Abstract

Werner Forssmann (1904-1979) kreeg de Nobelprijs voor zijn zelfexperimenten met katheterisatie van het hart en trad daarmee toe tot de annalen van de geneeskunde. Maar hij had zich al lang voordat hij de Nobelprijs kreeg toegelegd op de urologie. Wie was deze persoon die zowel aan de cardiologie als aan de urologie verbonden was? Het is precies deze vraag die in dit artikel wordt onderzocht met behulp van zowel nieuwe als herbeoordeelde primaire bronnen. In 1999 publiceerden Truss e.a. reeds een artikel in de World Journal of Urology over de vele en gevarieerde facetten van het leven en werk van Forssmann. Ons artikel sluit aan bij dat van Truss et al. en breidt de kennis over Forssmann en zijn werk uit. Werner Forssmann als een van de 2 urologen naast Charles B. Huggins die ooit de Nobelprijs hebben gewonnen verdient een complete en uitgebreide analyse van zijn leven en zijn levenswerk. Binnen de Duitse Urologie is de herinneringscultuur over Werner Forssmann een belangrijk onderdeel en met elke nieuw geopenbaarde en geïnterpreteerde bron komen we beter te weten wie deze uroloog was en welke rol hij speelde in de wetenschappelijke gemeenschap.

© 2019 S. Karger AG, Basel

Een korte reis door het leven van Forssmann

Forssmann werd in 1904 geboren in Berlijn, waar hij ook medicijnen studeerde. Na voltooiing van zijn studie in 1928, praktiseerde hij in het ziekenhuis Auguste-Victoria-Krankenhaus in Eberswalde. Hier voerde hij zijn zelfexperimenten uit. Een documentatie van zijn experimenten, getiteld “De sondering van het rechter hart” werd in 1929 gepubliceerd in het “Klinische Wochenzeitschrift”. Na zijn zelfexperimenten werkte Forssmann enkele maanden aan de Charité in Berlijn onder leiding van Ferdinand Sauerbruch (1875-1951) voordat hij terugkeerde naar Eberswalde. Er volgde nog een kort intermezzo aan de Charité voordat hij in 1933 zijn opleiding tot assistent-chirurg in Mainz voltooide. Na enkele negatieve ervaringen beëindigde Forssmann zijn chirurgische carrière en stapte over naar de urologie. Hij werkte op dit gebied onder Karl Heusch (1894-1986) in het Rudolf Virchow Ziekenhuis in Berlijn en daarna als hoofdgeneesheer bij Albert Fromme (1881-1966) op een chirurgische afdeling in Dresden. Vanaf 1937 werkte Forssmann samen met Kurt Strauss (1901-1944) in het Robert Koch Ziekenhuis in Berlijn voordat hij in 1939 in militaire dienst moest. Na zijn tijd als medisch officier tijdens de Tweede Wereldoorlog moest hij enige tijd in een Amerikaans krijgsgevangenenkamp doorbrengen voordat hij herenigd werd met zijn familie in Wambach, een dorp in het Zwarte Woud. Na de denazificatie werkte Forssmann als uroloog aan de Diakonieklinik in Bad Kreuznach (1950-1957). Nadat hij in 1956 de Nobelprijs had gekregen, werd hij chef-arts op een chirurgische afdeling van het Evangelisch Ziekenhuis in Düsseldorf. Na zijn pensionering woonde hij tot zijn dood aan een hartaanval in 1979 in het Zwarte Woud.

