Peter Baker a , Shari L Dworkin b , Sengfah Tong c , Ian Banks d , Tim Shand e & Gavin Yamey f

a. Global Action on Men’s Health, Brighton, England.
b. Department of Social and Behavioral Sciences, University of California, San Francisco, Verenigde Staten van Amerika (VS).
c. Department of Family Medicine, Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur, Maleisië.
d. European Men’s Health Forum, Brussel, België.
e. Sonke Gender Justice, Kaapstad, Zuid-Afrika.
f. Evidence to Policy initiative (E2Pi), Global Health Group, University of California, San Francisco, 50 Beale Street (Suite 1200), Box 1224, San Francisco, CA 94105, USA.

Correspondentie naar Gavin Yamey (e-mail: ).

(Ingediend: 07 november 2013 – Herziene versie ontvangen: 12 februari 2014 – Geaccepteerd: 19 februari 2014 – Online gepubliceerd: 06 maart 2014.)

Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie 2014;92:618-620. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.132795

In de meeste delen van de wereld zijn de gezondheidsresultaten van jongens en mannen nog steeds aanzienlijk slechter dan die van meisjes en vrouwen, maar toch heeft deze gendergerelateerde ongelijkheid in gezondheid weinig nationale, regionale of wereldwijde erkenning of aandacht gekregen van beleidsmakers op het gebied van gezondheid of van zorgverleners. Het betrekken van zowel vrouwen als mannen bij inspanningen om genderongelijkheid in gezondheid te verminderen als onderdeel van de duurzame ontwikkelingsagenda voor de periode na 2015 zou de gezondheid en het welzijn van iedereen verbeteren.

Dat mannen over het algemeen een slechtere gezondheid hebben dan vrouwen, is nu duidelijk geworden door robuust bewijs uit verschillende bronnen. Uit de Global Burden of Disease-studie onder leiding van het Institute for Health Metrics and Evaluation in 2010 (GBD 2010-studie) bleek dat vrouwen in de gehele periode van 1970 tot 2010 een langere levensverwachting hadden dan mannen.1 In die periode van 40 jaar nam de levensverwachting van vrouwen bij de geboorte toe van 61,2 tot 73,3 jaar, terwijl de levensverwachting van mannen toenam van 56,4 tot 67,5 jaar. Uit deze cijfers blijkt dat het verschil in levensverwachting bij de geboorte in die 40 jaar groter is geworden ten nadele van de mannen.

Tegen 2010 leefden de vrouwen gemiddeld bijna zes jaar langer dan de mannen. In de regio met de laagste levensverwachting bij de geboorte – Centraal-Afrika bezuiden de Sahara – leefden mannen gemiddeld 5,3 jaar korter dan vrouwen. Oost-Europa vertoonde het grootste verschil in levensverwachting tussen mannen en vrouwen: vrouwen in de Russische Federatie leefden gemiddeld 11,6 jaar langer dan mannen. Volgens het rapport Global health 2035, dat in 2013 in de Lancet is gepubliceerd, is in landen die door de Verenigde Naties als “minst ontwikkeld” en “minder ontwikkeld” worden geclassificeerd, de sterfte onder volwassenen tussen 1992 en 2012 sneller gedaald onder vrouwen dan onder mannen.2

Uitleg van de genderkloof

In veel samenlevingen genieten mannen over het algemeen meer kansen, privileges en macht dan vrouwen, maar deze meervoudige voordelen vertalen zich niet in betere gezondheidsresultaten. Wat verklaart deze genderongelijkheid? Volgens de evaluatie van de sociale determinanten van gezondheid door de Europese regio van de WHO, voorgezeten door Sir Michael Marmot, weerspiegelen de slechtere overlevingspercentages van mannen “verschillende factoren – een grotere beroepsmatige blootstelling aan fysieke en chemische gevaren, gedragingen die samenhangen met mannelijke normen van het nemen van risico’s en avontuur, gezondheidsgedragsparadigma’s in verband met mannelijkheid en het feit dat mannen minder vaak naar de dokter gaan als ze ziek zijn en, als ze naar de dokter gaan, minder vaak melding maken van de symptomen van ziekte of aandoening”.3

