Vacuumondersteunde wondtherapie versus standaard wondtherapie bij open musculoskeletale letsels
Abstract
Achtergrond. Deze studie werd uitgevoerd om de resultaten van vacuüm geassisteerde wondtherapie bij patiënten met open musculoskeletale letsels te evalueren. Opzet en setting van de studie. Prospectief, gerandomiseerd en interventioneel in een tertiair ziekenhuis, van 2011 tot 2012. Materialen en Methoden. 30 patiënten met open musculoskeletale letsels ondergingen een gerandomiseerde proef met vacuüm geassisteerde sluitingstherapie versus standaard wondtherapie rond het bovenste lidmaat en onderste lidmaat. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was jaar (range, 18 tot 76 jaar). Necrotisch weefsel werd gedebrideerd alvorens VAC-therapie toe te passen. De verbanden werden om de 3 of 4 dagen vervangen. Bij standaard wondbehandeling werd debridement gevolgd door dagelijkse verbandwisseling. Gegevensbeheer en statistische analyse. De verkregen resultaten werden onderworpen aan statistische analyse. Resultaten. De grootte van de weke delen defecten verminderde meer dan 5 mm tot 25 mm na VAC (gemiddelde afname van 26,66%), terwijl bij standaard wondtherapie de afname van de wondgrootte minder dan 5 mm was. Een vrije flap was nodig om blootliggend bot en pees af te dekken in één geval in de standaard wondbehandelingsgroep. Er deden zich geen belangrijke complicaties voor die direct aan de behandeling konden worden toegeschreven. Conclusie. Wondbehandeling met vacuüm bleek de snelle vorming van gezond granulatieweefsel op open wonden in de bovenste en onderste ledematen te vergemakkelijken en zo de genezingstijd te verkorten en secundaire procedures voor het afdekken van weke delen te minimaliseren.
1. Inleiding
Wondgenezing is een complex en dynamisch proces dat een onmiddellijke opeenvolging van celmigratie omvat die leidt tot herstel en sluiting. Deze opeenvolging begint met verwijdering van debris, bestrijding van infectie, opruimen van ontsteking, angiogenese, afzetting van granulatieweefsel, contractie, hermodellering van de bindweefselmatrix, en rijping. Wanneer de wond er niet in slaagt deze opeenvolging van gebeurtenissen te ondergaan, ontstaat een chronische open wond zonder anatomische of functionele integriteit.
Hoge-energetische open fracturen vereisen zowel stabiliteit van het skelet als adequate bedekking van de weke delen. Bij dergelijke letsels kan debridement van al het niet-levensvatbare weefsel aanzienlijke defecten in de weke delen veroorzaken die genezing door primaire sluitingen, vertraagde primaire sluitingen of secundaire intentie onmogelijk maken. Er zijn verschillende chirurgische methoden ontwikkeld om in deze moeilijke situaties bedekking te verkrijgen. Deze omvatten huidtransplantaten, lokale rotatieflappen, en myocutane of fasciocutane weefseltransfers. Hoewel huidtransplantaten gemakkelijk te verkrijgen zijn, zijn zij afhankelijk van de vasculariteit van het ontvangende bed en kunnen zij gecontra-indiceerd zijn wanneer blootliggend bot, kraakbeen, pezen of chirurgische implantaten aanwezig zijn. In een dergelijke situatie kan een lokale rotatie-lap nodig zijn. Wanneer het weke delen defect lokale bedekking verhindert, zijn vrije weefseltransfers gewoonlijk vereist, maar de transfer kan morbiditeit van de donorplaats veroorzaken en late revisies vereisen wegens de grootte van de spierflap.
Hoewel niet-operatieve modaliteiten, zoals hyperbare zuurstof, zijn gebruikt om de wondbedekking te verbeteren, zijn deze hulpmiddelen mogelijk niet beschikbaar voor alle patiënten en zijn ze mogelijk niet adequaat voor gebruik bij patiënten die zich presenteren met hoogenergetische letsels wegens oedeem, retractie van de huid en weke delen, wondgrootte, of verlies van beschikbare lokale bedekking. Er zijn pogingen ondernomen om een alternatieve behandeling voor wondbehandeling bij deze patiënten te vinden.