Early Practice

Forssmann schreef zijn doctoraalscriptie in het Moabit Ziekenhuis in Berlijn tijdens zijn praktijkjaar (1929). Hij onderzocht het effect van levervoeding (Leberfütterung) op het aantal rode bloedcellen en het cholesterolgehalte in het serum van gezonde mensen. Het onderwerp had niets te maken met zijn latere studie, maar in die tijd was hij sterk geïnteresseerd in interne geneeskunde en zou hij zich op dit gebied hebben gespecialiseerd als de gelegenheid zich daartoe had voorgedaan. Opmerkelijk is dat het proefschrift bestond uit zelfexperimenten: Forssmann en andere studenten moesten 1 L van een vloeistof op leverbasis drinken om de daaropvolgende veranderingen in hun bloedwaarden te onderzoeken. Forssmann kreeg zijn doctorstitel voor zijn eerste zelfexperimenten. Zijn tweede zelfexperiment was uiteraard niet alleen gevaarlijker maar ook succesvoller – het leidde tot de Nobelprijs in 1956 voor de ontwikkeling van een procedure die hartkatheterisatie mogelijk maakte.

De zelfexperimenten en de reacties van de hedendaagse wetenschappelijke gemeenschap

Nadat hij zich realiseerde dat hij geen baan zou vinden in de interne geneeskunde, werkte Forssmann korte tijd in een particuliere gynaecologische kliniek in Spandau. Daarna begon hij zijn opleiding als arts-assistent op de chirurgische afdeling van het Auguste-Viktoria-Krankenhaus in Eberswalde, dat onder leiding stond van de geneesheer-directeur Sanitätsrat Schneider. In zijn autobiografie verklaarde Forssmann dat de sfeer in Eberswalde precies goed was “om goede ideeën te laten rijpen” (afb. 1). In het voorjaar van 1929 voerde Forssmann zijn zelfexperiment uit door een urinekatheter in zijn rechter cubitale ader te brengen tot aan zijn rechter atrium, waarbij hij zijn leven in gevaar bracht. Hij kreeg hulp van een verpleegster die niet op de hoogte was van zijn plannen om een zelfexperiment uit te voeren, en de procedure werd gedocumenteerd door röntgenfoto’s. Hij had succes en bracht de katheter veilig in zijn hart.

Kort na zijn zelfexperiment stuurde Forssmann zijn artikel naar het tijdschrift “Klinische Wochenschrift.” In zijn autobiografie beschrijft Forssmann de waarschuwing van Schneider: Deze raadde hem aan zich te concentreren op de therapeutische mogelijkheden van zijn nieuwe methode vanwege de ethische aspecten, die door andere wetenschappers aan de orde gesteld zouden kunnen worden. Bovendien voorspelde hij dat de meeste mensen zouden proberen hem “uit elkaar te halen” omdat ze niet konden omgaan met zo’n nieuwe en uitzonderlijke procedure. Bovendien adviseerde Schneider hem om vragen over metabolisme en klinische kwesties slechts marginaal te behandelen om te voorkomen dat andere wetenschappers ideeën voor hun eigen onderzoek zouden pikken en kiezen. Na de publicatie van zijn artikel deed Forssmann een nieuwe poging om zich op het terrein van de interne geneeskunde te begeven. Hoewel hij werd geholpen door Schneider, mislukte hij. In plaats daarvan werd hem een betrekking aangeboden op de chirurgische afdeling onder Ferdinand Sauerbruch, die hij aanvaardde. In november 1929 berichtte ook het roddelblad “Nachtausgabe” over Forssmanns katheterisatie. In zijn autobiografie schreef Forssmann over de periode na de publicatie van het artikel. Hij verklaarde dat zowel de Duitse als de buitenlandse pers “greep” op hem hadden gekregen. Hij meldde ook dat de “Berliner Illustrierte” (een Berlijns tijdschrift) hem 1.000 Reichsmark had aangeboden om zijn röntgenfoto’s af te drukken, maar dat hij het aanbod had afgeslagen. Terwijl het zelfexperiment de belangstelling van de media leek op te wekken, nam deze spoedig weer af.