Hoeveel meer kans hebben mannen dan vrouwen om te sterven als gevolg van risicogedrag? In 2010 stierven 3,14 miljoen mannen – tegenover 1,72 miljoen vrouwen – door oorzaken die verband hielden met overmatig alcoholgebruik.4 Voor veel mannen is overmatig alcoholgebruik verbonden met noties van mannelijkheid. Uit een onderzoek bij mannen in de Russische Federatie bleek bijvoorbeeld dat het zwaar drinken van sterke drank “de status van een man in sociale groepen uit de arbeidersklasse verhoogt of handhaaft door de toegang tot macht te vergemakkelijken die verband houdt met het hegemoniale ideaal van de echte werkende man”.5 Van de 67 risicofactoren en risicofactorclusters die in de GBD 2010-studie werden geïdentificeerd, waren er 60 verantwoordelijk voor meer mannelijke dan vrouwelijke sterfgevallen en de top 10 van risicofactoren kwam alle meer voor bij mannen.4

In veel landen blijkt uit onderzoek dat vrouwen vaker dan mannen gebruikmaken van gezondheidsdiensten, hoewel dit verschil een weerspiegeling kan zijn van het feit dat vrouwen tijdens hun reproductieve jaren meer gebruikmaken van de diensten6 . In Engeland bijvoorbeeld hadden vrouwen in de leeftijd van 15 tot 80 jaar in 2008 en 2009 significant meer consulten bij huisartsen dan mannen; de grootste genderkloof werd geconstateerd in de leeftijdsgroep van 20 tot 44 jaar.7 In een Litouws onderzoek onder universiteitsmedewerkers van middelbare leeftijd bleken vrouwen significant meer kans te hebben op regelmatige tandartscontroles dan mannen.8

Verscheidene recente studies in Malawi, Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe suggereren dat opvattingen over mannelijkheid niet alleen het risico op infectie met het humane immunodeficiëntievirus (hiv) verhogen, maar ook mannen ervan weerhouden zich te laten testen op hiv, in het reine te komen met hun hiv-positieve status, instructies van verpleegkundigen op te volgen en zich in te zetten voor gezondheidsbevorderend gedrag.9 Cornell e.a. stellen dat we een “blinde vlek” hebben als het gaat om mannen en antiretrovirale therapie (ART) in Afrika. Deze onderzoekers merken bijvoorbeeld op dat in Afrika onevenredig minder mannen dan vrouwen toegang hebben tot ART, dat mannen later in het ziekteverloop met ART beginnen dan vrouwen, en dat mannen meer kans hebben dan vrouwen om de behandeling te onderbreken en geen follow-up meer te krijgen10. In 2010 stierven bijna 750 000 mannen door beroepsgerelateerde oorzaken, tegenover iets meer dan 102 000 vrouwen.4 In Europa wordt 95% van de dodelijke ongevallen en 76% van de niet-dodelijke ongevallen op het werk door mannen ervaren.11 In de Verenigde Staten van Amerika hebben de beroepen met het hoogste risico op dodelijk arbeidsletsel, zoals mijnbouw, landbouw en visserij, veel meer mannen dan vrouwen in dienst.12

Beleidsstilte bij mondiale gezondheidsinstellingen

Zoals Hawkes & Buse onlangs opmerkte, komen de eerder genoemde genderongelijkheden niet goed aan bod in het gezondheidsbeleid en de gezondheidsprogramma’s van de belangrijkste mondiale gezondheidsinstellingen, waaronder de WHO.6 Beleidsmakers hebben de neiging aan te nemen dat gendergebonden benaderingen van gezondheidsverbetering vooral of uitsluitend betrekking hebben op vrouwen in plaats van op beide seksen, een standpunt dat ook wordt ingenomen door de meeste nationale regeringen. Voor zover wij weten, hebben tot nu toe slechts drie landen – Australië, Brazilië en Ierland – geprobeerd de ziektelast van mannen aan te pakken door nationale, op mannen gerichte strategieën te volgen.

