U wordt naar Jasmine gestuurd, een 31-jarige patiënte, wegens hartkloppingen. Bij aankomst is ze klinisch stabiel en heeft ze een smalcomplexe, regelmatige tachycardie met een snelheid van 180 bpm. Terwijl u haar begeleidt met vagale manoeuvres en naar uw adenosine grijpt, zegt ze: “Ik heb iets dat Wolff-Parkinson-White heet – verandert dat iets? Je denkt dat het misschien doet, maar je bent niet zeker.

Doelstellingen

1. Bekijk de fysiologie van het Wolff-Parkinson-White-syndroom (WPW)
2. Bekijk het beheer van SVT bij WPW en overweeg mogelijke complicaties

Wat zijn WPW en AVRT?

Preexcitatie beschrijft de situatie waarin impulsen van de SA-knoop of het atrium het ventrikel bereiken via een accessoire route (een bypass-kanaal) in aanvulling op de AV-knoop. WPW is een type preëxcitatie syndroom waarbij ECG bevindingen zijn van een atrium-ventriculaire bypass (vaak, maar ten onrechte, Kent bundels genoemd) en de patiënt gerelateerde tachydysritmieën vertoont. De meest voorkomende tachydysritmie bij WPW is de atrioventriculaire re-entrante tachycardie (AVRT) – deze wordt gezien bij 80% van de patiënten met WPW en is waarvoor paramedici het vaakst worden opgeroepen.

Bedenk dat er drie mechanismen zijn voor het ontstaan van hartritmestoornissen:

1. Triggered activity – abnormale impulsen die het gevolg zijn van afterdepolarisaties (fluctuaties die optreden in de membraanpotentiaal als de cel repolariseert).
2. Verhoogde automatismen – depolarisaties die spontaan optreden in niet-pacemakercellen (die normaal gesproken niet spontaan depolariseren) of in pacemakercellen, maar bij een lagere stimulatiedrempel dan normaal.
3. Reentrante ritmen – geleiding van impulsen door een zichzelf in stand houdend circuit binnen het hart. Deze circuits kunnen zich op micro- of macroniveau bevinden.

AVRT is een type macro re-entrante tachycardie, waarbij de impulsen via een pad naar beneden en via een ander pad naar boven gaan. In de meeste gevallen reizen de impulsen omlaag door de AV-knoop en omhoog door de accessoire baan – dit leidt tot een smal-complex ritme omdat de impulsen snel reizen zoals ze normaal door het His-Purkinje-systeem zouden doen en dan via de AV-bypass-traject naar de atria terugkeren. Deze situatie wordt orthodromische AVRT genoemd. Soms (bij 5 tot 10% van de patiënten met WPW) gaan de impulsen via de bypass naar de ventrikels en keren via de AV-knoop terug naar de atria. In dit geval is het QRS-complex breed, omdat de ventriculaire depolarisatie plaatsvindt via spier-naar-spier geleiding en niet via het His-Purkinje systeem.

Wat zijn de ECG-bevindingen van AV-preexcitatie?

De meeste AV-bypass-kanalen zijn in staat impulsen zowel anterograd (atria naar de ventrikels) als retrograd (ventrikels naar de atria) te geleiden. Zolang de AV-bypassweg anterograd geleidt, wordt de bypassweg manifest genoemd, omdat deze vaak (maar niet altijd) op het ECG in rust te zien is wanneer de patiënt in normaal sinusritme is. Soms kan een baan alleen retrograde lopen, in welk geval de baan niet wordt gebruikt wanneer de patiënt in normaal sinusritme is en er geen ECG-veranderingen in rust zijn (dit wordt een verborgen baan genoemd).

Klassieke ECG-bevindingen bij WPW zijn onder meer:

• Kort PR-interval, >120 ms (omdat de impuls de ventrikels eerst bereikt via de snelle accessoire baan, dan via de langzamere AV-knoop)
• Delta-golf (een afnemende opgaande slag van het QRS die wordt veroorzaakt door de samensmelting van de vroege, voorgeleide impuls met de late, door de AV-knoop geleide impuls)
• Wide QRS, >120ms (ook veroorzaakt door de fusie van de vroege, voorgeleide impuls met de late, door de AV-knoop geleide impuls)
• Wide QRS, >120ms (ook veroorzaakt door de fusie van de vroege, voorgeleide impuls met de late, door de AV-knoop geleide impuls), AV-knoop-geleide impuls)

Het is belangrijk op te merken dat kenmerken van WPW niet worden gezien wanneer de patiënt een orthodromische AVRT heeft, omdat de impulsen alleen langs de AV-knoop gaan en alleen de accessoire weg gebruiken voor retrograde geleiding (gezien de snelle snelheid is de accessoire weg refractair op het moment dat de impuls terug naar de ventrikels gaat).

