Introduction

Hypertension is an increasingly important medical and public health problem.1,2 Blood pressure (BP) levels are related to the risk of cardiovascular disease (CVD) – the higher the BP levels, the greater the CVD risk. Studies hebben aangetoond dat voor elke stijging van 20 mmHg in de systolische bloeddruk (SBP) of 10 mmHg in de diastolische bloeddruk (DBP) een verdubbeling van het risico op overlijden of CVD werd gevonden.3 Daarom zijn de nauwkeurige diagnose van hypertensie en meting van de bloeddrukniveaus verplicht voor een succesvolle behandeling van hypertensieve patiënten.4

Variatie in bloeddrukniveaus gedurende de dag is heel gewoon, maar het is waargenomen dat een deel van de bevolking hogere bloeddrukniveaus heeft wanneer deze worden verkregen door medisch personeel in vergelijking met de niveaus die door henzelf worden verkregen.5 Wanneer dit verschil relevant is en wordt bevestigd door 24-uurs ambulante bloeddrukmeting (ABPM), onthult dit de klinische omstandigheden die worden gedefinieerd als het “witte-jassen-syndroom”, dat bestaat uit: 1) witte-jassen-effect (WCE), 2) witte-jassen-hypertensie (WCH), en 3) witte-jassen-normotensie of gemaskeerde hypertensie (MH).

Hitte-jassensyndroom is een veel voorkomend verschijnsel dat zowel bij hypertensieve als bij normotensieve personen wordt waargenomen.6 Sommige auteurs schrijven dit bloeddrukverhogingseffect toe aan een neuro-endocriene reflex die wordt bemiddeld door het sympathische zenuwstelsel7 , geconditioneerd door de anticipatie op het hebben van een nieuwe ziekte tijdens de bloeddrukmeting.5 Hoewel bekend is dat angst de bloeddruk en de hartslag verhoogt, lijkt dit niet de trigger te zijn voor de witte-jassen-episoden bij de bevolking.8

Als WCE en WCH niet correct worden geïdentificeerd, kunnen beide aandoeningen bijdragen tot het onnodig starten (WCH) of intensiveren (WCE) van antihypertensieve behandeling. Bovendien is WCE ten onrechte geïmpliceerd in pseudoresistentie tegen antihypertensieve behandeling en/of ongecontroleerde hypertensiediagnoses, wat kan resulteren in een onderschatting van de BP-controlepercentages op kantoor.9 Hoewel het hoge cardiovasculaire (CV) risico bij ongecontroleerde hypertensieve patiënten goed is vastgesteld, is het CV-risico bij WCE en WCH nog niet volledig opgehelderd.10

MH verdient ook klinische aandacht gezien de associatie met de ontwikkeling van doelorgaanschade (TOD),11 verhoogd CV risico, en all-cause mortaliteit in vergelijking met normotensieve en WCH personen.12

In dit verband is het begrijpen van de voorspellers en mechanismen die ten grondslag liggen aan de aandoeningen die gegroepeerd zijn als “witte-jassen-syndroom” belangrijk om hun behandeling correct te classificeren en te definiëren. Het doel van dit overzicht was informatie te verzamelen over de huidige kennis over deze subgroepen die het zogenaamde witte-jassensyndroom vormen in de algemene en hypertensieve bevolking om deze aandoeningen beter te begrijpen en te beheren.

Hypertensie en witte-jassensyndroom

Een nieuwe definitie werd voorgesteld door het American College of Cardiology en de American Heart Association waarbij hypertensie werd geclassificeerd voor waarden van SBP ≥130 mmHg of DBP ≥80 mmHg. Deze wijziging berust op het feit dat het bereiken van deze waarden verondersteld wordt nog meer CVD te voorkomen.10 Niettemin handhaafden de 2018-richtlijnen van de European Society of Hypertension (ESH) en European Society of Cardiology (ESC) dezelfde definitie van arteriële hypertensie als in de vorige richtlijn (2013)13 – kantoorwaarden van SBP ≥140 mmHg en/of DBP ≥90 mmHg, met als argument dat de geanalyseerde klinische studies gegevens leveren voor de indeling van BP en de definitie van hypertensie om ongewijzigd te blijven ten opzichte van de vorige ESH/ESC-richtlijnen.14