Clinisch gezien kunnen chronische wonden geassocieerd worden met decubitus, trauma, veneuze insufficiëntie, diabetes, vasculaire ziekte, of langdurige immobilisatie. De behandeling van chronische, open wonden is variabel en kostbaar en vereist langdurige ziekenhuisopnames of gespecialiseerde thuiszorg waarvoor deskundige verpleging en kostbare benodigdheden nodig zijn. Een snelle genezing van chronische wonden zou kunnen resulteren in een kortere ziekenhuisopname en een sneller herstel van de functie. Een methode die het genezingsproces verbetert, zou het risico van infectie, amputatie en de duur van het ziekenhuisverblijf aanzienlijk kunnen verminderen en resulteren in een geschatte potentiële jaarlijkse besparing van miljarden roepies aan kosten voor de gezondheidszorg.
In eerste instantie ontwikkeld in het begin van de jaren 1990, voor het beheer van grote, chronisch geïnfecteerde wonden die niet konden worden gesloten bij extreem verzwakte patiënten, is het gebruik van vacuüm-geassisteerde sluiting (VAC) meer recentelijk gebruikt bij de behandeling van traumatische wonden.
Het doel van deze studie is het evalueren van de resultaten van deze therapie voor de behandeling van patiënten die zich presenteren met open musculoskeletale letsels.
2. Materialen en Methoden
De studie werd uitgevoerd bij 30 patiënten op de afdeling Orthopedie, Himalaya Institute of Medical Sciences, over een periode van 12 maanden, na het verkrijgen van de toestemming van de institutionele ethische commissie en het nemen van geïnformeerde en schriftelijke toestemmingen van de patiënten.
Alle patiënten ouder dan 18 jaar met open musculoskeletale letsels in extremiteiten die dekkingsprocedures vereisten, werden in de studie opgenomen. Patiënten met reeds bestaande osteomyelitis in de wonden, neurovasculaire tekorten in het geblesseerde ledemaat, diabetici, maligniteit en perifere vaatziekten werden echter uitgesloten van de studie.
De patiënten werden prospectief gerandomiseerd in een van de twee behandelingsgroepen die ofwel de vacuüm geassisteerde sluitingstherapie ofwel de standaard zout-nat-nat-moist wondverzorging kregen. Dossiers werden gemarkeerd met rode (vacuüm geassisteerde sluitingstherapie) of gele (zout-nat-moist verbanden) labels op het binnenpaneel en werden willekeurig geordend. Voor elke wond werd willekeurig een dossier uitgekozen waarbij de behandeling werd bepaald door de kleur van het etiket.
Deelname aan het onderzoek week niet af van de standaard verzorging van de acute wond. Alle patiënten voor wondbehandeling werden onderworpen aan(1)standaard radiologische beoordeling van de gewonde wond,(2)routine hematologisch onderzoek, bijvoorbeeld volledig bloedbeeld, ESR, bloedsuiker, HIV en HbsAg, gram stain en kweek,(3)alle patiënten werden dagelijks aangevuld met standaard voedingssupplementen, waaronder zink en multivitamine.
2.1. Vacuum Assisted Wound Therapy Procedure
2.1.1. Wondvoorbereiding
Afgekleed verband van de wond werd verwijderd en weggegooid. Er werd een microbiologisch kweekswab genomen voordat de wond werd gespoeld met normale zoutoplossing. Necrotisch weefsel werd chirurgisch verwijderd (chirurgisch debridement), en adequate hemostase werd bereikt. Vóór het aanbrengen van de folie was het van essentieel belang om de huid rond de wond voor te bereiden en ervoor te zorgen dat deze droog was
2.1.2. Plaatsing van schuim
Steriel, open-porie schuim (35 ppi dichtheid en 33 mm dik) verband werd voorzichtig in de wondholte geplaatst. Schuim met open poriën is polyurethaan met een grootte van 400-600 micron en een hydrofoob, open celstructuurnetwerk. Dergelijke poriegrootten zijn het meest effectief in het overbrengen van mechanische krachten over de wond en zorgen voor een gelijkmatige verdeling van de negatieve druk over het hele wondbed om de wondgenezing te bevorderen (figuur 1).
Het schuim werd op maat van de wond gesneden.