Twee incidenten deden zich voor direct na de publicatie van het artikel: Forssmann kreeg te maken met voorrangsclaims van Unger, Bleichröder en Loeb en hij kreeg te maken met ontslag uit zijn functie door Sauerbruch. Het eerste probleem loste hij op door een bijlage bij zijn artikel uit te brengen, waarin hij erop wees dat Unger, Bleichröder en Loeb al in 1912 ongepubliceerde experimenten hadden uitgevoerd met het sonderen van slagaders met ureterkatheters. De tweede confrontatie culmineerde in de beroemde uitspraak van Sauerbruch: “Met zulke experimenten zou je in een circus kunnen habiliteren, maar niet in een fatsoenlijk Duits ziekenhuis” . Daarop keerde Forssmann terug naar Schneider in Eberswalde. Tijdens zijn verblijf aan de Charité had Forssmann Willi Felix leren kennen en hem vervolgens als vriend en beschermheer behouden. Felix was geïnteresseerd in de experimenten van Forssmann en was ervan overtuigd dat hij een mooie toekomst tegemoet ging.

Slechts een klein aantal wetenschappers nam kennis van Forssmann’s ontdekking of integreerde zelfs delen van zijn techniek in hun eigen onderzoeksstudies. Een van hen was Otto Klein, assistent-professor in een Praags ziekenhuis, die verwees naar Forssmann en zijn katheterisatie in een publicatie over de identificatie van het minieme volume door het Fick-principe een half jaar na Forssmann’s publicatie. In zijn artikel rapporteerde Klein over 18 sondes; in 11 gevallen was hij in staat het hart te bereiken. Bovendien verwees Forssmann zelf naar een brief die hij had ontvangen van de beroemde Praagse chemicus Karl Thomas, die Forssmann meedeelde dat de procedure succesvol was geweest in zijn dierproeven op het gebied van het glucose metabolisme. Al met al bleef de feedback uit de wetenschappelijke gemeenschap echter zeer beperkt. Na de Nobelprijsuitreiking schreef Thomas in de mededelingen van de Max-Planck-Sociëteit: “Zo ging een onderzoekskarakter verloren voor Duitsland en het theoretisch-medisch onderzoek” .

Meteen na de publicatie van zijn zelfexperiment was Forssmann optimistisch voor verder onderzoek op dit gebied (Fig. 2). Felix steunde Forssmann’s dierproeven, die eerst op konijnen werden uitgevoerd. Alle konijnen stierven echter aan een hartstilstand, zodat Forssmann overstapte op honden. Hij bracht katheters in de halsslagader van in totaal 6 of 7 honden en gebruikte röntgenstralen om de injectie van de contrastvloeistof te documenteren. Hoewel Forssmann een wetenschappelijke vereniging (Notgesellschaft für Wissenschaften) om steun had gevraagd, heeft hij nooit antwoord gekregen. Om te bewijzen dat de procedure veilig was voor mensen, herhaalde hij zijn hartkatheteronderzoeken 9 maal, tweemaal met contrastvloeistof, en toonde daarmee aan dat de injectie van de contrastvloeistof werd verdragen door het menselijk hart. Hij publiceerde zijn experimentele resultaten in het “Münchner Medizinische Wochenschrift”. Om een langere wachttijd voor publicatie te vermijden, hield Forssmann op 30 november 1930 een voordracht over zijn experimenten op een artsenbijeenkomst in Eberswalde. Met de hulp van zijn promotor professor Georg Klemperer probeerde Forssmann opnieuw een positie te krijgen op een afdeling voor interne geneeskunde om zijn experimenten uit te breiden. Opnieuw werd hij afgewezen. Klemperer scheen de betekenis van Forssmanns ontdekkingen niet te hebben begrepen. In die tijd publiceerde Klemperer studies over de retentie van het radioactieve Thorotrast in de lever en de milt.

De tweede lezing over Forssmann’s hartkatheteronderzoeken bij honden en zijn zelfexperimenten vond plaats op het Duitse Chirurgiecongres in april 1931. Forssmann’s voordracht werd gehouden aan het eind van het congres en het publiek leek “uitgeput” en verveeld. Later beschreef Forssmann de reactie op zijn proefschrift als een mengeling van “walgend gemompel, gekras en zelfs licht gelach”.