Wat is het probleem met het geven van adenosine aan een patiënt met WPW die in SVT is?

Adenosine werkt voornamelijk door het blokkeren van de geleiding door de AV-knoop. Het doel van de behandeling van SVT-patiënten met adenosine is het zelfonderhoudende circuit te doorbreken door één arm van het circuit te blokkeren, zodat wanneer de impulsen de boezems bereiken, zij niet door de AV-knoop kunnen gaan. Aangezien het accessoire pad zojuist is gebruikt voor de retrograde geleiding van de impuls, blijft het in zijn refractaire periode en sterven de impuls en het re-entry ritme uit. Hierdoor kan de normale, unidirectionele geleiding weer op gang komen.

De bezorgdheid bij het gebruik van adenosine bij patiënten met WPW is dat als de AV-knoop geblokkeerd is, de impulsen van de atria de ventrikels met een zeer hoge snelheid kunnen bereiken, omdat zij niet worden afgeremd door de accessoire weg zoals bij de AV-knoop. Snelle ventrikelsnelheden (ventriculaire tachycardie of ventriculaire fibrillatie) leiden tot onvolledige ventriculaire vulling, slechte output en hartstilstand. Daarom zijn AV-knoopblokkers gecontra-indiceerd bij patiënten met WPW en atriumfibrilleren, waarbij de atriale snelheid kan oplopen tot 600 spm. De AV-knoop blokkeert gewoonlijk het grootste deel van deze impulsen, zodat de hartkamers slechts een deel zien en in staat zijn een adequate vultijd en cardiale output te handhaven. Als de AV-knoop geblokkeerd is bij een patiënt met atriumfibrillatie en een accessoire baan, zullen de ventrikels elk van deze impulsen zien, wat zal leiden tot ventrikelfibrillatie.

Maar hoe zit het met patiënten met regelmatige, smal-complex tachycardie zoals Jasmine? Het zou veilig moeten zijn om adenosine bij haar te gebruiken, toch? Het zal de AV-knoop blokkeren, het re-entry ritme beëindigen zoals beschreven in de eerste paragraaf van deze paragraaf, en een normaal sinusritme toestaan het over te nemen – toch? Juist. Meestal wel. Een beetje. Maar niet altijd. Vraag het veel hulpverleners en ze zullen een verhaal voor u hebben over een WPW/SVT die met adenosine werd behandeld en snel veranderde in een zeer enge ventriculaire tachyaritmie. De reden hiervoor is niet helemaal duidelijk, maar kan multifactorieel zijn:1

1. De patiënt kan meerdere accessoire paden hebben (5 tot 10% van de patiënten met bypass tracts). Blokkering van de AV-knoop leidt er in dit geval slechts toe dat het re-entry ritme zich verplaatst naar alleen de bypass tracts (die zeer snel verlopen)
2. Een andere onderliggende tachydysritmie. 50% van de patiënten met WPW heeft ook paroxysmaal atriumfibrilleren, 60% heeft atriumflutter (waarbij de atriale snelheid kan oplopen tot 300 spm), en anderen hebben atriale tachycardie. Het blokkeren van de AV-knoop kan het re-entrerende circuit in verband met de AV-bypass-kanaal doorbreken, maar als er een onderliggende supranodale tachycardie is, zal dit ook leiden tot snelle geleiding van te veel atriale slagen voor de ventrikels om te verwerken.
3. Adenosine is erkend om daadwerkelijk atriale tachyaritmieën te triggeren, met inbegrip van atriale fibrillatie, atriale tachycardie en atriale fibrillatie – zelfs bij patiënten zonder WPW. Als een atriale tachyaritmie optreedt na toediening van adenosine, terwijl de AV-knoop nog geblokkeerd is, kan het ritme verslechteren in een snelle, niet-perfuserende ventriculaire respons.

Hoe moet u Jasmine behandelen?

Ondanks de zojuist besproken complicaties is de aanbevolen aanpak voor het behandelen van SVT in de context van WPW dezelfde als voor het behandelen van elke smalle complexe tachycardie.2 Het enige wat ik in de toekomst misschien zou veranderen, is dat ik de defibrillatie-elektroden op de patiënt laat aanbrengen voordat ik de adenosine toedien – voor het geval dat!

