Wanneer katheterablatie uitvoeren bij asymptomatische patiënten met een elektrocardiogram van Wolff-Parkinson-White

Pappone Carlo, MD, PhD en Santinelli Vincenzo, MD04102005Respons op Pappone en SantinelliWellens Hein J., MD04102005Reactie op Pappone en Santinelli

Pappone Carlo, MD, PhD and Santinelli Vincenzo, MD04102005

Hoewel de klinische presentatie en de natuurlijke geschiedenis van mensen met accessoire paden (APs) grotendeels onbekend zijn, hebben eerdere studies aangetoond dat asymptomatische Wolff-Parkinson-White (WPW) geassocieerd is met een goede prognose.1-11 Personen met ventriculaire pre-excitatie op het ECG maar die asymptomatisch zijn en geen klinische aritmieën hebben, worden meestal beschreven als hebbende “ventriculaire pre-excitatie” of “WPW ECG patroon”. Onze ervaring is dat asymptomatische WPW-patiënten ook patiënten zijn met totaal stille tachyaritmieën die soms levensbedreigend kunnen zijn, zoals gedocumenteerd tijdens Holter-monitoring.12 Stille tachyaritmieën komen vaak voor bij jonge WPW-patiënten, bij wie ventrikelfibrilleren (VF), een hartstilstand of plotse hartdood (SD) de eerste klinische presentatie kan zijn.12 Het herkennen van stille of minimaal symptomatische levensbedreigende aritmieën ondanks extreem snelle ventrikelsnelheden bij ogenschijnlijk asymptomatische patiënten is een nieuw concept dat veel aandacht en recente bevestiging heeft gekregen.13,14

Van 1990 tot 2004: More Than a Decade of Insights and Progress

De studie van asymptomatische ventriculaire pre-excitatie heeft een lange geschiedenis in ons laboratorium, beginnend als een pilotstudie met de eerste 20 patiënten bij wie sequentiële transesofageale elektrofysiologische testen (EPT) werden uitgevoerd om een potentiële relatie tussen induceerbaarheid en uitkomst te beoordelen.15 Van 1990 tot 1999 bleven we asymptomatische patiënten met een WPW ECG-patroon uit heel Italië verzamelen voor invasieve EPT en risicostratificatie. Op dit moment hebben wij voldoende gegevens verzameld van in totaal 477 asymptomatische onbehandelde patiënten (mediane leeftijd, 26 jaar; interkwartielafstand, 12 tot 38 jaar) die, door hun omvang, nuttig zullen zijn bij het afbakenen van de natuurlijke geschiedenis van de ziekte en het herzien van de huidige richtlijnen voor de praktijk. De belangstelling ging vooral uit naar de bruikbaarheid van EPT om het risico te stratificeren, waarbij de nadruk lag op induceerbaarheid, distributie van geïnduceerde aritmieën, en de aanwezigheid van meervoudige AP als voorspellers van aritmische gebeurtenissen. In 2003 meldden wij de eerste 3 gevallen van VF waarbij 2 asymptomatische patiënten werden gereanimeerd.12 Patiënten met een hoog risico werden geïdentificeerd als patiënten ≤35 jaar bij wie aanhoudende aritmieën reproduceerbaar werden geïnduceerd door EPT; personen met een laag risico waren niet-induceerbaar en/of >35 jaar oud. Kort daarna werd voor het eerst een duurzaam en sterk voordeel van profylactische percutane radiofrequente (RF) katheterablatie aangetoond in een “hoog-risico” groep, en de resultaten werden onlangs gepubliceerd in de New England Journal of Medicine.13,14

