De volgende cursus is een bewerkt transcript van de live cursus Wondverzorging: Basisconcepten en Behandelingen door Jennifer A. Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

PTs and Wound Care

Dus, de vraag die mij vaak wordt gesteld is: sinds wanneer doen PTs aan wondverzorging? Die vraag wordt me altijd gesteld. Waarom doe je, als PT, aan wondverzorging? Of, ben je niet langer een PT omdat je nu wondverzorging doet. Ik moet mensen uitleggen dat wondverzorging, of integumentary, een van onze vier praktijkpatronen is. Het integumentaire systeem is niet een gebied dat mensen typisch associëren met fysiotherapie. Meestal denken ze aan neuromusculaire of musculoskeletale aandoeningen als wat PT behandelt, niet aan wondverzorging. De Wound Care Special Interest Group van de Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management is zeer actief op het gebied van wondverzorging en het aanmoedigen van fysiotherapeuten om actief te zijn op het gebied van wondverzorging. Op dit moment hebben we geen certificering voor wondverzorging binnen de American Physical Therapy Association, dus we moeten via andere organisaties, zoals de American Board of Wound Management, als we gecertificeerd willen worden. Wij werken aan de ontwikkeling van een certificering die vergelijkbaar zal zijn met een certificering op het gebied van neurologie, orthopedie, kindergeneeskunde, enzovoort. We zullen vandaag de basis wondverzorging en enkele basis verbanden en behandelingsopties doornemen. Zelfs als je er niet voor kiest om je te specialiseren in wondverzorging, is het belangrijk om een basiskennis te hebben. U kunt bijvoorbeeld iemand ambulant zien met een niet-genezende incisie na een totale knie of een totale heupvervanging en u kunt de eerste zijn die vaststelt dat er een probleem is met de wondgenezing. Als u in een revalidatie-, of acute zorg-, of langdurige zorgomgeving werkt, kunt u patiënten hebben met drukwonden of andere soorten wonden die, nogmaals, u misschien niet de persoon bent die deze wonden verzorgt, maar u moet in staat zijn om ze te identificeren en andere leden van het zorgteam op de hoogte te stellen dat deze wonden aanwezig zijn. Deze cursus zal dienen als een basisinleiding.

Types van wondgenezing

Primary Intention Healing

Primary intention is wanneer een persoon een hechting heeft, of misschien een rijtwond, en de wond wordt gesloten met hechtingen, nietjes, enzovoort. De wond hoeft niet te granuleren of op te vullen met granulatieweefsel en hoeft niet te re-epithelialiseren. De wondranden worden samengetrokken en gesloten door de hechtingen of krammen. Wondverzorgingsspecialisten krijgen zelden met dit type wond te maken, tenzij de wond om wat voor reden dan ook opengaat.

Tertiaire intentiegenezing

Tertiaire, of vertraagde primaire genezing is wanneer een chirurg de wond openlaat om te granuleren voordat hij wordt gesloten met hechtingen of nietjes. Vaak zien we deze tertiaire intentie als er een infectie wordt verwacht of vermoed, of als er sprake is van traumatisch letsel, zoals bij iemand die op een motor rijdt en uitglijdt en wat huiduitslag op de weg en diepere rijtwonden heeft. Er kan wat angst zijn dat grind of puin in de wond zit, dus zal de arts de wond open laten om te granuleren en een beetje te genezen voordat ze hem primair sluiten.

Secondary Intention Healing

Secondary intention, ook wel full thickness healing genoemd, is waar we ons vandaag het meest op zullen concentreren. Dit zijn de wonden die moeten genezen door granulatie en re-epithelialisatie.

Volledige dikte, of secundaire intentiegenezing, is de meest effectieve vorm van genezing wanneer een wond door alle huidlagen heen gaat en/of tot in de onderliggende weefsels. Als een arts probeert een wond met een aanzienlijke diepte voortijdig te sluiten (voordat een volledig granulatieproces is opgetreden), dan kan de patiënt vatbaar worden voor een abces. Ik gebruik graag de analogie van tuinieren of bomen planten. Je kunt niet zomaar een gat graven en dat bedekken met gras, of bedekken met mulch, zonder dat dat gat eerst wordt opgevuld met aarde. Hetzelfde geldt voor een wond. De wond moet eerst worden opgevuld met granulatieweefsel voordat je hem kunt sluiten met epithelialisatie.

