Inleiding

Percutane ballon mitralis valvotomie (PBMV) werd in 1984 ontwikkeld door Inoue en collega’s als alternatief voor open of gesloten chirurgische mitralis commissurotomie bij de behandeling van patiënten met symptomatische reumatische mitralis stenose (MS). Dit was het begin van een nieuw en minder invasief tijdperk.1,2 De onmiddellijke en lange-termijnresultaten zijn vergelijkbaar met die van chirurgische mitraliskommurotomie.3,4

De incidentie van reumatische hartziekten in ontwikkelde landen was in 1910 al begonnen te dalen, en als gevolg daarvan is de prevalentie van MS in de afgelopen decennia ook gedaald. Hoewel nieuwe gevallen van reumatische MS minder vaak voorkomen en zich meestal voordoen in regio’s die endemisch zijn voor deze etiologie, blijft reumatische hartziekte prevalent in onontwikkelde en ontwikkelingslanden, als gevolg van de beperkte beschikbaarheid van penicilline en de lagere sociaal-economische status.5 Stenose van de mitralisklep is het gevolg van leaflet verdikking, commissurale fusie, en chordale verkorting en fusie. PMBV wordt nog steeds grotendeels uitgevoerd in referentiecentra, waaruit blijkt dat reumatische MS een punt van zorg is in onze populatie.6

De Wilkins score (WS) werd voorgesteld in de late jaren 19807 en werd de referentie voor echocardiografische beoordeling van de mitralisklep. Echocardiografisch onderzoek heeft de mogelijkheid om anatomische en pathologische informatie te verzamelen over de mitralisklep, met inbegrip van de omvang van de ziekte in het gehele mitralisapparaat. De WS evalueert de morfologische structuur van de mitralisklep, waarbij in toenemende volgorde van ernst (van 0 tot 4) foldermobiliteit, subvalvulaire verdikking, folderverdikking en folderverkalking worden gegradeerd.5,8-10

Optimale resultaten van PBMV worden gewoonlijk bereikt met een echocardiografische WS van ≤8. Een score tussen 9 en 11 vertegenwoordigt een “grijze zone” waarin slechts enkele patiënten goede resultaten hebben. Het doel van deze studie was het bepalen van de vroege en lange-termijn resultaten van deze procedure bij patiënten met WS van 8 of minder en in de WS grijze zone.

Methodes

We stelden een retrospectief register op, met behulp van een standaard case report formulier, met inbegrip van alle opeenvolgende patiënten tussen 1991 en 2008 met reumatische MS die echocardiografie ondergingen in ons ziekenhuis. De formulieren, die de demografische gegevens van de patiënt, de klinische presentatie en de echocardiografische gegevens bevatten, werden opgeslagen in een elektronische database.

Patiënten werden verdeeld in twee groepen: WS ≤8 en WS grijze zone (WS tussen 9 en 11). Follow-up werd verkregen door telefonisch interview en / of klinische dossiers indien beschikbaar. Alle patiënten ondergingen een klinische en echocardiografische beoordeling in het begin en gedurende de gehele follow-up periode. De procedure werd als niet succesvol beschouwd wanneer het mitralisklepgebied (MVA) na de procedure 2

was in afwezigheid van complicaties. Tot de belangrijkste complicaties behoorden ernstige mitralisklepregurgitatie, mechanische hartcomplicaties, beroerte, ernstige bloedingen en de noodzaak van een spoedoperatie. Herinterventie, hetzij chirurgisch of nieuwe PBMV (naar goeddunken van de behandelend cardioloog op dat moment) werd uitgevoerd bij patiënten die restenose ontwikkelden tijdens de follow-up.Resultaten

We analyseerden in totaal 124 patiënten die naar ons centrum werden verwezen, van wie 108 (87,1%) vrouwen waren. Op het moment van reparatie was de gemiddelde leeftijd 46±11 jaar en de gemiddelde follow-up 10±4 jaar.

Vóór de procedure hadden 100 (80,6%) patiënten WS ≤8 en 24 (19,4%) bevonden zich in de grijze zone van WS. De groepen hadden vergelijkbare leeftijden bij de eerste ingreep en follow-up tijd. Er waren ook geen verschillen tussen de groepen in geslacht of in echocardiografische basismetingen, pulmonale arteriële systolische druk (PASP), linker atriale diameter, mitrale regurgitatie of basislijn transmitrale gradiënt (Tabel 1).

De verbeteringen in MVA (door planimetrie) en hemodynamische gradiënt waren vergelijkbaar in de twee groepen. Er waren geen significante verschillen in belangrijke complicaties of succespercentages (4,0 vs. 12,5, p=0,131) of in de noodzaak voor spoedoperatie of toekomstige herinterventie. Ziekenhuissterfte kwam alleen voor bij patiënten in de grijze WS-zone, waarbij één sterfgeval mogelijk verband hield met een hogere WS (secundair aan beroerte) en het andere als gevolg van perifere vasculaire complicaties.

