Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

Op basis van het karakteristieke uiterlijk van de borstverkalkingen, en de juiste epidemiologische voorgeschiedenis, kreeg de patiënte een BIRADS-categorie 2 beoordeling en het advies om over een jaar terug te komen voor routine-onderzoek. De bevindingen werden telefonisch doorgegeven aan de behandelend verpleegkundige.

Discussie/Conclusie

De borstverkalkingen die op het mammogram van deze patiënte werden gezien, komen overeen met een filariasis-infectie.

Filariasis is de meest voorkomende parasitaire infectie die de borst treft en komt voornamelijk voor in Afrika ten zuiden van de Sahara; Zuidoost-Azië; het Indiase subcontinent; verschillende eilanden in de Stille Oceaan; Noord-Australië; gebieden in Midden- en Zuid-Amerika; en kleine gebieden in de Caraïben, met name Haïti. De ziekte wordt veroorzaakt door spoelwormen die de lymfevaten en de onderhuidse weefsels infecteren. De meeste filaria-mfatische infecties worden veroorzaakt door de W. Bancrofti-soort, die op de mens wordt overgedragen door vectoren van muggen. Soortgelijke borstverkalkingen kunnen ook worden waargenomen bij cutane infectie met Loa, een anematode die endemisch is in West- en Centraal-Afrika. Co-infectie met meer dan één helminthische soort is niet ongewoon.

Filariële ziekte begint met een beet van een geïnfecteerde mug, die larven in de bloedbaan van de patiënt brengt. De larven migreren naar lokale lymfevaten, waar ze in bijna een jaar uitrijpen tot volwassen wormen. In deze periode worden de volwassen wormen volwassen, waarbij microfilaria worden geproduceerd, die via de lymfevaten naar de bloedbaan migreren. In de meeste geografische gebieden is de concentratie van circulerende microfilaria het hoogst in de avond. Als een mug de geïnfecteerde persoon in deze tijd bijt, zal hij de organismen binnenkrijgen en vervolgens andere mensen besmetten. De circulerende microfilaria rijpen niet uit tot volwassen wormen; extra volwassen wormen kunnen alleen in een menselijke gastheer worden gebracht door latere beten van besmette muggen. Volwassen wormen overleven vijf jaar of langer in de menselijke lymfevaten.

De meeste personen die geïnfecteerd zijn met filaria-organismen, vertonen geen symptomen. De wormen kunnen echter een heftige ontstekingsreactie opwekken. Wanneer de ontsteking rond de lymfevaten optreedt, veroorzaakt zij fibrose, en na verloop van tijd, lymfatische obstructie. Deze obstructie leidt tot het klinische syndroom van elephantiasis – zwelling en huidverdikking van de extremiteiten. Een elephantiasis-type-presentatie is echter ongewoon in de borst.

Acute symptomatische filariaire infecties in de borst zijn ongewoon, en komen bijna uitsluitend voor in endemische gebieden. Ze kunnen zich presenteren als stevige, niet-tenderende of pijnlijke subcutane borstnodules, met daarbovenop huidhyperemie, peau d’orange, en/of tepelafscheiding. Op mammografie lijken de knobbeltjes op dichte eivormige massa’s en kunnen ze gepaard gaan met verkalkingen. In dit geval kunnen de bevindingen alarmerend lijken en aanleiding geven tot het nemen van een biopsie. In zeldzame gevallen zijn bij echografie van de knobbeltjes ritmische bewegingen van de organismen in uitgezette cystische lymfevaten te zien, een bevinding die wordt beschreven als “filariaire dans”.