2.1.3. De plaats werd vervolgens verzegeld met een klevende afdekfolie die de foam en de slang bedekte en ten minste drie tot vijf centimeter van het omringende gezonde weefsel om een verzegeling te garanderen (figuren 2 en 3).
Figuur 2
Steriele afdekfolie werd aangebracht die de foam bedekte en 2-3 cm van de omringende huid.
Figuur 3
De verbindingsslang werd aangebracht na het maken van een kleine opening (3-4 mm) in de afdekhoes.
2.1.4. De toepassing van negatieve druk
Steriele afdekfolie werd aangebracht die de foam bedekte en 2-3 cm van de omringende huid.
De verbindingsslang werd aangebracht na het maken van een kleine opening (3-4 mm) in de afdekhoes.
Gecontroleerde druk werd gelijkmatig toegepast op alle weefsels aan de binnenzijde van de wond. De pomp leverde een intermitterende negatieve druk van -125 mmHg. De cyclus duurde zeven minuten, waarin de pomp vijf minuten aan en twee minuten uit stond (figuur 4).
De verbindingsslang werd aangesloten op de negatieve-drukwondtherapie.
De verbanden werden op de vierde dag verwisseld.
2.2. Saline-Wet-to-Moist Group Procedure
Wondvoorbereiding – alle verbanden van de wond werden verwijderd en weggegooid. Er werd een microbiologisch kweekswab genomen voordat de wond werd gespoeld met normale zoutoplossing. Oppervlakkig slijm of necrotisch weefsel werd chirurgisch verwijderd (chirurgisch debridement), en adequate hemostase werd bereikt.
Dagelijkse verbanden volgens conventionele methoden, d.w.z. schoonmaken met waterstofperoxide en normale zoutoplossing en de wond verbinden met povidon-jood (5%) en met zoutoplossing doordrenkte gaasjes werd gedaan en de wond werd dagelijks onderzocht.
De arts die de wonden had opgemeten, was niet betrokken bij de dagelijkse verzorging van de onderzoekspatiënten. Er werd niet vermeld aan welke behandelingsgroep de patiënt was toegewezen. Deze blinderingsregeling zorgde ervoor dat de persoon die de wond beoordeelde en gegevens verzamelde in eerste instantie op dag nul en telkens wanneer vervolgens verbanden werden verwisseld, de wond pas had gezien nadat alle verbanden, voorraden en apparatuur uit de patiënt en de kamer waren verwijderd. Hij nam foto’s en mat de wond met een schuifmaat en transparante O.H.P sheets (overhead projector sheet).
De arts in residentie beoordeelde de wonden ook klinisch op tekenen van infectie en verkreeg 4-6 mm punch biopsie monsters voor histologie en kweek. Biopsies werden genomen van de vier hoeken en het meest “gezonde” deel van het wondbed. De monsters werden genomen op dag nul, dag vier en dag acht. De aanwezigheid van drainage, oedeem, erytheem, blootliggend bot of blootliggende pees werd gedocumenteerd. Eventuele complicaties in verband met vacuüm geassisteerde sluitingstherapie werden ook gedocumenteerd. Dergelijke metingen en bevindingen werden geregistreerd op dag nul, dag vier en dag acht in beide groepen.
De wonden werden ook geëvalueerd door plastisch chirurg op dag één en op dag acht om de aard van de chirurgische procedure te beoordelen die moest worden aangenomen om de wond te bedekken.
De patholoog noteerde en kwantificeerde de aanwezigheid van ontstekingscellen, bacteriën, arteriolen, proliferatieve fibroblasten, overmatige collageenvorming en fibrose in de biopsiemonsters.
2.3. Data Management and Statistical Analysis
De verkregen resultaten werden onderworpen aan statistische analyse die werd uitgevoerd met behulp van statistische software SPSS-versie 19. De normaliteit van de gegevens werd gecontroleerd door Kolmogorov-Smirnov test voor ongepaarde -test. Kwantitatieve gegevens werden uitgedrukt in termen van gemiddelde ± SD. Categorische gegevens werden geanalyseerd met Chi-kwadraat en Wilcoxon signed ranks test.
Voor de Wilcoxon signed ranks test werd de evaluatie van histologische parameters (ontstekingscellen, proliferatieve fibroblasten, collageenvorming en fibrose) gerangschikt als afwezig-0, mild-1, matig-2, en ernstig-3.
3. Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de patiënt was jaar (bereik, 18 tot 76 jaar). Alle patiënten hadden een acuut trauma opgelopen. Verkeersongeval bleek de meest voorkomende oorzaak te zijn met 22 (73,33%) patiënten, gevolgd door machineletsel bij 5 (16,66%) patiënten en 3 (10%) patiënten hadden een val van hoogte. Volgens de Gustilo Anderson classificatie hadden van de 30 patiënten 16 patiënten graad IIIb letsel, 7 patiënten graad IIIc letsel, 3 patiënten graad IIIa letsel en 4 patiënten graad II letsel.
Afname van de wondgrootte. Er was een significante afname van de wondgrootte van dag nul tot dag acht in de VAC-groep in vergelijking met de zout-nat-nat-moist-groep, zoals te zien is in tabel 1 en 2.
|
||||||||||||||||||||||||||||||
| Chi Square = 14,4, d.f = 5, = 0,013. | ||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
Bacteriële groei. Er was een significante afname van de bacteriële groei in de VAC-groep in vergelijking met de zout-nat-nat-vochtige groep, zoals weergegeven in tabel 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ook bij de histologische vergelijking was er een statistisch verschil tussen de VAC-groep en de zout-nat-nat-moist-groep, waarbij de waarde minder was dan 0,05 met behulp van Wilcoxon signed rank test tussen de bevindingen van dag nul tot dag acht, zoals weergegeven in tabel 4.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| waarde < 0.05. Positief: rangschikking van dag 8 > rangschikking van dag 0. Negatief: rangschikking van dag 8 < rangschikking van dag 0. Gelijk: rangschikking van dag 8 < rangschikking van dag 0. Gelijk: rang van dag 8 is gelijk aan rang van dag 0. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Geval nr. 1. Bij een 18-jarige man een geval van open graad IIIb fractuur beide botten rechter onderarm (middelste 3de), wond was aanwezig over anterior aspect van onderarm. Na grondig debridement en fixatie van de fractuur werd VAC toegepast (zie figuur 5).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a) Dag 0: wondgrootte, 146 × 135 mm. (b) Dag 0: fotomicrografisch nummer 1-H en E gekleurde doorsnede (100x) toont: dichte neutrofiele exsudaten aan het wondoppervlak. (c) Dag 4: omvang van de wond, 130 × 120 mm. (d) Dag 4: fotomicrografiek nummer 2-H en E gekleurde doorsnede (100x) toont: fibrineus exsudaat aan het oppervlak en de basis van ulcus wordt gevormd door matig ontstoken granulatieweefsel. (e) Dag 8: wondgrootte, 130 × 117 mm. (f) Dag 8: fotomicrografische 3-H en E gekleurde doorsnede (100x) toont: veel nieuw gevormde bloedvaten en dicht vezelig collageen weefsel. (g) SSG-opname gezien.
Geval nr. 2. Bij een 57-jarige man met open letsel graad IIIa olecranon, werd debridement uitgevoerd, en VAC toegepast (zie figuur 6).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a) Dag 0: wondgrootte, 146 × 61 mm. (b) Dag 0: fotomicrografisch nummer 1-H en E gekleurde doorsnede (100x) toont: dik neutrofiel exhudaat aan het oppervlak en skeletspierbundels. (c) Dag 4: omvang van de wond, 141 × 51 mm. (d) Dag 4: fotomicrografische nummer 2-H en E gekleurde doorsnede (100x) toont: Ontstoken granulatieweefsel met weinig exhudaat aan het oppervlak. (e) Dag 8: Wondgrootte, 135 × 51 mm. (f) Dag 8: fotomicrografienummer 3-H en E gekleurde doorsnede (100x) toont: gezond granulatieweefsel zonder exhudaat. (g) Secundaire sluiting uitgevoerd.
4. Discussie
Genezing is een ingewikkeld, onderling afhankelijk proces waarbij complexe interacties tussen cellen, het cellulaire micromilieu, biochemische mediatoren en extracellulaire matrixmoleculen betrokken zijn, die gewoonlijk resulteren in een functioneel herstel van het beschadigde weefsel. De doelen van wondgenezing zijn het minimaliseren van bloedverlies, het vervangen van elk defect door nieuw weefsel (granulatieweefsel gevolgd door littekenweefsel), en het zo snel mogelijk herstellen van een intacte epitheliale barrière.
