Whiteside’s Lijn: Gooi het eruit en begin opnieuw

Deze kop klinkt misschien wat hard, en ik wil dr. Whiteside niet beledigen, maar ik zal u laten zien waarom ik denk dat het beter kan. Ik zal u laten zien waarom we dit moeten doen en vervolgens het gepubliceerde bewijs leveren.

De anteroposterior as (APA, ook bekend als Whiteside’s Line) bestaat al sinds de jaren negentig. (Figuur 1) Uit meerdere studies is gebleken dat hij zeer onnauwkeurig is en moeilijk te reproduceren. Deze studies rapporteren bereiken voor WL vergeleken met de chirurgische epicondylaire as (SEA) van tussen 15° en 22° met standaardafwijkingen tussen 4,2° en 7,6°.

Figuur 1. Whitesides Line, ook bekend als de anteroposterior axis (APA), is een 2D lijn die loopt van het centrum van de intercondylar notch naar het diepste punt van de trochlear groove anterior.

Op dit punt denk ik dat we willen beslissen wat het is dat we echt proberen te bereiken. Ik denk dat we de rotatiecomponent van de uitlijning van de trochleaire groef willen isoleren. Het blijkt dat de APA de verkeerde anatomische punten op het femur gebruikt en niet in staat is te corrigeren voor variaties in de 3D-anatomie van de groef. Wij willen iets dat beter reproduceerbaar is en dat zowel op preoperatieve scans als tijdens de operatie kan worden gebruikt. Laten we dus vanaf nul beginnen en bedenken hoe we dit moeten aanpakken.

• Baken de hele groef af (niet slechts twee punten). Plaats punten langs het diepste deel van de bodem van de groef, beginnend bij de intercondylar en in anterior richting. Als u dit doet, zult u heel snel merken dat de twee punten die in APA worden gebruikt, beide geen goede keuze zijn. Posterieur ligt het diepste deel van de trochleaire groef bijna altijd lateraal van het centrum van de intercondylaire inkeping. Anterior is het proximale deel van de trochleaire groef onbetrouwbaar. Zij is vaak aangetast door artritis, maar zelfs bij normale knieën wijkt het diepste punt van de groef vaak mediaal of lateraal af in de laatste paar centimeters. (Figuur 2) Victor et al. vonden dat het proximale punt van APA zeer variabel en slecht reproduceerbaar was. Het betrouwbare deel loopt vanaf de inkeping omhoog en stopt een centimeter of twee voor de proximale omvang van het chondrale oppervlak. Degenen onder ons die knieprothesen doen, zullen zeggen dat dit is wat we al jaren doen, het diepste deel van de groef intrekken met een diathermie. En je hebt gelijk, maar het zijn de volgende stappen die het nauwkeuriger maken. Ik zal u laten zien hoe u kunt verbeteren wat u nu doet.

Figuur 2. 3DCT-reconstructie. Het proximale deel van de trochlear wijkt af van het verticale deel. Het posterieure punt ligt lateraal van het midden van de intercondylaire inkeping.

• We hebben er een curve in getekend, geen rechte lijn. (Figuur 3)

Figuur 3. De trochleaire groef is een kromme.

Hij heeft een rotationele (axiale) component, maar hij heeft ook een coronale component. Dat wil zeggen, hij loopt in een coronale richting ten opzichte van de mechanische as van het femur. Helaas loopt elke trochleaire groef in een andere coronale richting. De mate van individuele coronale variatie loopt van ten minste 9,4° varus tot 7,3° valgus ten opzichte van de mechanische as. (Figuur 4).

Figuur 4. A-P aanzicht van het femur. De trochleaire groef heeft een variabele coronale uitlijning.

Het blijkt dat dit heel belangrijk is en dat we daarvoor moeten corrigeren. Als je de rotatiecomponent van de kromme wilt isoleren, moet je direct langs de coronale richting kijken waarin hij loopt. Als je dit niet doet krijg je een grote geometrische fout die een parallaxfout wordt genoemd. Deze zal vaak je rotatiehoek met 5-10° veranderen en je zult het niet eens merken.

Hier is een video van een femur met de trochleaire groef ingetekend.

Figuur 5. Video van trochleaire groef.

