Whole brain radiotherapy (WBRT) is een standaardbehandeling bij de behandeling van patiënten met hersenmetastasen sinds het eerste rapport over het nut van WBRT door Chao in 1954 (1). Over het nut van WBRT voor patiënten met een slechte prognose wordt echter nog steeds gediscussieerd (2). De QUARTZ-studie (Quality of Life after Treatment for Brain Metastases) van de Medical Research Council (MRC) werd opgezet om gegevens te verstrekken over het effect van WBRT op de levenskwaliteit van patiënten met gemetastaseerde niet-kleincellige longkanker en hersenmetastasen met een slechte prognose, voor wie het nut of het gebrek aan nut van WBRT niet duidelijk kan worden vastgesteld (3). Het onderzoek is afgerond en de resultaten zullen naar verwachting in de komende maanden worden gerapporteerd. De MRC nam echter de unieke stap om in 2013 tussentijdse resultaten vrij te geven die geen aanwijzing lieten zien van een verschil in kwaliteit van leven en overleving tussen patiënten die WBRT, dexamethason en optimale ondersteunende zorg (OSC) kregen versus dexamethason en OSC alleen (4); nu we wachten op de definitieve resultaten van deze studie, is het de moeite waard om de tussentijdse analyse in meer detail te bekijken en de mogelijke impact te onderzoeken die deze studie zal hebben op het beheer van patiënten met een slechte prognose en hersenmetastasen.

De QUARTZ-studie was een gerandomiseerde, fase III, niet-inferioriteitsstudie die was ontworpen om de impact van WBRT in aanvulling op OSC op de kwaliteit van leven te bepalen, zoals gemeten door voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY’s) bepaald door de EQ-5D-schaal voor kwaliteit van leven. Deze multicentrische studie dreigde echter vroegtijdig te worden stopgezet als gevolg van een te lage accrual. Er waren meerdere redenen tot bezorgdheid die van invloed werden geacht op de accrual: een gebrek aan fase II-gegevens die de studiehypothese ondersteunden; sterke voorkeur van patiënten voor of tegen WBRT en sterke voorkeur van clinici voor of tegen WBRT.

De tussentijdse analyse rapporteerde over resultaten van 151 patiënten (van 534 geplande accrual) die een randomisatie ondergingen, 75 naar de WBRT-arm en 76 naar de OSC-arm. De tussentijdse analyse toonde geen statistisch significante verschillen in gemiddelde kwaliteit van leven, symptoomscores of algehele overleving. De tussentijdse analyse was wel verrassend, in die zin dat de mediane overleving van patiënten in beide studie-armen korter was dan verwacht had mogen worden. De mediane overleving voor patiënten in de WBRT-arm was 49 dagen versus 51 dagen met OSC alleen (hazard ratio 1,11; 95% betrouwbaarheidsinterval 0,80-1,53).

Het is interessant om deze overlevingsgegevens in de context te plaatsen van historische cohorten uit de recursieve partitioneringsanalyse (RPA) van duizenden patiënten met hersenmetastasen die werden behandeld door de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (5). Patiënten in de QUARTZ studie waren voornamelijk verdeeld tussen RPA klasse II en RPA klasse III, met een paar patiënten met RPA klasse I. Tabel 1 toont de mediane overleving van patiënten met RTOG RPA klasse I, II en III vergeleken met de patiënten die waren ingeschreven in de WBRT arm en OSC arm van de QUARTZ studie. Het is onduidelijk waarom er zulke verschillen in overleving zijn tussen QUARTZ en RPA, maar tenzij de mediane overleving van patiënten in de eindanalyse van de QUARTZ-studie die van de RPA meer benadert, zullen er openstaande vragen zijn over welke patiënten mogelijk geen baat hebben bij WBRT als de overleving korter is dan verwacht.