2015 AHA-richtlijnen voor het beheer van tachycardie3

Specifiek zijn de aanbevelingen van de AHA voor de acute behandeling van orthodromische AVRT onder meer:4

1. Vagale manoeuvres worden aanbevolen (klasse I aanbeveling);
2. Adenosine is gunstig (klasse I aanbeveling), maar elektrische cardioversie moet beschikbaar zijn in geval van verslechtering tot atriumfibrilleren met snelle ventriculaire respons;
3. Gesynchroniseerde cardioversie moet worden uitgevoerd voor acute behandeling bij hemodynamisch instabiele patiënten met AVRT als vagale manoeuvres of adenosine ineffectief of niet haalbaar zijn (aanbeveling van klasse I);
4. Gesynchroniseerde cardioversie wordt aanbevolen voor acute behandeling bij hemodynamisch stabiele patiënten met AVRT wanneer farmacologische therapie niet effectief of gecontra-indiceerd is (aanbeveling van klasse I);
5. Gesynchroniseerde cardioversie moet worden uitgevoerd voor acute behandeling bij hemodynamisch instabiele patiënten met voorkamerfibrilleren dat vooraf is opgewekt (aanbeveling van klasse I);
6. Ibutilide of IV-procaïnamide is gunstig voor de acute behandeling bij patiënten met gepreexciteerd atriumfibrilleren die hemodynamisch stabiel zijn (aanbeveling van klasse I);
7. IV diltiazem, verapamil, of bètablokkers kunnen effectief zijn voor de acute behandeling bij patiënten met orthodromisch AVRT die geen preexcitatie hebben op hun ECG in rust tijdens sinusritme (aanbeveling van klasse IIa);
8. IV bètablokkers, diltiazem, of verapamil kunnen worden overwogen voor acute behandeling bij patiënten met orthodromische AVRT die preexcitatie hebben op hun ECG in rust en niet hebben gereageerd op andere therapieën (aanbeveling klasse IIb);
9. Intraveneuze digoxine, intraveneus amiodaron, intraveneuze of orale bètablokkers, diltiazem, en verapamil zijn mogelijk schadelijk voor de acute behandeling bij patiënten met voorgeëxciteerd AF (aanbeveling klasse III)

Interessant is dat Adenocard (de merknaam van een adenosineproduct) SVT geassocieerd met WPW specifiek noemt als een indicatie voor het gebruik ervan.5

AHA-algoritme voor de acute behandeling van orthodromische AVRT4

Dat was het! Als u vragen, gedachten, alternatieve perspectieven of verzoeken voor toekomstige onderwerpen hebt, voel u dan vrij om hieronder commentaar te geven of stuur me een e-mail op . Houd er rekening mee dat, hoewel ik mijn best zal doen om informatie te publiceren die accuraat is in heel Canada, er onvermijdelijk enkele regionale verschillen zullen zijn in zowel de pre-hospitale als de in-hospitale behandeling van spoedpatiënten. Als paramedicus en arts-assistent spoedeisende hulp in Ontario kunnen sommige berichten enigszins Ontario-centrisch zijn, vandaar dat ik iedereen met andere ervaringen dan de mijne aanmoedig om bij te dragen aan het gesprek door hieronder commentaar te geven.

Klik hier voor meer artikelen in de serie Sirens to Scrubs!

1. Mallet ML. Proaritmische effecten van adenosine: een overzicht van de literatuur. Tijdschrift voor Spoedeisende Geneeskunde. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. Treatment of symptomatic arrhythmias associated with the Wolff-Parkinson-White syndrome. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Gepubliceerd op 17 september 2018. Accessed May 23, 2019.

3. Web-based Integrated Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care – Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. American Heart Association. https://eccguidelines.heart.org/. Gepubliceerd 2015. Accessed May 23, 2019.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. April 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000311

5. Adenocard Product Monograph. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Gepubliceerd op 15 augustus 2014. Accessed May 23, 2019.

• Bio
• Twitter
• Laatste berichten

>

Paula Sneath

Paula is coassistent spoedeisende geneeskunde aan de McMaster University en een Advanced Care Paramedic in Ontario. Ze is zeer geïnteresseerd in het verbeteren van de toegang tot onderwijs en middelen voor paramedici in Canada en het bevorderen van relaties tussen EM-aanbieders.

– 1 jaar geleden

Laatste berichten door Paula Sneath (zie alle)

• Sirens aan Scrubs: COVID-19, een excuus om te praten over infectiebestrijding – 20 april 2020
• Sirens to Scrubs: Fever-Phobia – August 20, 2019
• CAEP FEI | GridlockED: An Emergency Medicine Game and Teaching Tool – 28 juni 2019