Deze verwaarlozing door beleidsmakers wordt nog verergerd door negatieve stereotypen van mannen bij veel zorgverleners in de gezondheidszorg. Zo gaan sommigen ervan uit dat mannen nauwelijks geïnteresseerd zijn in hun gezondheid – een houding die mannen op zijn beurt kan ontmoedigen om gebruik te maken van gezondheidsdiensten.13 Barker et al. hebben opgemerkt dat “gezondheidsprogramma’s mannen vaak vooral zien als onderdrukkers – egocentrisch, ongeïnteresseerd of gewelddadig – in plaats van als complexe subjecten wier gedrag wordt beïnvloed door gender- en seksuele normen”.14

Elke serieuze inspanning om de volksgezondheid te verbeteren moet aandacht besteden aan de gezondheidsbehoeften van beide seksen en inspelen op de verschillen tussen hen. Aandacht voor de gezondheid van mannen en vrouwen zal bijzonder belangrijk zijn bij de aanpak van de wereldwijde epidemie van niet-overdraagbare ziekten, die waarschijnlijk meer mannen dan vrouwen zullen treffen en mannen op jongere leeftijd zullen treffen.

Actie ondernemen is niet alleen een kwestie van rechtvaardigheid; het is ook een kwestie van economie. In Denemarken bijvoorbeeld maken mannen te weinig gebruik van eerstelijnszorg, waardoor ze in plaats daarvan een beroep doen op duurdere ziekenhuisdiensten15 , terwijl de vroegtijdige sterfte en morbiditeit van mannen de Amerikaanse economie alleen al jaarlijks naar schatting 479 miljard dollar kosten.16

Beleidsdoelen en doeltreffende interventies

White et al. hebben gesteld dat overheids- en beleidsmaatregelen ter verbetering van de gezondheid van mannen drie doelen moeten hebben.17 Het eerste doel is scholen, waar stereotypen over mannelijkheid kunnen worden bestreden. Het tweede is de bevordering van de gezondheid en het welzijn van mannen op het werk. Een derde cruciaal beleidsterrein is het richten van gezondheidsdiensten en gezondheidsbevordering op gemarginaliseerde mannen, mannen uit minderheidsgroepen, mannen in gevangenissen en mannen die seks hebben met mannen – die allemaal een hogere ziektelast en vroegtijdige sterfte hebben dan andere mannen.

De laatste jaren zijn drie soorten interventies voor mannen ontstaan – outreach, partnerschap en gendertransformatie – en er is nu bewijs dat alle drie de benaderingen ondersteunt. Interventies in hoge-inkomenslanden (zoals Australië, de Verenigde Staten en de landen van West-Europa) omvatten over het algemeen outreach-inspanningen gericht op mannen in cafés en bars, sportclubs, kapperszaken, scholen en op de werkplek, met de nadruk op gewichtsverlies, stoppen met roken en andere veranderingen in levensstijl. In een recente gerandomiseerde gecontroleerde trial van een gender-sensitized programma voor gewichtsverlies en gezond leven voor mannelijke voetbalfans met overgewicht of obesitas bij 13 Schotse professionele voetbalclubs, leidde de interventie tot aanzienlijk gewichtsverlies.18

Een tweede benadering omvat samenwerking met mannen om de gezondheid van vrouwen en kinderen te verbeteren. Onderzoek in Ghana heeft bijvoorbeeld aangetoond dat kindervaccinatieprogramma’s die vaders (en niet alleen moeders) betrekken bij beslissingen over het gebruik van preventieve gezondheidsdiensten door hun kinderen, kunnen leiden tot een hogere vaccinatiegraad.19 Evenzo hebben systematische reviews van onderzoeken in lage- en middeninkomenslanden de voordelen aangetoond van het betrekken van mannelijke partners bij beslissingen over reproductieve en seksuele gezondheid, waaronder gezinsplanning.20

Een derde benadering, die in toenemende mate wordt ondersteund door bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken en andere soorten studies, is het ondersteunen van interventies die gericht zijn op gendertransformatie. Deze zijn erop gericht de rolpatronen van mannen zodanig te veranderen dat de verhoudingen tussen vrouwen en mannen gelijkwaardiger worden. Dergelijke interventies kunnen beschermend seksueel gedrag bevorderen, intiem partnergeweld voorkomen, onrechtvaardige houdingen in verband met gender wijzigen en seksueel overdraagbare infecties verminderen.21

Een wereldwijde beweging voor de gezondheid van mannen

Het Regionaal Bureau voor Europa van de WHO heeft zich er vast toe verbonden “de impact van gender op de gezondheid van mannen aan te pakken en mannen te betrekken bij het bereiken van gendergelijkheid in de Europese regio van de WHO door middel van WHO-programma’s of directe steun aan lidstaten”.22 Het is echter onduidelijk welke acties het bureau tot nu toe heeft ondernomen of van plan is in de toekomst te ondernemen. In 2011 publiceerde de Europese Commissie een uitgebreid verslag, The state of men’s health in Europe,11 maar een actieplan op basis van de bevindingen is nog niet opgesteld.

