Hoewel de eerste epidurale ingrepen dateren uit de jaren 1850, duurde het nog bijna een eeuw voor ze bij bevallingen werden toegepast. Steve Ainsworth werpt een blik op hun geschiedenis.

Midwives magazine: Issue 2 :: 2014

Volgens de King James Bijbel zei God tegen Eva: ‘Ik zal uw smart en uw bevruchting zeer vermenigvuldigen; in smart zult gij kinderen baren’ (Genesis 3:16).
In de nieuwste Heilige Bijbel, New International Version, is dat vers geworden: ‘Ik zal uw pijnen in het baren zeer hevig maken; met pijnlijke arbeid zult gij kinderen baren’ (Genesis 3:16).
Of het nu geschreven is in het oude Hebreeuws, in het Engels van de 17e eeuw of in de taal van de 21e eeuw, de boodschap is nog steeds precies hetzelfde: ‘Een bevalling zal je veel pijn doen.’
Maar dankzij moderne verdovingstechnieken hoeven moeders tegenwoordig lang niet meer zo’n pijn te lijden als hun voormoeders.
Een van de grootste vooruitgangen op het gebied van verdoving was waarschijnlijk de ontwikkeling van de ‘ruggenprik’. Tegenwoordig wordt epidurale verdoving al vele jaren routinematig toegepast en algemeen aanvaard als een effectieve methode om pijn te verlichten na een operatie en tijdens de bevalling.
Maar wat is een epidurale verdoving nu precies? Hoe werkt het? En wie was de eerste die zo roekeloos was om vrijwillig een naald in zijn ruggengraat te laten steken, met alle risico’s van dien op blijvende verlamming?
Hoewel de eerste epidurale ingreep in 1853 werd bedacht en uitgeprobeerd, duurde het tot halverwege de 20e eeuw voordat epidurale ingrepen werden toegepast bij bevallingen (Hingson and Edwards, 1943).
In het verleden, zo wordt vaak gezegd, dachten veel kerkelijken dat elke vorm van pijnbestrijding bij de bevalling grensde aan godslastering, omdat het inging tegen het woord van God (Humphrey, 2008). Wierook en gebed waren prima, maar al het andere zou de goddelijke intentie kunnen verstoren.
Dit begon te veranderen in 1853 toen koningin Victoria, die aan het hoofd stond van de Church of England, tijdelijk ongevoelig werd nadat zij tijdens haar achtste bevalling chloroform toegediend had gekregen (Science Museum, 2010a). Daarna nam de religieuze weerstand snel af.
Chloroform was echter verre van een ideale oplossing. De medische bezwaren tegen het gebruik van chloroform bij bevallingen hadden niet zozeer te maken met religie, maar veeleer met het niet zelden aanwezige risico op overlijden. Het ideale verloskundige verdovingsmiddel was plaatselijk; iets dat alleen het onderlichaam ongevoelig zou maken voor pijn.
In hetzelfde jaar dat koningin Victoria opgesloten zat, combineerden de Franse chirurg Charles Gabriel Pravaz en de Schotse arts Alexander Wood onafhankelijk van elkaar voor het eerst de holle injectienaald met een metalen injectiespuit (Science Museum, 2010b). Wood gebruikte zijn spuit en naald voor de behandeling van neuralgische pijnen; Pravaz gebruikte de zijne voor intra-arteriële injectie bij de behandeling van aneurysma’s.
In 1869, 16 jaar nadat Koningin Victoria voor het eerst chloroform gebruikte om de pijnen van een bevalling te verlichten, eiste een weinig bekende Franse oor-, neus- en keelspecialist, Charles Fauvel, een voetnoot in de geschiedenis op door de eerste clinicus te worden die een naald en spuit gebruikte om cocaïne te injecteren als verdovingsmiddel bij een chirurgische ingreep (Carney, 1965).
Het zou slechts een kwestie van tijd zijn voordat het in de verloskamer zou worden gebruikt.
De epidurale ruimte is de ruimte binnen het benige wervelkanaal maar net buiten de dura mater (dura). In contact met de binnenzijde van de dura is een ander membraan dat de arachnoïd mater (arachnoïd) wordt genoemd. Het arachnoïdvlies bevat de hersenvloeistof die het ruggenmerg omgeeft. Bij volwassenen eindigt het ruggenmerg rond het niveau van de tussenwervelschijf tussen L1 en L2, waaronder zich een bundel zenuwen bevindt die bekend staat als de cauda equine.
In theorie zou een injectie van cocaïne in deze ruimte alles wat zich verder van de hersenen bevindt ongevoelig kunnen maken voor pijn. De Amerikaanse neuroloog James Leonard Corning was de eerste die deze theorie testte (Corning, 1885).
Hij voerde in 1885 een neuraxiale blokkade uit door 111 mg cocaïne in de epidurale ruimte van een gezonde mannelijke vrijwilliger te injecteren, hoewel hij op dat moment dacht dat hij het in de subarachnoïdale ruimte injecteerde (Marx, 1994). De vrijwilliger was gerustgesteld over de veiligheid van de procedure nadat Corning had uitgelegd dat hij de procedure al op een hond had getest.
In 1921 ontwikkelde de Spaanse militaire chirurg Fidel Pagés de techniek van de ‘single-shot’ lumbale epidurale anesthesie, die later populair werd gemaakt door de Italiaanse chirurg Achille Mario Dogliotti (Dogliotti, 1933).
Robert Andrew Hingson en James Southworth, die beiden in het Marine Hospital in New York werkten, ontwikkelden in 1941 de techniek van continue caudale anesthesie met behulp van een verblijfsnaald. Zij gebruikten deze techniek voor het eerst bij een operatie om de spataderen van een Schotse koopvaardijzeeman te verwijderen.
Hingson werkte vervolgens samen met Edwards, de hoofdverloskundige van het ziekenhuis, om het gebruik van continue caudale anesthesie tijdens de bevalling te bestuderen. De eerste toepassing ervan bij bevallingen vond plaats op 6 januari 1942, toen de echtgenote van een Amerikaanse kustwachter in het Marineziekenhuis werd binnengebracht voor een spoedkeizersnede.
De vrouw leed aan reumatische hartziekte – hartfalen als gevolg van een episode van reumatische koorts tijdens haar kindertijd. Hierdoor dachten de artsen dat zij de stress van de bevalling niet zou overleven, noch algemene anesthesie zou verdragen, vanwege haar hartproblemen. Gelukkig overleefden moeder en kind de bevalling.
Nu zijn epidurale ingrepen natuurlijk heel gewoon. Maar ondanks de vooruitgang in de afgelopen 70 jaar zijn er, net als bij andere medische ingrepen, enkele risico’s verbonden aan een ruggenprik.
Volgens het huidige advies van NHS Choices (2013) zijn de risico’s onder meer het doorprikken van de dura – de dikste, buitenste laag die het ruggenmerg en de hersenen omgeeft – en infectie. Het risico van doorprikken van de dura is ongeveer één op 100, terwijl de kans op infectie, die zeer zelden kan optreden in de weken na een ruggenprik, ongeveer één op 47.000 is (Royal College of Anaesthetists, 2009).
Een ander probleem met epidurals is dat ze niet altijd effectief zijn bij het verminderen van de pijn tijdens de bevalling. De Obstetric Anaesthetists Association schat dat één op de acht vrouwen die tijdens de bevalling een ruggenprik krijgen, andere methoden van pijnbestrijding moeten gebruiken (NHS Choices, 2013).
Daarnaast zijn epidurals misschien niet ideaal, omdat ze de beweeglijkheid tijdens de bevalling verminderen en de bekkenbodem ontspannen, waardoor de fysiologie van de bevalling wordt veranderd.
In 2011-12 bleek uit de statistieken voor Engeland en Wales (The Health and Social Care Information Centre, 2012) dat bij 17,1% (99.379 bevallingen) epidurale of caudale anesthesie werd gebruikt. En 13,6% (79.151 bevallingen) gebruikte een spinale anesthesie, meestal voor CS-bevallingen. Meer dan een derde (36,7% of 213.052 bevallingen) had geen verdoving nodig.
Epidurals zijn misschien niet perfect, maar voor veel vrouwen tijdens de bevalling zijn ze een nuttige aanvulling op wierook en gebed.
Steve Ainsworth
Schrijver