Volgens Forssmanns autobiografie zei zijn oom, de arts, tegen hem dat hij zich niet moest ergeren aan het onbegrip van het publiek. Op een dag zou hij de Nobelprijs winnen voor zijn ontdekking. Het lijkt erop dat slechts een paar mensen, onder wie Willi Felix en Forssmann’s oom, het belang van zijn hartkatheterisatie in dit vroege stadium begrepen. Het merendeel van de wetenschappelijke gemeenschap denigreerde of negeerde zijn werk.

Wat gebeurde er in de jaren na het zelfexperiment met betrekking tot publicaties en wetenschappelijke oriëntatie?

Na een ontmoeting met Sauerbruch op een chirurgiecongres, ging Forssmann weer aan het werk bij de Charité en voltooide vervolgens zijn chirurgische opleiding in Mainz, waar hij zijn toekomstige vrouw Elsbeth ontmoette. Het is opmerkelijk dat Forssmann in zijn autobiografie geen melding maakt van verdere wetenschappelijke experimenten. Na Mainz stapte Forssmann over naar de urologie en werkte hij in het Rudolf Virchow Ziekenhuis in Berlijn onder Karl Heusch . In 1934 publiceerde hij een artikel in “Der Chirurg” over “Appendicitis and Deep Ureteral Stones”, een onderwerp dat ver af stond van de cardiologische zelfexperimenten van 5 jaar daarvoor. Het artikel ging over de waarschijnlijkheid van het verwarren van een urineleidersteen met een blindedarmontsteking met vele onnodige daaropvolgende therapeutische methoden, waaronder chirurgische ingrepen. In zekere zin overbrugde het artikel de kloof tussen Forssmann’s chirurgische werk en zijn nieuwe discipline van de urologie. In het volgende jaar werden 4 artikelen gepubliceerd over urologische onderwerpen, 2 over anesthesie in de urologie en de andere 2 over therapiemogelijkheden en resectie van de prostaat. Drie van deze artikelen werden gepubliceerd in het “Zeitschrift für Urologie”, dat het tijdschrift werd waarin Forssmann de meeste van zijn artikelen publiceerde. Twee jaar later schreef hij een artikel over “Kliniek en techniek van elektro-esectie”, en nog eens drie jaar later publiceerde hij een artikel over “Sectio alta lateralis”, een chirurgische techniek om de blaas te openen, beide verschenen in hetzelfde tijdschrift. In 1939, kort voor zijn dienstplicht, schreef Forssmann een artikel over de prostaat in een tijdschrift voor medische vervolgopleidingen.

Tijdens de oorlog diende Forssmann als medisch officier in Pruisen, Noorwegen en aan het oostfront, en verbleef enige tijd in een Amerikaans krijgsgevangenenkamp nadat hij in 1945 door Amerikaanse troepen gevangen was genomen. Na zijn hereniging met zijn familie in het Zwarte Woud, onderging hij een denazificatie en kreeg hij een beroepsverbod van 3 jaar opgelegd. Gedurende deze tijd hielp Forssmann zijn vrouw Elsbeth, die als huisarts werkte in een dorp in het Zwarte Woud. In zijn autobiografie, waarin hij hun werkterrein beschrijft, brengt Forssmann terloops het onderwerp ter sprake van borstontstekingen tijdens het zogen. De operationele behandeling van juist deze ziekte was het onderwerp van zijn eerste publicatie na de Tweede Wereldoorlog en zijn enige op gynaecologisch gebied. Na het einde van zijn beroepsverbod werkte Forssmann als uroloog in het Diakonie Ziekenhuis in Bad Kreuznach (1950-1957). In 1951 schreef hij 5 artikelen voor het “Zeitschrift für Urologie”, voornamelijk over onderwerpen met betrekking tot de urineleider, waarvan 4 gevalsbeschrijvingen. In 1952 gaf Forssmann commentaar in een verslag van de werkzaamheden van de Duitse Vereniging voor Urologie over cystectomieën. In dit commentaar pleitte hij voor een beperkte uitvoering van cystectomieën bij papillomatose. Een jaar later ging zijn bijdrage aan hetzelfde evenement over de best beschikbare techniek voor transurethrale operaties. Na de Tweede Wereldoorlog duikt de naam Forssmann alleen nog op in verband met urologische onderwerpen (tabel 1).