De verbetering in NYHA-functionele klasse kort na de procedure en tijdens de follow-up was vergelijkbaar in de twee groepen, evenals de totale mortaliteit (tabel 2).

DiscussieIndicaties voor percutane ballon mitralisvalvotomie

De indicaties voor percutane interventie bij mitralisstenose werden in 2012 herzien in de richtlijnen van de European Society of Cardiology en de European Association for Cardio-Thoracic Surgery voor het beheer van patiënten met een valvulaire hartziekte.8,11 Deze richtlijnen stellen dat interventie alleen gerechtvaardigd is bij symptomatische patiënten met een MVA ≤1,5 cm2 en omvatten:

Klasse I aanbeveling: PMBV is geïndiceerd bij symptomatische (NYHA functionele klasse II-IV) patiënten met gunstige kenmerken (niveau van bewijs B) en bij symptomatische patiënten met contra-indicatie of hoog risico voor chirurgie (niveau van bewijs C).

Klasse IIa aanbeveling: PMBV moet worden overwogen als initiële behandeling bij symptomatische patiënten met ongunstige anatomie maar zonder ongunstige klinische kenmerken (niveau van bewijs C) en bij asymptomatische patiënten zonder ongunstige kenmerken en:

• –

  hoog trombo-embolisch risico (voorgeschiedenis van embolie, dicht spontaan contrast in de linkerboezem, recent of paroxysmaal atriumfibrilleren) en/of

• –

  hoog risico op hemodynamische decompensatie (PASP >50 mmHg in rust, noodzaak tot grote niet-cardiale chirurgie, zwangerschapswens) (niveau van bewijs C).

Ongunstige klinische kenmerken van patiënten worden beschreven als hoge leeftijd, eerdere comissurectomie, hogere NYHA-klasse, permanent atriumfibrilleren en ernstige pulmonale hypertensie, en ongunstige anatomische kenmerken als WS >8, zeer klein mitralisklepgebied en ernstige tricuspidalisregurgitatie.

Nog even belangrijk als de indicatie voor PMBV is de selectie van patiënten om de procedure te ondergaan. Er mogen geen recente trombo-embolische voorvallen zijn geweest en de mitralisregurgitatie mag niet erger zijn dan matig (graad 2) op basis van contrastventriculografie. Het selectieproces omvat transthoracale en transesofageale echocardiografie en trombi in de linker boezem of de linker boezem appendage moeten ook worden uitgesloten. Patiënten met atriumfibrillatie of met eerdere embolische episoden moeten vóór PMBV gedurende ten minste drie maanden een antistollingstherapie ondergaan met een therapeutische protrombinetijd. Andere contra-indicaties zijn massale of bicommissurale mitraliskalk, ernstige gelijktijdige aortaklepaandoeningen, ernstige organische tricuspidalisstenose of ernstige gelijktijdige coronaire hartziekte die bypassoperatie vereist.

Naast zijn rol in de morfologische evaluatie is de Wilkins-score een belangrijke voorspeller van het onmiddellijke en lange-termijnresultaat van PMBV.12 De waarde van pre-valvotomie echocardiografie vloeit voort uit de aanzienlijke eerdere chirurgische ervaring waaruit blijkt dat het succes van chirurgische mitralisklepcommurotomie wordt bepaald door de klepmorfologie. In het licht van dit feit ontwikkelden Wilkins et al. hun morfologische score om voorspellers te vinden voor onmiddellijke resultaten na PMBV, en toonden aan dat de enige voorspeller, ongeacht enige andere klinische of hemodynamische variabele, de totaalscore van de klep was.7 Een mitralisklep met een score van 9-10, vooral met meer dan matige mitralisregurgitatie, wordt chirurgische behandeling aanbevolen, behalve in gevallen met ernstige comorbiditeiten. De belangrijkste beperking van deze score is het ontbreken van anatomische informatie over de plaats van de valvulaire afwijkingen ten opzichte van de commissuren. Dit is belangrijk omdat PMBV mitralisstenose oplost door de gesmolten commissuren te splitsen, en als de klep smal en stijf is, met aanzienlijke annulaire of subvalvulaire verkalking, kan het succes van de procedure in het gedrang komen. Tabel 3 geeft een overzicht van de belangrijkste beperkingen van de Wilkins-score.