Historische achtergrond

In het begin van de jaren tachtig was chirurgische ablatie van AP’s het enige alternatief voor farmacologische behandeling, ondanks de aanzienlijke risico’s, complicaties en kosten. Aritmiechirurgie werd echter alleen als laatste redmiddel aanbevolen voor zeer symptomatische WPW-patiënten bij wie de aritmieën refractair waren voor behandeling met geneesmiddelen of levensbedreigend waren.16 Bij asymptomatische WPW-patiënten werd daarentegen geen risicostratificatie door EPT geprobeerd bij gebrek aan een alternatief voor chirurgie, en werd terecht een conservatieve aanpak aanbevolen.17-20 In de jaren negentig ontwikkelden de technologieën in het elektrofysiologielaboratorium zich aanzienlijk met de introductie van percutane RF-ablatie en geavanceerde mappingsystemen. Sinds 1992 is met RF-katheterablatie bij bijna alle patiënten een chirurgische ablatie niet meer nodig en bij veel patiënten ook geen antiaritmische medicamenteuze behandeling meer.21,22 De hoge succespercentages van RF-ablatie en de zeer lage incidentie van ernstige complicaties vormden vervolgens voor sommige pediatrische elektrofysiologen een sterke stimulans om EPT en ablatie van AP bij geselecteerde asymptomatische kinderen uit te voeren, ondanks de conservatieve aanbevelingen in de richtlijnen.23

Grootheid van het probleem

De grote preoccupatie met het intrinsieke risico van een mogelijk te voorkomen AP bij een verder gezond individu is niet moeilijk te begrijpen, omdat WPW een van de weinige syndromen is met een mechanisme dat duidelijk wordt begrepen en gemakkelijk kan worden bevestigd en definitief en veilig kan worden geëlimineerd door katheterablatie. De behandeling van asymptomatische patiënten wordt echter bemoeilijkt door onvolledige informatie over de natuurlijke geschiedenis van de ziekte en door onvoldoende gegevens over de elektrofysiologische kenmerken van AP’s.3-8,24-30 Dit artikel is bedoeld om de vooruitgang te beschrijven in ons begrip van SD bij asymptomatische WPW, waarbij de nadruk ligt op het nut van EPT bij het identificeren van patiënten met een hoog risico en op de resultaten van profylactische ablatie bij patiënten met een hoog risico, gericht op het voorkomen van dergelijke sterfgevallen.

Natuurlijke geschiedenis van het WPW-syndroom: Risicobeoordeling

Verschillende natuurlijke historie studies van het WPW-syndroom hebben lage SD-percentages gerapporteerd (0,0% tot 0,6% per jaar), maar de meeste hadden relatief kleine aantallen en beperkte follow-up, waardoor de gegevens voor risicobeoordeling te zwak waren.3,7,10 Leitch et al3 meldden geen gevallen van SD in een groep van 75 aanvankelijk asymptomatische personen die gemiddeld 4,3 jaar werden gevolgd. Munger et al7 meldden dat 30% van de aanvankelijk asymptomatische personen symptomen ontwikkelden die verband hielden met aritmieën gedurende een follow-up van 12 jaar. Zij meldden ook 2 SDs gedurende 1338 patiëntjaren follow-up, maar geen van beide kwam voor bij patiënten die asymptomatisch waren bij diagnose. In de studie van Munger et al ontwikkelden zich tijdens de follow-up geen symptomen bij enig individu >40 jaar dat asymptomatisch was bij diagnose, en tot 33% van de asymptomatische mensen verloor het vermogen om anterogradisch te geleiden. Daarentegen werd een derde van degenen <40 jaar symptomatisch.

Kitada et al31 onderzochten palpitaties en aritmieën door middel van vragenlijsten bij 397 responderende schoolkinderen. Zij stelden vast dat degenen met het WPW-syndroom slechts een redelijke prognose hadden in termen van herhaalde aritmiegebeurtenissen en niet van sterfte of ernstige cardiovasculaire complicaties. Fitzsimmons et al2 meldden dat onder asymptomatische militaire vliegeniers met intermitterende of continue pre-excitatie, 28 van 187 (15,3%) supraventriculaire tachycardie (SVT) hadden tijdens lange-termijn follow-up, maar onder degenen met continue pre-excitatie, 23% had SVT. Andere onderzoekers hebben lagere percentages symptoomontwikkeling gerapporteerd (0% tot 8%) met variabele follow-up periodes,10,11,32 bevestigend dat de lengte van de follow-up inderdaad cruciaal is omdat sommige patiënten na vele jaren symptomatisch kunnen worden en SD kunnen hebben als hun eerste presenterende symptoom.7