Tabel 1 Mediane overlevingsresultaten bij voorlopige analyse van patiënten in QUARTZ-studie versus RPA-classificatie mediane overlevingsresultaten uit de eerste publicatie van RPA-gegevens
Volledige tabel

Vragen die zich alleen richten op de totale overleving onder patiënten met hersenmetastasen missen echter fundamenteel de primaire vraag van de QUARTZ-studie: wat is het effect van WBRT op de kwaliteit van leven, met name voor patiënten met een korte verwachte overleving? Deze vraag is veel moeilijker te beantwoorden. Zoals de auteurs van de tussentijdse analyse suggereren, benaderen zowel patiënten als clinici WBRT met vooropgezette ideeën over welke behandelingen voor hen aanvaardbaar zijn. Hoewel sommige studies die WBRT evalueren hebben aangetoond dat bepaalde parameters van levenskwaliteit afnemen na radiotherapie, hebben andere studies verbeteringen in levenskwaliteit aangetoond, vooral voor patiënten met betere prognoses, misschien omdat progressieve hersenmetastasen in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op overlijden door neurologische oorzaken en een verminderde levenskwaliteit (6). Maar misschien hebben haaruitval tegen het einde van het leven of dagelijkse ritten naar het radiotherapeutisch centrum gedurende 1 week een grotere invloed op de kwaliteit van leven dan de symptomen van progressieve hersenmetastasen. Misschien geeft het simpele feit dat de behandeling wordt voortgezet de patiënt en zijn familie gemoedsrust, ondanks de bijwerkingen van de radiotherapie. Deze factoren, en andere die een rol spelen bij beslissingen over behandeling, zijn sterk geïndividualiseerd en suggereren dat, ongeacht de uiteindelijke resultaten van de QUARTZ trial, een genuanceerde benadering van patiënten met hersenmetastasen van het grootste belang is, een benadering die gepersonaliseerd is en zich richt op de patiënt en zijn of haar wensen voor zorg aan het einde van het leven.

In deze context is het belangrijk om vragen te stellen die fundamenteel zijn voor de palliatieve zorg voor alle patiënten met een ernstige ziekte: Wat is het begrip van de patiënt (en de familie) van de klinische situatie? Wat zijn de hoop en de angsten van de patiënt (en zijn familie)? Welke compromissen zijn de patiënt en de familie bereid te maken in de zorg? Zoals beschreven in de kwalitatieve studie van patiënten met hersenmetastasen die WBRT ondergingen, zijn enkele van deze factoren hoop, kennis, verwachtingen van radiotherapie en huidige symptomen (7). De definitieve analyse van de QUARTZ-studie zal hopelijk helpen om deze gesprekken te onderbouwen. Voor patiënten die blijven worstelen met het definiëren van doelen en het evalueren van de afwegingen van WBRT, is het mogelijk dat een gezamenlijke polikliniek palliatieve zorg/bestralingsoncologie (8) zou kunnen helpen bij de besluitvorming, waardoor patiënten en families keuzes kunnen maken die gebaseerd zijn op de meest recente gegevens en op persoonlijke en familiaire voorkeuren voor zorg. Ongeacht de resultaten van de QUARTZ trial, is het door innovatieve programma’s zoals Jung en collega’s beschrijven, dat we het best in staat zullen zijn om te zorgen voor patiënten met hersenmetastasen met een slechte prognose.

Acknowledgements

Disclosure: The authors declare no conflict of interest.

1. Chao JH, Phillips R, Nickson JJ. Röntgenstralen therapie van cerebrale metastasen. Cancer 1954;7:682-9.
2. Nieder C, Norum J, Dalhaug A, et al. Radiotherapy versus best supportive care in patients with brain metastases and adverse prognostic factors. Clin Exp Metastasis 2013;30:723-9.
3. Dexamethason en ondersteunende zorg met of zonder bestralingstherapie van de hele hersenen bij de behandeling van patiënten met niet-kleincellige longkanker die is uitgezaaid naar de hersenen en niet kan worden verwijderd door chirurgie. . Online beschikbaar: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00403065?term=QUARTZ&rank=6
4. Langley RE, Stephens RJ, Nankivell M, et al. Interim data from the Medical Research Council QUARTZ Trial: does whole brain radiotherapy affect the survival and quality of life of patients with brain metastases from non-small cell lung cancer? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2013;25:e23-30.
5. Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:745-51.
6. Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, et al. Quality of life in brain metastases radiation trials: a literature review. Curr Oncol 2008;15:25-45.
7. Sze J, Marisette S, Williams D, et al. Decision making in palliative radiation therapy: reframing hope in caregivers and patients with brain metastases. Support Care Cancer 2006;14:1055-63.
8. Jung H, Sinnarajah A, Enns B, et al. Managing brain metastases patients with and without radiotherapy: initial lessonsfrom a team-based consult service through a multidisciplinary integrated palliative oncology clinic. Support Care Cancer 2013;21:3379-86.