June 2019 No. 57

Living the Supinated Life: Solutions for Ulnar Sided Wrist Pain

Karol Young OTD, OTR/L, CHT

Recentelijk onderging mijn collega Kim, een fysiotherapeut, artroscopische debridement aan het driehoekige fibrocartilage complex (TFCC) in haar rechter dominante pols. Zoals veel mensen met TFCC symptomen, ervoer zij chronische ulnaire polspijn bij grijpen en gewichtdragende activiteiten, maar zij kon zich geen specifiek letsel herinneren om haar symptomen te verklaren. Vanwege de pijn die Kim beperkte in haar gewichtdragende activiteiten, besloot zij een operatie te ondergaan. Na arthroscopische debridement van het centrale deel van haar TFCC, waren de doelen van de behandeling het verzekeren van een stabiele pols en het bereiken van een pijnvrij bewegingsbereik van de pols en de kracht die nodig is om haar dagelijkse activiteiten uit te voeren, inclusief het hervatten van haar werk als fysiotherapeut. De literatuur suggereert dat 40 graden polsflexie en -extensie, alsmede 40 graden gecombineerde radiale en ulnaire deviatie, vereist is voor de meeste functionele activiteiten. (1)

Kim koos ervoor om het grootste deel van haar revalidatie zelf uit te voeren. Het belang van polsstabiliteit boven flexibiliteit werd benadrukt, samen met het doel van de bewegingsboog die gebaseerd is op haar activiteitenniveau. Door de dynamische anatomie van het distale radioulnaire gewricht te bekijken, werd uitgelegd hoe de positie van de ellepijp verandert tijdens rotatie, wat een invloed heeft op het TFCC, omdat dit het distale radioulnaire gewricht (DRUJ) stabiliseert en de ellepijp scheidt van de handwortelbeentjes. Aan de hand van het skeletmodel kan men zien dat wanneer de onderarm tijdens het grijpen in pronatie roteert, de ellepijp positief (naar voren) verschuift en de belasting op de ulnaire zijde van de pols met 20% kan verhogen. Omgekeerd, wanneer de onderarm in supinatie is en de vingers niet grijpen, is er een negatieve verschuiving waardoor de ellepijp ontlast wordt. (2) Dit concept speelde een belangrijke rol in Kims revalidatie, toen zij langzaam verder ging met grijpactiviteiten – eerst in supinatie, toen in neutraal en tenslotte in pronatie om de belasting van haar genezende TFCC te beperken.

Na de operatie werd Kim een op maat gemaakte orthese aangemeten ter bescherming van het TFFC (zie afbeelding 1). Ongeveer twee weken na de operatie begon Kim, op voorschrift van haar arts, met het voorzichtig actief bewegen van de pols buiten de orthese, met de onderarm in neutrale positie, waarbij ze een kleine bewegingsboog maakte terwijl ze de beweging van de dartwerper uitvoerde en voorzichtig een washandje uitwrong. (3) Na vier weken, terwijl ze geen pijn had, ging Kim van actieve, naar actief-assistieve en vervolgens naar zachte passieve pols- en onderarmbewegingen terwijl ze de gecombineerde bewegingen van pronatie en grijpen begon te verhogen.

Helaas kan chirurgisch debridement voor degeneratieve TFFC-scheuren veroorzaakt door ulnocarpale abutment de pijn aan de ulnaire zijde van het polsgewricht niet volledig verlichten. Na zes weken na de operatie, na weer aan het werk te zijn gegaan, kreeg Kim last van de ulnaire zijde van haar pols bij het uitvoeren van manuele therapie en documentatie, die beide de gecombineerde bewegingen van pronatie en ulnaire deviatie vereisten, waardoor haar TFCC werd belast.

Kim gebruikt nu een gesplitst toetsenbord om maximale pronatie te vermijden en draagt een lichte sportpolsbandage waarvan ze vindt dat die haar comfort verhoogt tijdens het uitvoeren van manuele therapie (zie afbeeldingen 2 t/m 4). Over een paar weken zal Kim met haar arts verdere behandelingsopties bepalen, maar nu blijft ze activiteiten benaderen vanuit een supinatie of neutrale positie van de onderarm, zich bewust van het negatieve effect dat geproneerd grijpen heeft op haar TFCC.

1. Ryu J, Cooney WP, Askew LJ, et al.: Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg. 16A:409-419 1991
2. Tomiano MM: The importance of the pronated grip x-ray. J Hand Surg Am. 25:352-357 2000
3. Werner FW, Green JK, Short WH, Masaoka S: Scaphoid and lunate motion during a wrist dart throw motion. J Hand Surg. 29A:418-422 2004

Download Clinical Pearl No. 57, Living the Supinated Life: Oplossingen voor pijn aan de ulnaire zijde van de pols, juni 2019