Onder 241 relatief ongeselecteerde WPW-patiënten, identificeerden Pietersen et al33 26 die atriumfibrilleren (AF) hadden ontwikkeld. Over een gemiddelde van 15 jaar (range, 1 tot 37 jaar) van follow-up, overleden 2 van deze 26 patiënten plotseling. Hun kortste RR intervallen tijdens geïnduceerd AF waren kort geweest (±220 ms). In tegenstelling hiermee overleden 2 van de overige 215 patiënten (d.w.z. degenen bij wie AF niet was opgetreden) plotseling, maar dit verschil was niet statistisch significant. Al met al leveren deze bevindingen bewijs dat ventriculaire pre-excitatie niet zo’n goedaardige aandoening is als ooit misschien werd gedacht; 4 VF’s van in totaal 241 WPW-patiënten vertegenwoordigen een sterfte van 2% over de follow-up periode.

Resultaten van de 3 grootste gepubliceerde series WPW-patiënten met VF toonden aan dat VF de eerste presentatie was bij 3 van 25 patiënten,34 6 van 23 patiënten,35 en 8 van 15 patiënten.36 Klein et al34 maakten zich zorgen over asymptomatische patiënten door VF te documenteren bij 3 pediatrische patiënten van 8 tot 16 jaar die zich presenteerden met een hartstilstand. Montoya et al35 rapporteerden klinische en elektrofysiologische gegevens van 23 WPW-patiënten met spontane VF, verzameld in een multicenter retrospectieve studie in 7 Europese centra. VF was de eerste manifestatie van het syndroom bij 6 patiënten. Er werden geen significante verschillen gevonden tussen degenen met VF en zonder VF in leeftijd, klachten van palpitaties, syncope, en aanwezigheid van structurele hartziekte. Timmermans et al36 rapporteerden dat 15 van 690 patiënten (2,2%) met WPW syndroom die naar hun ziekenhuis werden verwezen over een periode van 16 jaar een geaborteerde SD hadden, en VF was de eerste klinische manifestatie bij 8 patiënten. Uit onze resultaten en die van eerdere rapporten blijkt dat geaborteerde SD en SD vaker voorkomen bij jonge, verder gezonde mannen en dat VF een zeldzame eerste presentatie is bij patiënten >30 jaar.12,37 Wij documenteerden VF bij 7 gezonde, jonge patiënten (6 mannelijke patiënten); 5 werden met succes gereanimeerd, en 2 overleden plotseling.12-14 Tragisch genoeg hadden de patiënten met VF asymptomatische levensbedreigende Holter-gedocumenteerde tachyaritmieën gehad, maar zij weigerden RF-ablatie op grond van het feit dat zij asymptomatisch waren. Twee van hen (1 kind) overleden plotseling, en de anderen werden pas geablateerd nadat zij een hartstilstand hadden doorgemaakt. Geen van deze patiënten had een familiegeschiedenis van SD.

In 1993 beschreven Russel et al38 256 pediatrische patiënten, van wie 6 zich hadden gepresenteerd met levensbedreigende gebeurtenissen als de eerste manifestatie van hun pre-excitatiesyndroom. Van deze 256 patiënten waren er 60 (23,4%) asymptomatisch. In 1995 rapporteerden Deal et al39 42 patiënten met het WPW-syndroom die een hartstilstand doormaakten. Twintig hadden een hartstilstand als het eerste presenterende symptoom. In 1996 rapporteerden Bromberg et al40 60 patiënten bij wie een chirurgische ablatie van het AP werd uitgevoerd. Tien kinderen hadden een klinische hartstilstand doorgemaakt; van deze groep had slechts 1 een voorgeschiedenis van syncope of AF.

Dubin et al29 rapporteerden over 100 pediatrische patiënten met WPW-syndroom die EPT ondergingen voor risicostratificatie en toonden aan dat asymptomatische patiënten statistisch hetzelfde erkende EPT-risicoprofiel hadden als de symptomatische patiënten.

Recentelijk, in een 15-jarig follow-uponderzoek, overleed onder 98 asymptomatische WPW-kinderen 1 kind van 8 jaar van wie de ouders weigerden EPT uit te voeren aan SD.41

In onze serie waren de incidenties van VF, SD, en levensbedreigende syncopale aritmieën respectievelijk 0,3%, 0,1%, en 1,3% per jaar.