De jaren na 1950: Herinnering aan Werner Forssmann

In 1951 raakte Forssmann echter opnieuw betrokken bij de cardiologie. Tegen die tijd werd het langzamerhand duidelijk waar zijn zelf-experimenten toe hadden geleid. John McMichael, een Britse cardioloog, nodigde Forssmann uit naar Londen te komen om mee te werken aan een film over hartkatheterisatie. Onmiddellijk na zijn terugkeer kwam de volgende uitnodiging, ditmaal voor het Congres van de Duitse Vereniging voor Circulatie-onderzoek in Nauheim, en Forssmann hield een voordracht over “21 jaar hartkatheterisatie – terugblik en vooruitzichten”.” Vanaf het begin van de jaren vijftig raakte Forssmann steeds meer betrokken bij de wetenschappelijke gemeenschap – ditmaal als een welkom lid in plaats van een figuur van spot te zijn. In zijn autobiografie beschreef Forssmann hoe hij van een chirurg uit Jena, professor Nikolaus Guleke, vernam dat hij genomineerd was voor de Nobelprijs. Recent historisch onderzoek heeft de weg gereconstrueerd die Forssmann naar de Nobelprijs leidde. Tussen 1952 en 1956 werd Forssmann genomineerd door 7 wetenschappers (o.a. John McMichael), zodat zijn naam steeds meer op de voorgrond trad binnen de wetenschappelijke gemeenschap . Zijn nieuw verworven betekenis bleek uit een voordracht die hij hield op het jaarcongres van de Duitse Vereniging voor Heelkunde (1954) over de historische ontwikkeling en methodologie van hartkatheterisatie en de toepassingen daarvan. In datzelfde jaar ontving hij de Leibniz-medaille van de Duitse Academie van Wetenschappen in Berlijn. Zijn carrière – hoewel gekenmerkt door verschillende richtingen en meestal zonder rigoureus onderzoek – werd bekroond met de Nobelprijs in 1956 aan de zijde van André Frédéric Cournand en Dickinson Woodruff Richards (Fig. 3). De Nobelprijs bracht nog een titel met zich mee: Forssmann werd erehoogleraar chirurgie aan de Johannes Gutenberg Universiteit in Mainz.

Na het ontvangen van de Nobelprijs publiceerde Forssmann een artikel over de chirurgische behandeling van ureterale vernauwingen in een chirurgisch tijdschrift. In 1957 schreef hij een artikel over William Harvey, een Britse arts en ontleedkundige, dat handelde over anatomische studies van de bloedsomloop en werd gepubliceerd in het “Medizinische Wochenschrift”. Er was geen relevante discontinuïteit of cesuur wat betreft de artikelen die Forssmann schreef na en voor de Nobelprijs. Toch verlegde hij in 1958 zijn aandacht weer naar de chirurgie, toen hij Alfred Beck opvolgde als hoofdgeneesheer van het Protestantse Ziekenhuis in Düsseldorf. Kort na zijn aantreden kwam hij in conflict met de raad van beheer, wat leidde tot een publieke ruzie, die veel media-aandacht kreeg. In de daaropvolgende jaren werd Forssmann in beslag genomen door een groot aantal nieuwe en uitdagende taken, met als gevolg dat hij 4 jaar lang niet als auteur van tijdschriftartikelen te zien was. In 1962 en de 2 daaropvolgende jaren werden op chirurgisch gebied 3 artikelen over de behandeling van botbreuken gepubliceerd. In 1968 en 1969 publiceerde Forssmann nog 3 artikelen over chirurgische onderwerpen als hoofdarts chirurgie voordat hij in 1970 met pensioen ging.