Genesis. (1611) De King James Bijbel (1611 editie King James versie). Genesis 3:16. Zie: www.kingjamesbibleonline.org/Genesis-Chapter-3 (geraadpleegd 25 februari 2014).
Genesis. (2011) Heilige Bijbel, Nieuwe Internationale Versie. Genesis 3: 16. Zie: www.biblegateway.com/passage/?search=Genesis+3&version=NIV (geraadpleegd 28 februari 2014).
Carney TP. (1965) Alkaloïden als lokale anesthetica: In: Manske RHF. (Ed.). De alkaloïden: chemie en fysiologie (deel vijf). Academic Press: London: 211.
Corning JL. (1885) Spinal anaesthesia and local medication of the cord. New York Medical Journal 42: 483-5.
Dogliotti AM. (1933) Research and clinical observations on spinal anesthesia: with special reference to the peridural technique. Anesthesia & Analgesia 12(2): 59-65.
Hingson RA, Edwards WB. (1943) Continuous caudal analgesia in obstetrics. Journal of the American Medical Association 121(4): 225-9.
Humphrey. (2008) De diepe slaap van Adam. Zie:
bedejournal.blogspot.co.uk/2008/12/deep-sleep-of-adam.html (geraadpleegd 20 februari 2014).
Marx GF. (1994) De eerste spinale anesthesie. Wie verdient de lauweren? Regionale Anesthesie 19(6): 429-30.
NHS Choices. (2013) Epidurale anesthesie. Zie: www.nhs.uk/conditions/Epidural-anaesthesia/Pages/Introduction.aspx (geraadpleegd 14 februari 2014).
Royal College of Anaesthetists. (2009) National audit of major complications of central neuraxial block in the UK: section 2. Zie: www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP3-Section2.pdf (geraadpleegd 20 februari 2014).
Science Museum. (2010a) Koningin Victoria (1819-1901). Zie:
www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/people/queenvictoria.aspx

(geraadpleegd 20 februari 2014).

Science Museum. (2010b) Hypodermische injectiespuit. Zie:
www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/techniques/hypodermicsyringe.aspx

(geraadpleegd op 20 februari 2014).

Het informatiecentrum voor gezondheid en sociale zorg. (2012) NHS-zwangerschapsstatistieken 2011-12 samenvattend verslag. Zie:
catalogue.ic.nhs.uk/publications/hospital/maternity/nhs-maternity-eng-2011-2012/nhs-mate-eng-2011-2012-rep.pdf(geraadpleegd 14 februari 2014).