Mechanisme van VF en SD

Hoewel een verhoogde kwetsbaarheid van de ventrikels bij patiënten met het WPW-syndroom wordt gerapporteerd, is het algemeen veronderstelde mechanisme voor SD bij WPW het begin van AV reciprocating tachycardie (AVRT), die ontaardt in AF en vervolgens VF.12-14,34,35 Het vermogen om snel te geleiden over ten minste 1 AP met een korte refractaire periode kan AF laten ontaarden in VF en SD, vooral als de ventriculaire snelheid hoger is dan 300 bpm. In onze serie hadden patiënten met VF een snelle geleiding en een korte refractaire periode van zowel de AV-knoop als de AP met induceerbare AVRT die AF activeerde.12-14 Hoewel de aanwezigheid van een korte effectieve refractaire periode van het AP (ERPAP), in combinatie met een korte refractaire periode van de AV-knoop, gewoonlijk een smalle exciteerbare kloof dicteert, waardoor spontane aritmie-inductie onwaarschijnlijk wordt, lopen deze patiënten een hoog risico op extreem snelle ventriculaire snelheden tijdens voorgeëxciteerd AF als de juiste elektrofysiologische omstandigheden zich voordoen om de inductie en instandhouding van aanhoudende aritmieën mogelijk te maken. De aanwezigheid van meervoudige paden speelt ook een belangrijke rol bij de precipitatie van AF en vervolgens VF.12-14 Het lijkt er dus op dat de induceerbaarheid van snelle AVRT en de aanwezigheid van meervoudige AP, en niet de korte ERPAP op zich, het risico van VF of SD overbrengen. Er is gerapporteerd dat patiënten met WPW die gereanimeerd werden na VF meestal (1) klinisch AF met snelle ventriculaire snelheid26,34, (2) klinische SVT,34 (3) induceerbare AVRT of AF met snelle ventriculaire respons of beide,26,34 (4) een anterograde AP refractaire periode <270 ms,34 en/of (5) meervoudige paden hadden.34 Deze waarnemingen komen overeen met onze resultaten12-14 en bevestigen de rol van EPT bij de beoordeling van induceerbaarheid, het aantal en de locatie van AP’s, en de elektrofysiologische kenmerken van zowel de AV-knoop als de bypass om patiënten met een hoog risico te identificeren. Onze ervaring is dat de anatomische verdeling en het aantal AP’s voorspellend waren voor aritmische voorvallen, en dat de meest voorkomende locatie zich in de linker vrije wand bevond (42%), gevolgd door de rechter vrije wand (24%) en de posteroseptale regio (23%). De minst voorkomende locatie was de anteroseptale regio (2%). Bij tot 20% van de patiënten met pre-excitatie syndromen zijn eerder meervoudige trajecten gerapporteerd. Patiënten die gereanimeerd worden uit VF hebben een verhoogde prevalentie van meervoudige AP,34 maar hun locatie bepaalt alleen het waarschijnlijke procedurele succespercentage en het potentiële risico van AV-blok bij katheterablatie. In onze ervaring hadden patiënten met meervoudige AP’s meer kans op aritmische voorvallen dan patiënten met een enkele AP.