Mondiale, regionale en nationale gezondheids- en ontwikkelingsagentschappen zouden zeker kunnen leren van het succes van maatschappelijke groeperingen bij het bevorderen van beleid dat gericht is op mannen. De Zuid-Afrikaanse non-profitorganisatie Sonke Gender Justice heeft er bijvoorbeeld met succes bij de regering op aangedrongen maatregelen voor mannen op te nemen in het nationale HIV-strategische plan van Zuid-Afrika. De liefdadigheidsorganisatie Men’s Health Forum (Engeland en Wales) heeft de regering van het Verenigd Koninkrijk van Groot-Brittannië en Noord-Ierland ervan kunnen overtuigen om het nationale chlamydia-screeningsprogramma uit te breiden tot jongeren van beide geslachten in plaats van voornamelijk vrouwen.

Gezien de sterke aanwijzingen voor een “gezondheidskloof tussen mannen” en het nieuwe bewijsmateriaal over hoe die kloof kan worden gedicht, is de volgende stap om dit onderwerp hoger op de agenda van de nationale regeringen en de mondiale gezondheidsinstellingen te krijgen zonder dat dit ten koste gaat van de inspanningen om de gezondheid van vrouwen te verbeteren. Een nieuwe organisatie, Global Action on Men’s Health, is onlangs opgericht door mannenorganisaties over de hele wereld om te pleiten voor een nationaal, regionaal en mondiaal volksgezondheidsbeleid dat rekening houdt met zowel mannen als vrouwen.

Conclusie

De GBD 2010-studie heeft, naar wij hopen, bijgedragen tot de bewustwording van de buitensporige last van ziekte en sterfte bij mannen. Gecoördineerde wereldwijde actie om deze last te verminderen zou een transformerend effect kunnen hebben op sociaal, gezondheids- en economisch gebied. Het is tijd om niet alleen de voordelen van een dergelijke actie voor mannen te erkennen, maar ook de potentiële voordelen ervan voor vrouwen, kinderen en de samenleving in haar geheel te erkennen en te meten. Lichamelijke ziekte van mannen kan bijvoorbeeld de psychologische gezondheid van hun vrouwelijke partners schaden; wanneer mannen ziek zijn, gewond raken of overlijden, lijden huishoudens en vrouwelijke partners inkomensverlies.23 Het dichten van de gezondheidskloof tussen mannen en vrouwen kan ten goede komen aan mannen, vrouwen en hun kinderen.

Aankenningen:

Wij danken Sarah Hawkes, Reader in Global Health aan het University College London’s Institute of Global Health, voor haar waardevolle commentaar. Tim Shand dankt Dr Hawkes voor zijn promotorschap aan het University College London.

Belangenverstrengeling:

PB meldt een honorarium van Eli Lily and Company voor het geven van een trainingssessie over de gezondheid van mannen, twee honoraria van Sanofi Pasteur MSD (een voor een presentatie in 2012 voor een adviesgroep over HPV-vaccinatie voor jongens en een voor het leveren van een bijdrage in 2013 aan een onderzoek naar de ontwikkeling van een model health technology assessment voor HPV-vaccinatie met jongens als casestudy), en een honorarium van Nicholas Hall and Company. SLD meldt geen relevante tegenstrijdige belangen. ST verklaart dat hij geen relevante concurrerende belangen heeft. IB meldt financiering voor reiskosten van de British Medical Association, Karolinska Institute, Ulster University, BMS, de Northern Ireland Health Service, de European Cancer Organisation, de Europese Commissie, en Nicholas Hall, en financiering voor projectwerk van GSK, Pfizer, Astellas, SCA Sweden, Amgen, en Proctor & Gamble. GY verklaart dat E2Pi financiering heeft ontvangen van de Bill & Melinda Gates Foundation, het Global Fund, het Clinton Health Access Initiative, UNITAID, het Harvard Global Health Institute, het Disease Control Priorities Network, het UK Department for International Development, en het Norwegian Agency for Development Cooperation. TS meldt dat Sonke Gender Justice financiering ontvangt van het Swedish International Development Cooperation Agency, het Norwegian Agency for Development Cooperation, UNFPA, en het US Agency for International Development.

• Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, Levin-Rector A, et al. Leeftijds- en geslachtsspecifieke mortaliteit in 187 landen, 1970-2010: een systematische analyse voor de Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2071-94.
• Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, Arrow KJ, Berkley S, Binagwaho A, et al. Global Health 2035: a world converging within a generation. Lancet. 2013;382:1898-955.
• UCL Institute of Health Equity . Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region: final report. Kopenhagen: Wereldgezondheidsorganisatie, Regionaal Kantoor voor Europa; 2013. Available from: http://www.instituteofhealthequity.org/projects/who-european-review .
• Lim S, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2224-60.
• Hinote BP, Webber GR. Drinking to manhood: masculiniteit en alcohol in de voormalige USSR. Men Masc. 2012;15:292-310.
• Hawkes S, Buse K. Gender and global health: evidence, policy, and inconvenient truths. Lancet. 2013;381:1783-7.
• Hippisley-Cox J, Vinogradova Y. Trends in consult rates in general practice 1995/1996 to 2008/2009: analysis of the QResearch® database. Leeds: Health and Social Care Information Centre, 2009.
• Sakalauskienė Ž, Vehkalahti MM, Murtomaa H, Mačiulskienė V. Factoren gerelateerd aan sekseverschillen in tandenpoetsen bij Litouwse universiteitsmedewerkers van middelbare leeftijd. Medicina (Kaunas). 2011;47:180-6.
• Skovdal M, Campbell C, Madanhire C, Mupambireyi Z, Nyamukapa C, Gregson S. Masculinity as a barrier to men’s use of HIV services in Zimbabwe. Global Health. 2011;7:13.
• Cornell M, McIntyre J, Myer L. Men and antiretroviral therapy in Africa: our blind spot. Trop Med Int Health. 2011;16:828-9.
• Europese Commissie . The state of men’s health in Europe report. Brussel: Europese Unie; 2011. Available from: http://ec.europa.eu/health/population_groups/docs/men_health_report_en.pdf .
• Centers for Disease Control and Prevention. Workers Memorial Day – 28 april 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:281.
• McKinlay E, Kljakovic M, McBain L. New Zealand men’s health care: are we meeting the needs of men in general practice? J Primary Health Care 2009;1(4):302-10.
• Barker G, Ricardo C, Nascimento M, Olukoya A, Santos C. Questioning gender norms with men to improve health outcomes: evidence of impact. Glob Public Health. 2010;5:539-53.
• Juel K, Christensen K. Zoeken mannen te laat medisch advies? Contacten met huisartsen en ziekenhuisopnames in Denemarken 2005. J Public Health (Oxf). 2008;30:111-3.
• Brott A, Dougherty A, Williams ST, Matope JH, Fadich A, Taddelle M. The economic burden shouldered by public and private entities as a consequence of health disparities between men and women. Am J Mens Health. 2011;5:528-39.
• White A, McKee M, Richardson N, de Visser R, Madsen SA, de Sousa BC. Europe’s men need their own health strategy. BMJ. 2011;343:d739.
• Hunt K, Wyke S, Gray CM, Anderson AS, Brady A, Bunn C, et al. A gender-sensitised weight loss and healthy living programme for overweight and obese men delivered by Scottish Premier League football clubs (FFIT): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014;21 Jan.
• Brugha RF, Kevany JP, Swan AV. An investigation of the role of fathers in immunization uptake. Int J Epidemiol. 1996;25:840-5.
• Lindegren ML, Kennedy CE, Bain-Brickley D, Azman H, Creanga AA, Butler LM, et al. Integration of HIV/AIDS services with maternal, neonatal and child health, nutrition, and family planning services. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD010119.
• Dworkin SL, Treves-Kagan S, Lippman SA. Gender-transformative interventions to reduce HIV risks and violence with heterosexually active men: a review of the global evidence. AIDS Behav. 2013;17:2845-63.
• Wereldgezondheidsorganisatie, Regionaal Kantoor voor Europa . Gezondheid van mannen. Genève: WHO; 2014. Available from: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/activities/mens-health .
• Hagedoorn M, Sanderman R, Ranchor AV, Brilman EI, Kempen GI, Ormel J. Chronic disease in elderly couples: are women more responsive to their spouses’ health condition than men? J Psychosom Res. 2001;51:693-6.