De snelheid van wondgenezing wordt beperkt door de beschikbare vasculaire toevoer en de snelheid van de vorming van nieuwe haarvaten en matrixmoleculen . Deze gebeurtenissen worden sterk beïnvloed door lokaal werkende groeifactoren die verschillende processen beïnvloeden, waaronder proliferatie, angiogenese, chemotaxis en migratie, genexpressie, proteïnases en eiwitproductie. Verstoring van een van deze factoren kan het genezingsproces negatief beïnvloeden, wat resulteert in een chronische of niet-genezende wond.
De doorbloeding neemt toe en de bacteriële kolonisatie van wondweefsel neemt af na de toepassing van subatmosferische druk op wonden . Elke toename in circulatie en oxygenatie van aangetast of beschadigd weefsel verhoogt de weerstand tegen infectie. Succesvolle spontane genezing en genezing na chirurgische ingrepen zijn gecorreleerd met een bacterietelling in het weefsel van minder dan 105 organismen per gram weefsel. Hogere niveaus verstoren de wondgenezing op uniforme wijze. Verhoging van het lokale zuurstofgehalte in het weefsel vermindert of elimineert de groei van anaerobe organismen, die zijn gecorreleerd aan verminderde genezing. Bovendien zou de verhoogde flow grotere hoeveelheden zuurstof beschikbaar moeten maken voor neutrofielen voor de oxidatieve uitbarstingen die bacteriën doden.
Onze studie toonde aan dat in de VAC-groep na dag 4 20% van de patiënten geen bacteriële groei had, en op dag 8 60% van de patiënten geen bacteriële groei had, terwijl in zout-nat-nat patiënten slechts 20% van de patiënten geen bacteriële groei had op de 8e dag. Er zijn soortgelijke studies geweest door Morykwas en Argenta , Banwell et al. , en Morykwas et al. die klaring van bacteriën uit geïnfecteerde wonden aantoonden met behulp van VAC-therapie.
Anderzijds concludeerden Weed et al. bij het kwantificeren van de bacteriële bioburden tijdens negatieve druk wondtherapie met seriële kwantitatieve kweken dat er geen consistente bacteriële klaring is met de VAC-therapie, en de bacteriële groei bleef in het bereik van 104-106 .
Thomas postuleerde voor het eerst dat toepassing van mechanische spanning zou leiden tot angiogenese en weefselgroei. In tegenstelling tot hechtingen of spankrachttoestellen kan de VAC een uniforme kracht uitoefenen op elk afzonderlijk punt aan de rand van de wond die deze naar het centrum van het defect trekt door de cellen mechanisch uit te rekken wanneer negatieve druk wordt uitgeoefend. Hierdoor kan de VAC distensibel zacht weefsel, vergelijkbaar met expanders, naar het centrum van de wond verplaatsen, waardoor de werkelijke grootte van de wond afneemt.
Onze studie toonde een afname in grootte van 1 tot 4,9 mm aan bij 26,66% van de patiënten in de VAC-groep, terwijl dit 93,33% was in de controlegroep van dag 0 tot dag 8. Een afname in grootte van 10 tot 19,9 mm werd gezien bij 46,66% van de patiënten in de VAC-groep en slechts 6,66% in de controlegroep. Een afname in omvang van meer dan 25 mm werd gezien bij 13,33% in de VAC-groep.
Er zijn vergelijkbare onderzoeken geweest door Joseph et al. , Morykwas en Argenta , en Morykwas et al. die aantoonden dat VAC effectief bleek in het verkleinen van de breedte van de wond in de loop van de tijd in vergelijking met standaard wondverband.
Onze studie toonde aan dat VAC de vasculariteit en de toename in de snelheid van granulatieweefselvorming verhoogt in vergelijking met standaard wondverband. Histologisch vertoonden VAC-patiënten angiogenese en gezonde weefselgroei in vergelijking met de ontsteking en fibrose die bij standaard wondverband werd gezien. De ontsteking was toegenomen bij de patiënten die met standaard wondverband werden behandeld en afgenomen bij de patiënten die met VAC werden behandeld.