De noodzaak om patiënten met een hoog risico te identificeren: EPT

EPT wordt gewoonlijk aanbevolen voor symptomatische patiënten om de pathofysiologische basis van hun aritmieën op te helderen en voor asymptomatische personen met beroepen met een hoog risico19,20 omdat de positief voorspellende waarde van EPT te laag wordt geacht om het routinematige gebruik ervan bij asymptomatische patiënten te rechtvaardigen.3-8 Vanwege de zeldzaamheid van aritmische voorvallen die bij asymptomatische personen zijn gemeld, wordt de negatief voorspellende waarde van EPT als uitstekend beschouwd. De meeste asymptomatische patiënten die op basis van het kortste voorgeactiveerde RR-interval tijdens geïnduceerd AF of een korte ERPAP alleen als hoog-risico worden geïdentificeerd, doen het tijdens een relatief korte follow-up redelijk goed. Omgekeerd zijn asymptomatische patiënten die door deze tests als laag risico worden bestempeld, ook werkelijk laag risico. De induceerbaarheid van aanhoudende of niet-aanhoudende tachyaritmieën varieerde van 6%6 tot 51%.25 Eerdere op elektrofysiologie gebaseerde studies toonden induceerbaarheid van AVRT aan bij 15,7% (range, 7,5% tot 20%) van de patiënten en AF bij 18,1% (range, 3% tot 31%).3-6,8,9 Milstein et al24 beschreven de moeilijkheid om AVRT te induceren bij de meeste van de 42 asymptomatische WPW-patiënten. In 1990 meldden Leitch et al3 dat bij 75 asymptomatische patiënten met ventriculaire pre-excitatie (gemiddelde leeftijd, 34 jaar) die EPT ondergingen, 12 patiënten induceerbare aanhoudende AVRT hadden, 10 patiënten induceerbare niet-aanhoudende AVRT hadden, en 23 patiënten induceerbare aanhoudende AF hadden. Geen enkele patiënt overleed plotseling tijdens een mediane follow-up van 4,3 jaar. Van hen werden er 6 (8%) symptomatisch met SVT, van wie er 2 een chirurgische ablatie van hun AP ondergingen. In deze studie voorspelde induceerbare aanhoudende of niet-aanhoudende AVRT geen toekomstige aritmische gebeurtenissen. De auteurs stelden ook vast dat een aanzienlijk aantal asymptomatische patiënten hun capaciteit voor anterograde geleiding over het AP verloren; deze gegevens komen overeen met onze ervaring.12 Inderdaad, bij 115 niet-induceerbare patiënten verloren 21 (18,2%) anterograde geleiding over het AP en 35 hadden retrograde geleiding.12 Proefpersonen die ventriculaire pre-excitatie verloren waren ouder en vertoonden een langere ERPAP dan patiënten bij wie de pre-excitatie aanhield.12 Satoh et al5 bevestigden de induceerbaarheid van AVRT en aanhoudend AF voor en na isoproterenol bij 18% en 6% van 34 asymptomatische WPW-patiënten (gemiddelde leeftijd, 36 jaar). Klein et al34 hebben het risico van SD op basis van het kortste RR-interval tijdens AF als volgt opgesplitst: (1) zeker risico, kortste voorgesprongen RR-interval <220 ms; (2) waarschijnlijk risico, kortste voorgesprongen RR-interval <250 maar >220 ms; (3) mogelijk risico, kortste voorgesprongen RR-interval <300 maar >250 ms; en (4) verwaarloosbaar risico, kortste voorgesprongen RR-interval <300 ms. In tegenstelling tot deze waarnemingen staan de resultaten van recente gegevens van ons laboratorium die aantoonden dat het kortste vooraf opgewekte RR-interval geen aritmische voorvallen voorspelt.12-14 Teo et al42 meldden dat de gecombineerde bevinding van meervoudige AP en kortste vooraf opgewekte RR-interval <250 ms de sensitiviteit (88% tot 29%) verlaagt, maar de specificiteit (36% tot 92%) en de positief voorspellende waarde (9% tot 22%) verhoogt. Brembilla-Perrot en Ghavi6 onderzochten 40 asymptomatische WPW-patiënten (gemiddelde leeftijd, 35 jaar) en stelden vast dat bij intracardiale of transesofageale EPT, 22 patiënten niet-induceerbaar waren. Aanhoudende AVRT werd geïnduceerd bij 3 patiënten (8%), niet-aanhoudende AVRT bij 