Wonden van volledige dikte genezen door vorming van granulatieweefsel, en samentrekking van de wondranden. Er zal littekenweefsel worden gevormd en het weefsel zal niet meer hetzelfde weefsel zijn als voor de verwonding. Het is belangrijk dat de patiënten begrijpen dat hun wonden, ook al lijken ze genezen als ze eenmaal volledig gesloten zijn, nog steeds maar voor 80% zo sterk zijn als het weefsel dat er voordien aanwezig was. De patiënten moeten begrijpen dat ze altijd vatbaar zullen zijn voor een toekomstige afbraak in datzelfde gebied. Dus, wanneer patiënten drukletsels en/of diabetische voetulcera hebben, is het belangrijk dat zij begrijpen dat, ook al genezen zij, zij het risico lopen op toekomstige re-ulceratie omdat de sterkte van het weefsel niet zo duurzaam is als voorheen.

Wondgenezingsfysiologie

Wanneer we naar wondgenezing kijken, zien we dit graag als een reeks van elkaar overlappende gebeurtenissen. Normaal gesproken zouden ze op een redelijk voorspelbare manier moeten verlopen. Ze moeten de eerste fase doorlopen, die bestaat uit ontsteking en hemostase, en dan overgaan naar proliferatie, en tenslotte, rijping. Het probleem ontstaat wanneer een wond langer in een bepaalde fase blijft dan verwacht, of om een aantal verschillende redenen niet naar de volgende fase kan gaan. Of de wond van een patiënt nu een acute wond of een chronische wond is, die genezingscascade zou hetzelfde moeten zijn. Het verschil is dat een acute wond veel sneller door de fasen heen zal gaan en sneller zal genezen dan chronische wonden. Hopelijk kunnen we met goede wondverzorging ook deze chronische wonden op een redelijke manier door deze fasen laten gaan. Zoals ik al zei, zijn er drie fasen van wondgenezing, hoewel sommige boeken zeggen dat het er vier zijn. Dit komt omdat ze soms ontsteking combineren met hemostase, of ze maken hemostase de eerste fase van wondgenezing en dan ontsteking de tweede fase. Het is niet echt belangrijk om te weten of er drie of vier zijn, maar begrijp dat er verschillende fasen zijn en dat wonden op een redelijke, geordende manier door deze fasen moeten gaan.

Ontsteking/Hemostase

Het eerste dat gebeurt wanneer er een verwonding is, is dat er hemostase moet optreden. Dit is de eerste reactie nadat de wond is ontstaan. Het gebeurt om het bloeden te stoppen en verder letsel te voorkomen. Zodra het bloeden is gestopt, begint het ontstekingsproces. Als de ontsteking eenmaal op gang is gekomen om het necrotische weefsel te verwijderen en zich te ontdoen van alle bacteriën die zich in de wond bevinden, kan de proliferatiefase beginnen. In de proliferatiefase krijgen we granulatie, re-epithelialisatie en wondsluiting. En dan is de laatste fase de rijpingsfase, waarin het collageen begint te hermodelleren en het litteken sterker wordt.

Figuur 1 is een schema van de fasen van weefselherstel. En zoals u kunt zien, komen deze fasen niet afzonderlijk voor, maar overlappen ze elkaar en treden ze gelijktijdig op. Dus soms, ook al begint de ontsteking in de eerste paar minuten, of uren, of dagen van de wond of het letsel, zal de tweede fase beginnen terwijl de ontstekingsfase nog gaande is. De wond zal in de remodelleringsfase beginnen terwijl de granulatieweefselfase ook nog aan de gang is. Dat is normaal en wat we verwachten dat er gebeurt. Hopelijk kunnen we de meeste wonden binnen die periode van 30 dagen laten genezen. De stippellijn in afbeelding 1 laat zien dat de opbouw van collageen en de remodellering doorgaan, zelfs nadat de wond genezen is, wat wel twee jaar kan duren voordat dat litteken volledig volgroeid is. Nogmaals, het is belangrijk uw patiënten eraan te herinneren dat, ook al ziet hun wond er genezen uit, zij nog steeds behoefte hebben aan verdere rijping en versterking in die laatste fase van de wondgenezing.