Een veelbesproken studie in deze richtsnoeren is de Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Het bevat belangrijke informatie over de meest geschikte behandeling voor SBP. De auteurs hebben een vermindering met 25% van de morbiditeit en mortaliteit van het CV aangetoond bij een SBP <120 mmHg (intensieve behandeling) in vergelijking met de vermindering tot <140 mmHg (standaardbehandeling) bij hypertensieve personen met een hoog CV-risico en niet-diabetici.15 Er werden echter vraagtekens geplaatst bij de reproduceerbaarheid vanwege de manier waarop de bloeddrukmeting werd verkregen. De gebruikte methode (automatische bloeddrukmeting zonder de aanwezigheid van een waarnemer) is niet in overeenstemming met de klinische praktijk noch met andere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. In de praktijk resulteert een dergelijke methode in lagere bloeddrukwaarden in vergelijking met de conventionele kantoorbloeddruk, naast de niet-detectie van verschijnselen die verband houden met het wittejassensyndroom, zoals WCH en WCE.10,14 Hoewel dit werk belangrijke gegevens over het beheer van de behandeling bij hypertensieve patiënten naar voren heeft gebracht, wordt gesuggereerd dat de toepasbaarheid ervan zich niet uitstrekt tot de behandeling van patiënten met het witte-jassensyndroom.

Een van de nieuwe aanbevelingen in de 2018-richtsnoeren voor ESC/ESH was het ruimere gebruik van poliklinische bloeddrukmetingen door ABPM en thuisbloeddrukmeting (HBPM) om verschijnselen te diagnosticeren die verband houden met het “witte-jassensyndroom”, dat WCE, WCH en MH omvat.14 De stappen voor de diagnose van elke hierboven genoemde aandoening zijn samengevat in het stroomdiagram van figuur 1.

Figuur 1 Stroomdiagram van het traject voor de diagnose/classificatie van het wittejassyndroom aan de hand van de bloeddrukniveaus. Noot: Stappen voor de diagnose van normotensie, hypertensie en verschijnselen die verband houden met het wittejassyndroom. Afkortingen: ABPM, ambulante BP-monitoring; BP, bloeddruk; HBPM, thuis BP-monitoring.

White coat effect

Behandelde hypertensieven kunnen verhoogde bloeddrukwaarden op kantoor hebben, geïnduceerd door de aanwezigheid van de arts of zorgverlener, wat WCE wordt genoemd.16 De diagnose wordt bevestigd wanneer de bloeddruk op kantoor een klinisch significante verhoging vertoont (>20 mmHg voor SBP en >10 mmHg voor DBP) in vergelijking met metingen buiten het kantoor van ABPM of HBPM.10 Deze conditie moet goed geëvalueerd worden, omdat het de verkeerde indruk kan geven van ongecontroleerde hypertensie en de noodzaak van adequate medicamenteuze behandeling van het individu.17

Dit fenomeen werd geassocieerd met hogere hartslagniveaus en niet-dippen van nachtelijke bloeddruk – falen in daling van 10% van de bloeddruk op nachtelijke niveaus.18 Deze resultaten versterken de hypothese dat WCE wordt gemedieerd door de overactiviteit van het sympathische zenuwstelsel; en de proefpersonen kunnen evolueren naar een slechtere prognose, aangezien de associatie van niet-dippen met TOD en CVD-risico welbekend is.19 De WCE vertoont een hoge prevalentie bij patiënten met resistente hypertensie (personen met een bloeddruk boven het aanbevolen niveau, ondanks het gelijktijdig gebruik van drie antihypertensiva, waarvan één diureticum en voorgeschreven in ideale doses)9 en is in deze groep ook nauw gerelateerd aan ischemiestil myocard.20