4 patiënten (10%), en aanhoudende atriale tachyaritmieën bij 12 patiënten (30%) (atriumflutter bij 4, AF bij 9). Atriale pacing met een cycluslengte tot 40 ms in 1 patiënt induceerde direct VF. Na een gemiddelde follow-up van 1,8 jaar, werden 2 van de voorheen asymptomatische patiënten symptomatisch met reciprocerende tachycardie. Beiden hadden AVRT uitgelokt door EP testen. Geen enkele patiënt had SD gedurende een follow-up variërend van 1,3 tot 7,5 jaar. Munger et al7 meldden dat van 11 aanvankelijk asymptomatische patiënten die symptomatisch werden, 4 EPT ondergingen; in deze groep waren de opgewekte aritmieën onder meer AF in 4 en orthodromische reentrerende tachycardie in 2, wat het nut van EPT suggereert. Wij hebben onlangs de cruciale rol van EPT aangetoond bij het stratificeren van patiënten met een hoog risico voor profylactische percutane RF-ablatie.12-14 In onze eerste ervaring werden 33 aanvankelijk asymptomatische patiënten (20,4%) symptomatisch.12 Bij de eerste EPT hadden 29 van de 33 patiënten (88%) die symptomatisch werden induceerbare AVRT, die bij 11 patiënten ontaardde in voorgeëxciteerd AF. Na het begin van de symptomen werden spontane ritmestoornissen gedocumenteerd bij alle 33 patiënten: SVT bij 25 patiënten en AF bij 8 patiënten. Alle patiënten met spontaan AF hadden zowel induceerbare AVRT als voorgeciteerd AF tijdens de initiële EPT. Slechts 1 van de 30 patiënten met induceerbare AVRT tijdens de initiële studie bleef asymptomatisch, en van de 115 niet-induceerbare patiënten ontwikkelde slechts 3,4% symptomen tijdens de follow-up. Het optreden van niet-geïnduceerde AF na snelle atriale pacing bij het initiële EP-onderzoek was geen goede voorspeller van toekomstige symptomen. VF trad op bij 3 patiënten die zowel AVRT als AF hadden ten tijde van het initiële EP-onderzoek. De sensitiviteit, specificiteit en positief en negatief voorspellende waarden van korte anterograde ERPAP (<250 ms) en positieve EPT in het voorspellen van aritmische gebeurtenissen waren respectievelijk 71,9%, 72,6%, 44,2% en 89,5% en 87,9%, 86%, 61,7% en 96,5%. De combinatie van korte anterograde refractaire periode van AP en induceerbaarheid werd geassocieerd met een sensitiviteit van 93,7% en een specificiteit van 67,6%, met positief en negatief voorspellende waarden van 46,9% en 97,3%.12 Kaplan-Meier overlevingsanalyse toonde aan dat het cumulatieve risico op het ontwikkelen van aritmieën significant hoger was voor patiënten met een positieve EPT. Induceerbaarheid was de sterkste voorspeller van aritmische voorvallen, met positief en negatief voorspellende waarden van ≈90% en >85%. Bovendien was EPT in staat andere voorspellende factoren te identificeren, zoals de aanwezigheid van meerdere paden. Omgekeerd was een korte anterograde effectieve refractaire periode van de AP een veel zwakkere voorspeller dan meerdere paden of induceerbare AVRT, met positieve en negatieve voorspellende waarden van 35% en 93%. Uit onze gegevens blijkt dus dat EPT nuttig is voor de evaluatie van het aantal, de plaatsen, de geleidingseigenschappen van de AP, en het mechanisme van de tachycardie, en ondubbelzinnig de gouden standaard is voor het bepalen van het risico bij asymptomatische patiënten met WPW. Ons protocol voor induceerbaarheid omvat atriale en ventriculaire stimulatie en burst pacing. Inductie van AF wordt geprobeerd met ramp pacing, beginnend bij een cycluslengte van 300 ms, afnemend tot een minimum van 100 ms gedurende 20 seconden, en stopend zodra refractorschap is bereikt of AF is geïnduceerd. AF wordt als abnormaal beschouwd als de aritmie >30 seconden duurt. Ritmestoornissen worden als aanhoudend beschouwd als ze >1 minuut duren. Intraveneus isoproterenol (1 tot 4 μg/min) wordt gebruikt om aritmie-inductie te vergemakkelijken.