De laatste jaren zijn andere scores voorgesteld, maar geen daarvan wordt zo algemeen gebruikt, en is ook niet zo goed gevalideerd als de Wilkins-score.13,14

Resultaten van percutane ballonmitralisvalvotomie

Succes van PBMV wordt gedefinieerd als verbetering van de MVA, met een afkapwaarde van 1,5 cm2, en graad ≤2 mitralisregurgitatie. Gewoonlijk neemt na een succesvolle PMBV-procedure de MVA ongeveer twee keer toe en zijn er bijbehorende dramatische dalingen in de gradiënt van de transmitraalklep, de linkeratriumdruk en de PASP. Klinisch betekent dit een aanzienlijke verbetering van de functionele capaciteit. Er zijn verschillende voorspellers van het resultaat, waaronder leeftijd, functionele klasse, eerdere commissurotomie, eerdere MVA, klepanatomie en de grootte van de gebruikte ballon.15 De beste resultaten van PBMV worden waargenomen bij jonge patiënten met plooibare niet-gecalcificeerde kleppen en slechts matige aantasting van het subvalvulaire apparaat.

Hoewel een gunstige prognose op lange termijn grotendeels afhangt van het onmiddellijke procedurele succes, zijn indicatoren van een slechte prognose op lange termijn onder meer hoge leeftijd, ongunstige klepanatomie, hoge NYHA-klasse, atriale fibrillatie, laag klepoppervlak na PBMV, hoge gradiënt na PBMV, en graad >2 mitralisregurgitatie na PBMV.16,17

Wij wilden de waarde van de Wilkins-score beoordelen en bepalen of patiënten met een iets hogere WS nog beheersbaar zouden zijn met PMBV.

De selectie van patiënten was een cruciaal onderdeel van deze studie, waarin we echocardiografische parameters gebruikten om de volledige omvang van mitraliskleplaesies te beoordelen.

Er waren 24 (19,6%) patiënten in de grijze zone van de WS, beschouwd als 9-11, zoals eerder beschreven, en 100 (80.6%) met WS

In-hospital mortaliteit kwam alleen voor bij patiënten in de WS grijze zone, met een totaal van twee sterfgevallen, een als gevolg van een beroerte en mogelijk gerelateerd aan een hogere WS, en de andere als gevolg van perifere vasculaire complicatie.

Toekomstige richtingen

Technologische vooruitgang in de afgelopen decennia heeft het mogelijk gemaakt MS nauwkeuriger en minder invasief te diagnosticeren en te behandelen. De aandacht is momenteel gericht op de komst van 3D-echocardiografie en de mogelijkheid om de complexe structuur en functie van de mitralisklep te beoordelen. Eerdere rapporten hebben aangetoond dat zowel transthoracale als transesofageale 3D-echocardiografie superieur is aan 2D-echocardiografie, zowel bij het meten van de MVA (vooral door planimetrie) als bij het berekenen van de WS zelf.

Beperkingen van de studie

Omdat deze studie retrospectief was, was de belangrijkste beperking dat de selectie van patiënten met WS >9 voor PBMV niet gespecificeerd was in de dossiers. Uit de verzamelde informatie bleek dat zij voornamelijk werden geselecteerd voor PMBV vanwege een hoog chirurgisch risico en vanwege de aanwezigheid van significante comorbiditeiten.

Conclusies

PMBV was een veilige en effectieve procedure in beide WS-groepen. Optimale resultaten van PMBV kunnen worden bereikt bij patiënten in de grijze zone van WS als zij zorgvuldig worden geselecteerd en geopereerd in ervaren centra. Zonder de waarde van de WS, of zijn afkappunt in twijfel te trekken, toonden wij aan dat, in onze populatie, er nog ruimte was voor succesvolle PMBV bij patiënten met WS tussen 9 en 11.

De beoordeling van de anatomie van de mitralisklep en de pathologische afwijkingen bij mitralisstenose moet alomvattend zijn, en het toevoegen van de mate van commissurale betrokkenheid aan de andere elementen die in de Wilkins-score in aanmerking worden genomen, is van vitaal belang voor het voorspellen van het resultaat.

Ethische openbaarmakingenBescherming van menselijke en dierlijke proefpersonen

De auteurs verklaren dat voor deze studie geen experimenten op mensen of dieren werden uitgevoerd.

Geheimhouding van gegevens

De auteurs verklaren dat zij de protocollen van hun werkcentrum inzake de publicatie van patiëntengegevens hebben gevolgd en dat alle in de studie opgenomen patiënten voldoende informatie hebben ontvangen en schriftelijk geïnformeerde toestemming hebben gegeven voor deelname aan de studie.

Recht op privacy en geïnformeerde toestemming

De auteurs verklaren dat in dit artikel geen patiëntengegevens voorkomen.

Belangenverstrengeling

De auteurs hebben geen belangenverstrengeling aan te geven.