De zeer significante toename in de mate van granulatieweefselvorming van met subatmosferische druk behandelde wond wordt verondersteld te wijten te zijn aan de overdracht van de uniform toegepaste kracht op de weefsels aan de periferie van de wond. Deze krachten rekruteren weefsels door visco-elastische stroming en bevorderen de vorming van granulatieweefsel. Momenteel oefenen zowel de Ilizarov-techniek als weke delen-expanders mechanische spanning uit op weefsels om de mitotische snelheid te verhogen.
Standaard wondverbanden hechten zich aan gedevitaliseerd weefsel en binnen vier tot zes uur kan het gaas samen met het weefsel worden verwijderd, als een vorm van mechanisch debridement. Deze methode van wondverzorging is bekritiseerd omdat zij zowel levensvatbaar als niet-levensvatbaar weefsel verwijdert en traumatisch is voor granulatieweefsel en voor nieuwe epitheelcellen .
Er is zeer weinig literatuur beschikbaar, met name over samengestelde letsels waarbij VAC wordt gebruikt. Open musculoskeletale letsels hebben een zeer hoge incidentie van nonunion en infectie; zij vereisen dringend irrigatie en debridement. Aangezien wonden vaak open blijven en herhaaldelijk moeten worden gedebrideerd, waardoor grote defecten in de weke delen ontstaan, is het van cruciaal belang dat blootliggend bot, pezen en neurovasculaire structuren in een vroeg stadium worden afgedekt. Dit om het risico van infectie, nonunion en verder weefselverlies te verminderen. Wij geloven dat VAC-therapie effectief kan zijn om alle bovengenoemde problemen te overwinnen.
De dagelijkse huurkosten voor een VAC-machine en verbruiksartikelen zijn aanzienlijk. Dit heeft velen ervan weerhouden het systeem te gebruiken. Er zijn echter enkele rapporten die aantonen dat de toegenomen genezingstijd en de vermindering van de vereiste operaties correleren met een daling van de totale kosten van de zorg. Het verband zou het ook mogelijk moeten maken grotere wonden in de gemeenschap te behandelen met minimale gevolgen voor de verpleging. Hierdoor zouden ziekenhuisbedden vrijkomen, waardoor operatieve patiënten sneller zouden genezen en er geen wachtlijst zou ontstaan.
VAC-therapie kan worden beschouwd als een methode die de voordelen van zowel open als gesloten behandeling combineert en die voldoet aan DeBakey’s principes van kort, veilig en eenvoudig zijn. Het is aangetoond dat het werkt en gunstig is voor de wondgenezing. VAC-therapie is niet het antwoord voor alle wonden; het kan echter in veel gevallen een aanzienlijk verschil maken. VAC is het nuttigst bij wonden met een moeilijk te genezen holte of bij wonden met veel exsudatie. VAC is een nuttig hulpmiddel om een wond op een punt te brengen waar meer traditionele verbanden of meer eenvoudige chirurgische reconstructieve methoden kunnen worden gebruikt. Als zodanig is het een welverdiende, zij het vooralsnog pragmatische aanvulling op het wondgenezingsarmamentarium en de reconstructieve ladder.
5. Conclusie
Vacuum geassisteerde sluitingstherapie lijkt een levensvatbare aanvulling te zijn voor de behandeling van open musculoskeletale letsels. Toepassing van subatmosferische druk na het initiële debridement op de wonden resulteert in een toename van de lokale functionele bloedperfusie, een versnelde granulatieweefselvorming en een afname van het bacterieniveau in het weefsel. Hoewel traditionele weke delen reconstructie nog steeds nodig kan zijn om adequate dekking te verkrijgen, lijkt het gebruik van dit apparaat de noodzaak daarvan in het algemeen te verminderen.
Disclosure
Met betrekking tot uw statistische software SPSS-versie 19, had Himalayan Institute of Medical Sciences de software voor gegevensanalyse aangeschaft voor al haar lopende projecten. Dus, zelfs onze klinische proef werd geanalyseerd met dezelfde software.
Belangenverstrengeling
Er is geen belangenverstrengeling van welke aard dan ook met betrekking tot de software.