In ervaren centra lijkt het complicatiecijfer van RF-ablatie zeer laag te zijn (<1% bij oudere patiënten met structurele hartaandoeningen). Vroege rapporten waren gericht op de nieuwe en zich ontwikkelende modaliteit, vóór de wijdverbreide toepassing ervan en vóór significante verbeteringen in de technologie, en vertegenwoordigen dus niet de huidige resultaten, die geen sterfgevallen hebben gemeld in >2900 ablaties in een pediatrische populatie van 0 tot 16 jaar.43 Evenzo waren in onze ervaring de complicaties van zowel EPT als ablatie zeldzaam, gering en niet levensbedreigend.

Wat kan er worden gedaan?

Vanuit de bovenstaande discussie blijkt uiteindelijk dat asymptomatische ventriculaire pre-excitatie geen goedaardige aandoening is, en recente uitgebreide gegevens melden geen fatale complicaties van EPT en RF-ablatie in ervaren centra.12-14,43 EPT heeft een hoge specificiteit en sensitiviteit voor de identificatie van asymptomatische patiënten met een hoog risico.12 Profylactische ablatie van AP’s bij personen met een hoog risico kan dus gerechtvaardigd zijn, maar is geen aanvaardbare optie voor personen met een laag risico.

Resultaten van profylactische ablatie voor asymptomatische WPW-patiënten met een hoog risico

De effectiviteit van profylactische ablatie bij asymptomatische WPW-patiënten met een hoog risico is onlangs gerapporteerd in 2 gerandomiseerde studies.13,14 In de eerste studie, onder 220 asymptomatische patiënten die naar ons laboratorium werden verwezen (≥12 jaar oud), werden 37 personen met een hoog risico gerandomiseerd voor profylactische ablatie, en 35 kregen geen behandeling.13 Ablatie was succesvol in alle patiënten zonder enige complicaties. De 5-jaars Kaplan-Meier schattingen van de incidentie van aritmische gebeurtenissen waren 7% bij patiënten die ablatie ondergingen en 77% bij controlepersonen (P<0,0001); de risicoreductie met ablatie was 92% (relatief risico, 0,08; 95% CI, 0,02 tot 0,33; P<0,001). Vergeleken met controles hadden patiënten die ablatie ondergingen een relatief risico op aritmische voorvallen van 0,016 (95% CI, 0,002 tot 0,104; P<0,001). In deze studie had 1 patiënt met meervoudige trajecten in zowel de rechter- als de linkerkant van het septum, die was gerandomiseerd naar de conservatieve arm, vervolgens een VF-arrestatie, wat suggereert dat meervoudige trajecten een belangrijk doelwit zijn voor ablatie om VF en SD te voorkomen. Alle aritmische voorvallen deden zich voor binnen de eerste 2,5 jaar van follow-up bij patiënten met induceerbare AVRT, terwijl meer dan de helft van de patiënten met induceerbaar niet-onderhoudend AF na 5 jaar nog steeds asymptomatisch was. Wij vonden dat het risico van spontane aritmieën aanzienlijk en aanhoudend afnam in de tijd na ablatie: De gebeurtenisvrije overlevingscurven voor patiënten met een hoog risico die ablatie ondergingen en diegenen die dat niet deden, bleven divergeren tijdens de duur van de follow-up. In de tweede studie werd RF katheterablatie van AP vergeleken met geen behandeling bij 165 asymptomatische kinderen met een hoog risico van 5 tot 12 jaar.14 Om deze gegevens te verzamelen, moesten naar schatting ≈150 000 ECG’s worden verkregen. Eén van de 20 kinderen (5%) in de ablatiegroep en 12 van de 27 (44%) in de controlegroep hadden aritmische voorvallen. Drie kinderen in de controlegroep hadden VF als eerste optredende aritmie, en 1 van hen overleed plotseling. De andere 2 patiënten werden met succes gereanimeerd en werden vervolgens geablateerd. De onafhankelijke voorspellers van aritmische gebeurtenissen waren afwezigheid van profylactische ablatie (hazard ratio, 69,4; 95% CI, 5,1 tot 950,0; P=0,001) en de aanwezigheid van meerdere pathways (hazard ratio, 12,1; 95% CI, 1,7 tot 88,2; P=0,01).

