kennen aan katheterablatie bij de asymptomatische persoon met het WPW-patroon een klasse 2A-aanduiding toe. Dit betekent in wezen dat het “redelijk” is om ablatie aan te bieden bij geselecteerde patiënten, maar dat het niet agressief wordt voorgeschreven bij alle patiënten, omdat de overgrote meerderheid van de gegevens betere resultaten laat zien. Een redelijke, goed geïnformeerde patiënt kan ervoor kiezen een strategie te volgen van follow-up met ECG’s en herevaluatie op geselecteerde tijdstippen met een hoge mate van verdenking op nieuwe aritmiesymptomen. Anderzijds kan deze zelfde persoon er redelijkerwijs voor kiezen een EP-onderzoek te ondergaan met het oog op ablatie, waarbij hij het zeer geringe risico van de procedure beter vindt dan het kleine risico van een fatale aritmie dat over een langere periode wordt uitgespeeld. Sommige personen in bepaalde beroepen (b.v. leger, luchtvaart, politie, atletiek) kunnen zelfs een klein risico van plotselinge aritmie onaanvaardbaar vinden en zullen voor ablatie kiezen.

De keuze is individueel, en de huidige richtlijnen steunen een weloverwogen vrije keuze door de goed geïnformeerde patiënt. Totdat we een ablatieprocedure zonder risico’s kunnen garanderen, is dit misschien het beste wat er is.

De meningen in dit artikel zijn niet noodzakelijkerwijs die van de redacteuren of van de American Heart Association.

Footnotes