Enkele studies hebben een correlatie gevonden tussen WCE en arteriële stijfheid.21,22 Hoewel één studie geen gebruik maakte van de pulse wave velocity, de gouden standaardmethode, zijn zij van mening dat de WCE de klinische manifestatie kan zijn van een verminderde arteriële compliance en daarom een teken van ernst zou kunnen zijn in de context van stabiele arteriële hypertensie.21 Bovendien meldden zij dat WCE veroorzaakt kan worden door arteriële veroudering aangezien zij een correlatie vonden tussen WCE en de amplitude van de achterwaartse drukgolf, wat wijst op verhoogde arteriële stijfheid.22

WCE lijkt een minder schadelijk fenomeen te zijn binnen de groep van het witte-jassen-syndroom. Alle studies hebben een zwakke of geringe relatie aangetoond tussen WCE en de ontwikkeling van TOD bij patiënten met milde tot matige hypertensie23 en ook bij resistente hypertensieven.24

White coat hypertension

Het is vermeldenswaard dat WCE en WCH vaak ten onrechte als dezelfde term worden gebruikt, zodat men moet oppassen deze verschijnselen niet verkeerd te interpreteren.

WCH wordt gekenmerkt wanneer het individu zonder antihypertensieve behandeling hoge bloeddrukwaarden vertoont (boven de referentie om als hypertensief te worden gekenmerkt) in het kantoor, maar met normale lezingen wanneer gemeten wordt door ABPM of HBPM.10,17 Indien dus alleen de kantoormetingen zouden worden geobserveerd, zouden de patiënten ten onrechte als hypertensief worden gekarakteriseerd; daarom is de correcte nomenclatuur WCH. Deze aandoening is niettemin een subgroep van de WCE. De diagnose wordt gesteld na ten minste drie keer dat de bloeddruk in de praktijk ≥140/90 mmHg is, terwijl de gemiddelde 24-uurs ABPM <135/85 mmHg is.14

Dit fenomeen komt voor bij 25-30% van de personen die een poliklinische hypertensiecentrum bezoeken. De prevalentie is hoger bij vrouwen, zwaarlijvigen, en lijkt toe te nemen met de leeftijd.25 Sommige auteurs menen dat WCH een tussenstadium is tussen normotensieve en hypertensieve condities.26 Een studie toonde aan dat patiënten met WCH conditie 2,5 maal meer kans hadden om een aanhoudende hypertensie te ontwikkelen in vergelijking met normotensieve personen.26 Het mag dus niet langer als een onschuldige klinische toestand worden beschouwd, aangezien er een correlatie bestaat tussen aanhoudend hoge bloeddrukniveaus en de ontwikkeling van TOD en de daaruit voortvloeiende toename van het CV-risico.

WCH werd onafhankelijk geassocieerd met arteriële stijfheid bij behandelde hypertensieve personen.27 Ook heeft een studie aangetoond dat personen met WCH een slechtere vasculaire functie en een grotere CV mortaliteit hadden in vergelijking met pre-hypertensieven.28 Andrikou et al29 stelden vast dat MH en WCH een lagere pulse wave velocity vertoonden in vergelijking met personen met aanhoudende arteriële hypertensie, en deze twee fenomenen werden geassocieerd met een hogere inflammatoire graad en arteriële verstijving in vergelijking met normotensieve personen. Bovendien hebben sommige WCH en normotensieve studies een lichte verslechtering van de elastische eigenschappen van de aorta gevonden bij personen met WCH, maar wanneer deze groep vergeleken wordt met personen met aanhoudende hypertensie, zijn de resultaten controversieel.30,31 Deze bevindingen kunnen de hypothese versterken dat personen met WCH meer CVD ontwikkelen dan normotensieve personen.31

Nu hebben Androulakis et al32 waargenomen dat personen met WCH hogere niveaus van linker ventrikelmassa-index hebben in vergelijking met normotensieven. Dit resultaat bevestigt eerdere bevindingen, die suggereren dat WCH personen een intermediair risico tussen normotensief en hypertensie bij kinderen33 en volwassenen34 hebben voor het ontwikkelen van linker ventrikel hypertrofie (LVH). De prevalentie van LVH bij personen met WCH is 8%, en neemt toe tot 36% wanneer deze gepaard gaat met het metabool syndroom,35 in tegenstelling tot geen enkel geval van LVH bij de controlepersonen voor die analyses.