Pooling Data Analysis for Risk Stratification and Treatment

Individuele studies kunnen beperkt zijn door kleine steekproefgroottes voor eindpunten met een relatief lage incidentie. Als alle beschikbare gegevens worden samengevoegd, kan door het samenvoegen van gegevens een nauwkeuriger schatting worden gemaakt dan op basis van de resultaten van een enkele afzonderlijke studie. Uit de gecombineerde gegevens van onze 2 recente gerandomiseerde studies13,14 bleek dat er 119 hoogrisicopatiënten en 253 laagrisicopatiënten waren. In totaal 69 van 315 onbehandelde personen (22%) ontwikkelden aritmiegebeurtenissen tijdens de follow-up, waarvan het grootste deel (77%) zich voordeed tot 25 jaar (figuur 1). Er was een leeftijdsgebonden effect op het resultaat in die zin dat meer dan de helft van de personen <25 jaar symptomatisch werd, tegenover 20% van de personen van 25 tot 35 jaar (figuur 2). Onder oudere patiënten (d.w.z. die >35 jaar) was er weinig of geen risico op aritmische voorvallen. In de hoogrisicogroep ondergingen 57 patiënten profylactische ablatie en 62 patiënten niet (tabel 1). Aritmische voorvallen traden eerder op bij patiënten met een hoog risico die geen ablatie ondergingen en geïnduceerde AVRT hadden, ongeacht of dit AF veroorzaakte of niet, dan bij patiënten met geïnduceerd niet-onderhoudend AF (afbeelding 3), terwijl profylactische ablatie bij patiënten met een hoog risico een groot voordeel inhield (afbeelding 4).

Het aantal hoogrisicopatiënten dat moest worden behandeld, berekend volgens de methode van Altman en Anderson,44 om aritmische voorvallen bij 1 hoogrisicopatiënt te voorkomen, was 7,6 na 1 jaar, 2,3 na 2 jaar en 1,8 na 4 jaar (figuur 5). Daarom zou het uitvoeren van ablatie bij asymptomatische patiënten met een hoog risico leiden tot 1 gebeurtenisvrije patiënt na 2 jaar voor elke 2,3 geablate patiënten. Deze resultaten zijn klinisch belangrijk omdat ze aantonen dat ablatie bij asymptomatische patiënten met een hoog risico een duurzaam voordeel oplevert en op geen enkel moment tijdens de follow-up schadelijk is. Multivariate analyse toonde aan dat onafhankelijke voorspellers van aritmische voorvallen induceerbaarheid, aanwezigheid van meervoudige AP, en geslacht waren (tabel 2).

Men kan aanvoeren dat het risico op een aritmie en het risico op SD van elkaar moeten worden onderscheiden. Uit de combinatie van de gegevens van onze 3 opeenvolgende onderzoeken12-14 blijkt inderdaad dat asymptomatische patiënten met een hoog risico die een ablatie ondergingen, minder kans hadden op VF dan patiënten met een hoog risico die geen ablatie ondergingen (figuur 6). Alles bij elkaar wijzen deze gegevens erop dat ablatie zo vroeg mogelijk moet worden uitgevoerd bij jonge mannelijke asymptomatische personen bij wie een hoog risico is vastgesteld, met name bij de aanwezigheid van meerdere AP’s.

Volgende stappen voorwaarts: Need for a New Consensus Development

Op dit moment zijn de beschikbare gegevens met een hoog niveau en type van bewijs voldoende om de huidige richtlijnen te herzien. Wij zijn van mening dat in het licht van de recent gepubliceerde gegevens RF-ablatie veilig en op de juiste wijze kan worden uitgebreid tot asymptomatische hoogrisicopatiënten en dat deze keuze moet worden gemaakt door deskundige artsen, niet door ondeskundige patiënten. Patiënten met een laag risico kunnen kiezen voor profylactische ablatie op het moment van EPT wanneer de katheters op hun plaats zitten, maar onze gegevens tonen aan dat in een groep met een laag risico profylactische ablatie niet gerechtvaardigd is omdat het aantal complicaties groter kan zijn dan het potentiële voordeel, vooral in het geval van septale AP’s. Wij weten echter niet of onze resultaten in termen van voordelen en risico’s kunnen worden uitgebreid tot de algemene elektrofysiologiegemeenschap. Deze resultaten zijn afkomstig van een enkel centrum met een groot volume aan ablatieprocedures. Bovendien zijn de meeste procedures uitgevoerd door één enkele operator, vooral voor de pediatrische populatie, die een hoger risico loopt op ernstige complicaties.