U kunt zien dat het een curve is vanuit de meeste hoeken gezien, maar dat het een rechte lijn wordt als we recht langs de lijn van de curve kijken. Door de hele kromme in te tekenen, kunnen we de coronale richting van de groef vinden, zodat we kunnen zien in welke richting we moeten kijken om de rotatiecomponent te isoleren. Dit is niet mogelijk met de twee punten van APA.

Kijk eens naar de figuren 6 en 7. Ik heb de twee punten aangegeven die zijn gebruikt om het APA af te leiden, en de twee punten van het SEA. De punten zijn identiek in elke afbeelding. De hoek tussen de punten verandert afhankelijk van de richting waarin je naar het uiteinde van het dijbeen kijkt. De mate van verandering in draaihoek is enorm. Ik heb ook de video geplaatst, zodat u kunt zien wat er gebeurt (figuur 8).

Figuur 6 en 7. Hetzelfde dijbeen en dezelfde anterieure en posterieure punten. De verschillende hoeken worden louter veroorzaakt door parallaxfouten.

Figuur 8. Video van de APA-hoek die verandert met de richting waarin we naar het femur kijken.

We hebben nu een lijn die verschillende punten voor APA gebruikt – we gebruiken noch het midden van de intercondylaire inkeping noch het meest proximale deel van de trochleaire groef proximaal. Wij corrigeren dan voor variaties in de coronale uitlijning van de groef wanneer wij de rotatie meten – iets wat onmogelijk is met de twee punten van APA. Daarom hebben we een ander oriëntatiepunt – dat we de Sulcus Lijn van de trochleaire groef (SL) hebben genoemd.

Genoeg theorie, nu het bewijs.

We analyseerden een serie 3D CT scans. We hebben de Sulcus Lijn (SL) gemeten, kijkend langs de coronale uitlijning van de groef in elk geval. We hebben de APA tussen twee punten gemeten, kijkend langs de mechanische as van het femur in elk geval. De resultaten (figuur 9) laten een veel kleiner meetbereik zien met de SL-techniek vergeleken met de APA-techniek (9,6° vergeleken met 19,6°). Onze APA-resultaten waren zeer vergelijkbaar met die van andere APA-studies. Dit werd gepubliceerd in KSSTA 2015.

We hebben studies gepubliceerd over het gebruik van deze techniek in een kadaverlaboratorium en een klinisch onderzoek, die beide bevestigden dat de SL nauwkeuriger en reproduceerbaarder is dan de APA. Het gebruik van de SL vereist het gebruik van een instrument dat wij hebben ontworpen, waarover later meer in Femoral component rotation: Vind uw groef nauwkeuriger, en hier is de link naar het instrument (Enztec SL instrument). Het grootste voordeel zit in de correctie voor variatie in de coronale oriëntatie van de groef. Ik heb deze studies bijgevoegd en zal ze in detail bespreken in toekomstige artikelen over de operatieve techniek.

Wat we hebben ontwikkeld is een nauwkeurigere techniek voor het bepalen van de trochleaire groef dan Whiteside’s Line. Voor diegenen onder u die denken dat u de techniek die ik beschrijf al toepast omdat u de Sulcuslijn intekent, kan ik u verzekeren dat dat niet zo is. Sorry dat ik zo bot ben, maar ik zal het ook allemaal bespreken in de volgende artikelen over de chirurgische techniek. Ik zal ook de techniek delen voor het meten van de SL op CT en MRI scans. Daarna zal ik de resultaten van onze recente studies over asymmetrie van de femorale rotatie en de relevantie ervan met u delen. “Volg” mij in WordPress zodat u de volgende artikelen niet mist.

Gepubliceerde artikelen links:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Femoral rotational alignment, based on the anteroposterior axis, in total knee arthroplasty in a valgus knee. Een technische noot. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. The variability of femoral rotational alignment in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. How accurate is Whiteside’s line as as as reference in total knee arthroplasty? Knee. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. De sulcuslijn van de trochleaire groef is nauwkeuriger dan de lijn van Whiteside bij het bepalen van de rotatie van de femurcomponent. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Het verwijzen naar de sulcuslijn van de trochleaire groef en het verwijderen van intraoperatieve parallaxfouten verbeteren de femorale componentrotatie bij totale knieartroplastie. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. De geometrie van de trochleaire groef. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. How precise can bony landmarks be determined on a CT scan of the knee? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Averaging rotational landmarks during total knee arthroplasty reduces component malrotation caused by femoral asymmetry. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combining the Sulcus Line and Posterior Condylar Axis Reduces Femoral Malrotation in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.