Hypertensieve personen vertonen ook een grotere kans op het ontwikkelen van nierschade. Sommige studies hebben echter aangetoond dat kinderen en ouderen met WCH geen significant verschil in albuminurie vertonen in vergelijking met normotensieven.36,37 Hoewel weinig studies deze kwestie hebben onderzocht, kunnen deze resultaten afleiden dat patiënten met WCH minder nierbetrokkenheid hebben dan personen met een gevestigde hypertensie38 – hoewel dit alleen speculatief kan zijn.

Masked hypertension

MH wordt gekarakteriseerd als een omgekeerde toestand van WCH – adequate BP niveaus in het kantoor (<140/90 mmHg) maar hoge niveaus buiten het kantoor door ABPM (≥130/80 mmHg) of HBPM (≥135/85 mmHg).39 Volgens de ESH moet deze definitie alleen worden gebruikt voor degenen die hypertensie niet behandelen.14

MH kan worden vermoed bij jonge personen met een normale bloeddruk op kantoor, maar die zich presenteren met LVH, diabetes, en/of obesitas, een familiegeschiedenis van hypertensie, veel CVD-factoren, of zelfs op elk moment een hoge bloeddruk op kantoor.40 Momenteel gaat men ervan uit dat de prevalentie van MH varieert tussen 15% en 30%.41 Dit fenomeen is sterk geassocieerd met het verhoogde risico op atherosclerotische CVD in verschillende populaties41,42 en met een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit voor CVD.43-45

De meeste studies hebben MH vergeleken met WCH omdat ze werden geclassificeerd als “tegengestelde” fenomenen en, hoewel beide vergelijkbare kenmerken kunnen vertonen, is waargenomen dat MH meer gerelateerd is aan TOD dan WCH.46

In verband met TOD hebben personen met MH verdikking en lagere complacency van de halsslagader in vergelijking met normotensieve, ondanks geen significante hemodynamische en BP verschillen in vergelijking met hypertensieve patiënten.47 Er werd ook vastgesteld dat personen met onbehandeld MH een hoger risico op structurele veranderingen van de linkerventrikel vertonen in vergelijking met de normotensieve tegenhangers.48

Hypertensie heeft schadelijke gevolgen voor de patiënten, en interessant genoeg gaan MH-patiënten ook gepaard met een verhoogd risico op TOD11 , gevolgd door de personen met WCH. Bovendien zijn MH en WCH onafhankelijk geassocieerd met belangrijke CV gebeurtenissen in vergelijking met normotensieven.49

Alles bij elkaar geven de bevindingen van de meeste studies zonder twijfel aan dat personen met het witte-jassen-syndroom een verhoogde TOD hebben in vergelijking met personen met normale bloeddrukwaarden. Er wordt gesuggereerd dat de ontwikkeling van de TOD bij personen met het witte-jassen-syndroom, voornamelijk bij MH, dicht bij het risico zou kunnen liggen dat geassocieerd wordt met personen met hypertensie (figuur 2).

Figuur 2 Toename van TOD volgens de diagnose normotensief, witte-jassen-syndroom en hypertensie. Noot: TOD heeft de neiging toe te nemen bij verschijnselen die verband houden met het witte-jassen-syndroom, en verergert meer bij hypertensie. Afkorting: TOD, target organ damage.

Diagnosemethoden

De klinische follow-up van patiënten met hypertensie is uiterst belangrijk voor hun prognostiek. Er zijn vele methoden om de bloeddruk te bepalen. Tijdens een medisch bezoek moet de bloeddruk in de praktijk worden gemeten door een arts of een opgeleide gezondheidswerker volgens de aanbevelingen van de huidige richtlijnen.10,14 De juiste meting is zeer belangrijk om de juiste diagnose van hypertensie te stellen of om de antihypertensieve therapie te wijzigen. Deze procedure is gebruikelijk en essentieel in een hypertensieve poliklinische setting, hetzij om een diagnose te stellen of als follow-up.