In de jaren zestig kreeg Forssmann nog meer internationale erkenning: hij kreeg een ereprofessoraat van Cordoba (Spanje), werd benoemd tot lid van het American College of Chest Physicians en erelid van de Zweedse Vereniging voor Cardiologie. De erkenning voor zijn zelfexperiment kwam vrij laat – maar het kwam.

Na het ontvangen van de Nobelprijs heeft Forssmann herhaaldelijk zijn mening gegeven over verschillende ethische kwesties. Hij was tegen de doodstraf, en zijn sterkste argument was dat één enkele fout kan leiden tot de onomkeerbare dood van een onschuldig man. Hij gaf commentaar op euthanasie door interviews te geven, artikelen te schrijven en een toespraak te houden op de 16e jaarlijkse bijeenkomst van Nobelprijswinnaars aan het Bodenmeer in 1966. Volgens Forssmann was het de plicht van een arts om het menselijk leven te genezen en te behouden, niet om het weg te nemen. Bovendien pleitte hij tegen (overhaaste) orgaantransplantatie, vooral toen Christiaan Barnard de krantenkoppen haalde met de transplantatie van een hart. Forssmann wees het idee van transplantatie van afzonderlijke organen streng af, en waarschuwde tegen manipulatie en kannibalisatie van lijken.

Conclusie

Na zijn dood wekte Werner Forssmann de belangstelling van vele onderzoekers, en vele artikelen zijn gepubliceerd in verschillende internationale tijdschriften . De meeste artikelen gaan over de heldhaftige zelfexperimentatie in 1929, maar er zijn ook verschillende artikelen, vooral recent verschenen, die zich richten op andere aspecten van zijn leven, bijvoorbeeld de toekenning van de Nobelprijs, zijn politieke houding voor en na 1945 en zijn positie in de wetenschappelijke gemeenschap. In aansluiting op het laatstgenoemde aspect kan worden gezegd dat Forssmann slechts enkele artikelen heeft gepubliceerd die betrekking hadden op cardiologische onderwerpen. Tussen de publicatie van zijn – voor die tijd verbazingwekkende – zelfexperiment en de publicatie van verdere artikelen en verklaringen op basis van zijn zelfexperiment en het onderwerp hartkatheterisatie lag een kwart eeuw. De meeste artikelen die hij tussen 1934 en 1956 schreef, werden in feite gepubliceerd op het gebied van de urologie. Nadat hij hoofdgeneesheer van een chirurgische afdeling was geworden, werden enkele artikelen over chirurgische onderwerpen aan de publicatielijst van Forssmann toegevoegd. Het is dan ook niet verwonderlijk dat hij vaak wordt beschouwd als een van de 2 uroloog Nobelprijswinnaars (naast Charles B. Huggins). Maar geen van zijn artikelen over urologische onderwerpen evenaarde zijn prestatie als 25-jarige arts-assistent. De gedachtegang van Karl Thomas leidt ons tot de vraag wat er gebeurd zou kunnen zijn als de wetenschappelijke gemeenschap Forssmann en zijn onderzoek na zijn zelfexperiment van 1929 had gesteund. Het is een van die vragen die altijd onbeantwoord zullen blijven.

Disclosure Statement

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben. Dit artikel bevat geen studies met menselijke deelnemers of dieren uitgevoerd door een van de auteurs. Daarom was geen geïnformeerde toestemming nodig.

Authors’ Contribution

L.-M.P.: projectontwikkeling, dataverzameling, data-analyse, schrijven van manuscripten. D.G.: projectontwikkeling, manuscriptredactie.

Author Contacts

Artikel / Publicatie Details