De meeste borstverkalkingen door filariaire infectie, zoals die bij onze patiënte, zijn het gevolg van een behandelde, chronische of “burned-out” infectie. Hun aanwezigheid wordt toegeschreven aan verkalking van de dode parasieten in perilymfatisch zacht weefsel. Hoewel ze in Westerse landen zelden worden aangetroffen, zijn ze in andere delen van de wereld niet ongewoon. Adeniji-Sofoluwe et al. vonden ze bijvoorbeeld in 7,4% van de mammogrammen in Nigeria. Zoals gezegd is hun morfologie niet gemakkelijk in overeenstemming met het BI-RADSlexicon. Ze zijn beschreven als serpineachtig, kronkelig en ringvormig, wormachtig, kronkelend, vermiform, filamenteus en buisvormig met heldere centra. Ze zijn ook beschreven als “continue of kralenvormige fijne verkalkingen” en opgerolde, “haarachtige kransen van verkalkingen”. Verscheidene auteurs hebben ze beschreven als typisch bilateraal, terwijl één auteur ze slechts in 12% van de gevallen als bilateraal beschouwt. De verkalkingen kunnen in elk gebied van de borst worden gezien, inclusief het subareolaire gebied, maar ze worden het meest aangetroffen in de onderste binnenste en bovenste buitenste kwadranten. Adeniji-Sofoluwe rapporteert dat ze vaker voorkomen in de linkerborst. In gevallen waarin slechts kleine fragmenten van de verkalkte worm aanwezig zijn, kunnen de bevindingen aanleiding geven tot bezorgdheid over borstmaligniteit en leiden tot aanvullende beeldvorming, biopsie en/of chirurgie.Verkalkingen als gevolg van chronische filaria-infectie hebben de neiging stabiel te blijven bij vervolgonderzoeken.

In asymptomatische immigranten met filariaverkalkingen op een mammogram, is een CBC om perifere eosinofilie uit te sluiten voldoende om actieve infectie uit te sluiten. In zeldzame gevallen waarin acute of actieve infectie wordt vermoed, kunnen tests op circulerend filarieel antigeen (CFA) en onderzoek van perifere bloeduitstrijkjes op microfilaria helpen de diagnose te bevestigen. Polymerase chain reaction assays zijn gebruikt als onderzoeksinstrumenten, maar zijn niet commercieel beschikbaar.

In ons geval meldde de patiënte geen palpabele afwijkingen, huidveranderingen of tepeluitvloeiing in een van beide borsten op het moment van screening of daarvoor. Het perifere eosinofielengehalte van de patiënte was normaal. De meeste verkalkingen hebben de typische wervelende, lucent gecentreerde, of serpigineachtige, morfologie die in andere rapporten wordt beschreven; sommige verkalkingen bevinden zich echter in het bovenste binnenste kwadrant, een gebied van de borst dat minder vaak betrokken is. Zoals soms het geval is, was een groep verkalkingen in de buitenste rechterbovenhoek van de borst, bestaande uit slechts fragmenten van wormen, aanleiding voor aanvullende beeldvorming.

Samenvattend kan worden gesteld dat wanneer karakteristieke verkalkingen worden gezien op mammogrammen bij vrouwen uit endemische gebieden, de diagnose van filaria-infectie kan worden gesteld. Kennis van deze ongebruikelijke beeldvormingsbevindingen kan onnodige aanvullende beeldvorming of biopsie voorkomen, vooral wanneer de patiënte asymptomatisch is.

1. Cao MC, Hoyt AC, Bassett LW. Mammografische tekenen van systemische ziekte.Radiographics. 2011; 31: 1085-1100.
2. Lai KC, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Lineaire borstverkalkingen. Am J Radiol.2012; 199: W151-W157.
3. UP TO DATE. https://www.uptodate.com/home
4. Carme B, Paraiso D, Gombe-Mbalawa C. Verkalkingen van de borst waarschijnlijk te wijten aan Loa loa. Am J Trop Med Hyg. 1990; 42: 65-66.
5. Lemmenmeier E, Keller N, Chuck N. Calcification of the breasts due toloiasis. ID Cases. 2016; 4: 8-9.
6. Britton CA, Sumkin J, Math M, Williams S. Case Report: Mammografische verschijning van loaiasis. Am J Radiol. 1992; 159: 51-52.
7. Alkadh H, Garzoli E. Calcified filariasis of the breasts. N Engl J Med. 2005;352: e2.
8. Adeniji-Sofoluwe AT, Obajimi MO, Oluwasola-AO, Soyemi-TO.Mammographic parasitic calcifications in south west Nigeria: prospective anddescriptive study. Pan African Med J. 2013; 126: 1-9.
9. Sangwan S, Singh SP. Filariasis van de borst. Med J Armed Forces India.2015; 71: S240-S241.
10. Cahow CK, McCarthy JS, Neafie R, Cooper RI. Case Report: Mammografie van lymfatische filariasis. Am J Radiol. 1996; 167: 1425-1426.
11. Naorem GS, Leena C. Filariasis of the breast, diagnosed by fine needleaspiration cytology. Ann Saudi Med. 2009; 29: 414-415.