Vragen die in de SPRINT trial naar voren kwamen, versterken het belang van een goede bloeddrukmeting in en buiten de spreekkamer om verkeerde diagnoses te voorkomen. Momenteel zijn er twee goed aanvaarde benaderingen beschikbaar om de bloeddruk buiten het kantoor te meten om verschijnselen die verband houden met het witte-jassen-syndroom op te sporen: 1) HBPM en 2) ABPM. Bij de HBPM-methode kunnen de personen zelf gemakkelijk hun bloeddruk meten. Het vereist een voorafgaande opleiding, meestal gegeven door de arts en met behulp van een geschikt gevalideerd apparaat. Deze methode biedt een aantal voordelen omdat ze goed aanvaard wordt door de patiënten, en omdat ze nauwkeuriger en goedkoper is dan de ABPM. Met deze methode is het echter niet mogelijk om de drukfluctuaties waar te nemen tijdens de slaapperiode van de patiënt en kunnen er ook fouten optreden op het moment van de meting door het gebruik van onnauwkeurige apparaten en onjuiste manipulatie van het individu.50

ABPM wordt beschouwd als de beste methode om bloeddrukfluctuaties op te sporen. Onlangs werd in een groot onderzoek van Banegas45 geconcludeerd dat ABPM een betere voorspeller is van CV-sterfte en van sterfte aan alle oorzaken dan de op kantoor gemeten bloeddruk. Deze oscillometrische methode is in staat om de bloeddruk van patiënten gedurende een periode van 24 uur te controleren, en levert nauwkeuriger bloeddrukmetingen op doordat niet alleen de gemiddelde bloeddruk wordt verkregen, maar ook de dagelijkse en nachtelijke variabiliteit.51 Bovendien is ABPM niet afhankelijk van de hantering van de patiënten, levert het nauwkeuriger bloeddrukinformatie op over de routine van de individuen, toont het nachtelijke hypertensie aan, evalueert het de 24 uur werkzaamheid van antihypertensieve therapie, en is het, zoals eerder vermeld, een sterke voorspeller van CV morbiditeit en mortaliteit in vergelijking met de kantoormeting.40 Aan de andere kant zijn er enkele nadelen, zoals de terughoudendheid van sommige patiënten om het onderzoek uit te voeren vanwege het ongemak dat het veroorzaakt en de mogelijkheid van onnauwkeurige metingen tijdens de activiteiten van de patiënten die een onvolmaakte reproduceerbaarheid veroorzaken.40

B zowel HBPM als ABPM worden door de richtlijnen geïndiceerd om gevallen van hypertensie en witte-jassen-syndroom te identificeren.10,14 Vanwege de mogelijkheid van verslechtering van de CV prognose en de ontwikkeling van TOD, moeten personen met MH, WCH, WCE, of hypertensie zorgvuldig worden gevolgd en gediagnosticeerd om passende therapeutische interventies te bevorderen.

Conclusie

Klinische trials laten zien dat we de effecten veroorzaakt door de aanwezigheid van “witte-jassen” professionals niet mogen onderschatten, aangezien zij betrokken kunnen zijn bij verhoogde CV risico’s en bij de ontwikkeling van cardiale en vasculaire laesies. De methodologische heterogeniteit van de studies en de fouten in verband met de classificatie van deze verschijnselen maken het echter moeilijk de thans beschikbare gegevens te staven; daarom moeten meer robuuste verdere studies worden verricht om deze verschijnselen te evalueren. Tabel 1 geeft een overzicht van de geassocieerde kenmerken van normotensie, een fenomeen dat verband houdt met het wittejassyndroom en hypertensie.

Tabel 1 Geassocieerde kenmerken van normotensie, wittejassyndroom en hypertensie Afkortingen: ABPM, ambulante bloeddrukmeting; BP, bloeddruk; CV, cardiovasculair risico; CVD, hart- en vaatziekten; HBPM, thuisbloeddrukmeting; LVH, linkerventrikelhypertrofie; TOD, doelorgaanbeschadiging.

Ten slotte zijn in de kliniek het monitoren van hypertensie en de juiste detectie van WCH, WCE en MH, met behulp van methoden zoals ABPM en HBPM, van fundamenteel belang voor de therapeutische toereikendheid en de daaruit voortvloeiende verbetering van de prognose van deze personen.

Disclosure

De auteurs melden geen belangenconflicten bij dit werk.