Ondanks het gebrek aan werkzaamheid van benzodiazepinen voor de behandeling van de belangrijkste PTSS-symptomen (intrusie, vermijding, veranderingen in cognities en stemming, en hyperarousal) of slaapstoornissen, blijven VA-artsen benzodiazepinen voorschrijven aan PTSS-patiënten (30% in 2012; 6) – vermoedelijk voor symptomatische controle van slapeloosheid en angst vanwege de snelle verlichting op korte termijn die benzodiazepinen bieden. Het wordt nu echter erkend dat elk voordeel van benzodiazepinen voor deze geassocieerde symptomen snel verdwijnt, waardoor een patiënt de medicatie moet blijven nemen om ontwenning en rebound effecten te voorkomen (7). De gangbare praktijk om patiënten benzodiazepinen naar behoefte te laten innemen, kan leiden tot schommelende bloedspiegels die angst en cognitieve stoornissen kunnen verergeren (8).

Problemen geassocieerd met langdurig benzodiazepinegebruik

Er is een grote literatuur die de nadelen van langdurig benzodiazepinegebruik (gedefinieerd als > 3 maanden) documenteert. Dit geldt vooral voor oudere patiënten, die een verhoogd risico lopen op motorvoertuigongevallen (9-10). Oudere patiënten die benzodiazepinen gebruiken, hebben ook 2 tot 3 keer meer kans om te vallen (11) en hebben 50% meer kans op heupfracturen, zelfs bij bescheiden doses met kortwerkende middelen en kortdurende blootstellingen (12-13). Cognitieve disfunctie (waaronder gevoelens van wazigheid en verwardheid) is een veel voorkomend effect van langdurig benzodiazepinegebruik (14). Chronisch benzodiazepinegebruik kan ook anterograde amnesie veroorzaken (15) en wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op dementie en de ziekte van Alzheimer (16-17). Belangrijk is dat er een toename van 50% is in het algehele sterftecijfer in verband met langdurig benzodiazepinegebruik (18).

Er zijn ook PTSD-specifieke problemen. De cognitieve effecten van langdurig benzodiazepinegebruik bij veteranen met PTSS zijn bijzonder zorgwekkend. PTSS zelf is een risicofactor voor dementie, waarbij oudere veteranen met PTSS bijna twee keer zoveel kans hebben op dementie als veteranen zonder PTSS (19). Verhoogde ontremming bij veteranen die al veel agressie vertonen is een ander belangrijk punt van zorg. Toename van agressief gedrag werd gevonden bij veteranen die benzodiazepinen kregen en voor de behandeling al agressief waren (20). Benzodiazepinen zijn gecontra-indiceerd bij obstructieve slaapapneu en chronisch obstructieve longziekte (21), aandoeningen die vaak worden waargenomen bij veteranen met PTSS (22-24).

De reeds lang bekende risico’s van misbruik en afhankelijkheid die gepaard gaan met het gebruik van benzodiazepinen zijn van bijzonder belang voor veteranen met PTSS, die vaak ook een SUD hebben. Een reeds bestaande SUD-diagnose kan het risico verhogen dat gedurende langere perioden hoge dagelijkse doses benzodiazepinen worden voorgeschreven (25). Veteranen die tegelijkertijd opioïden en benzodiazepinen gebruiken, lopen een verhoogd risico op bijwerkingen, waaronder overlijden door een overdosis (26-27).

Er zijn gemengde studies over de vraag of benzodiazepinen interfereren met op bewijs gebaseerde cognitieve gedragstherapieën (CGT) voor PTSS, met name op blootstelling gebaseerde therapieën (28-30). Er zijn aanwijzingen dat dagdosering en langwerkende benzodiazepinen lijken te interfereren met de mentale processen die nodig zijn om te profiteren van psychotherapie (5).

Terug naar boven

Veilige en effectieve behandelingsmogelijkheden

De VA/DoD Clinical Practice Guideline beveelt op bewijs gebaseerde psychotherapeutische interventies aan (1), waaronder de twee behandelingen die zijn verspreid in het nationale op bewijs gebaseerde praktijkinitiatief van de VA, Prolonged Exposure en Cognitieve verwerkingstherapie (31). Een meta-analyse van behandelingen voor PTSS suggereert dat psychotherapie effectiever is dan medicatie (32). Tot de aanbevolen medicatie voor PTSS behoren antidepressiva zoals sertraline (Zoloft) en paroxetine (Paxil) (1). Er bestaan veiligere en effectievere behandelingsopties voor de specifieke symptomen waarop artsen zich vaak richten met benzodiazepinen (33). Voor angst zijn er psychotherapie-opties zoals CGT, CGT voor angst, of Stress Inoculation Training. Medicatie-opties omvatten selectieve-serotonine heropname-remmende antidepressiva zoals sertraline (Zoloft) en paroxetine (Paxil) of de serotonine-noradrenaline heropname-remmer venlafaxine (Effexor) (34). Voor slapeloosheid is CGT voor slapeloosheid zeer effectief (35). Andere vormen van CGT kunnen nuttig zijn. Medicatie-opties omvatten oudere antidepressiva zoals trazodon, doxepine of amitriptyline; prazosine voor traumagerelateerde nachtmerries; of diphenhydramine (Benadryl) (36).

Stappen genomen door VA om voorschrijfpraktijken te verbeteren

Als gevolg van door VA genomen inspanningen blijkt uit de meest recente gegevens van juni 2013 tot september 2015 dat het totale aantal Veteranen met PTSS dat een poliklinisch recept voor benzodiazepinen kreeg, is gedaald met 11.697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Er is echter een stijgende trend van benzodiazepinevoorschriften voor vrouwelijke veteranen (37).

Gezien het gebrek aan doeltreffendheid van benzodiazepinen voor de behandeling van PTSS en de hierboven vermelde potentiële schade, hebben VA-initiatieven voor de veiligheid van farmacotherapie potentiële subgroepen van patiënten geïdentificeerd die het grootste risico lopen op nadelige effecten van langdurig gebruik van benzodiazepinen. Tot deze subgroepen behoren patiënten met een gelijktijdig doorgemaakt TBI, een gelijktijdige huidige of levenslange drugsgebruikstoornis en vrouwelijke veteranen. Andere risicogroepen zijn oudere veteranen en veteranen met chronische pijn in het verleden die andere kalmerende middelen gebruiken (38).

Het Psychotropic Drug Safety Initiative is een landelijk programma voor kwaliteitsverbetering in de psychofarmacologie dat in 2013 van start is gegaan. Het programma ondersteunt VISN- en facilitaire initiatieven voor kwaliteitsverbetering op het gebied van psychofarmacologie door gegevens te verstrekken over de prestaties op nationaal, VISN- en facilitair niveau met betrekking tot voorschrijfmaatregelen; door een klinische beoordeling te vergemakkelijken van veteranen die baat kunnen hebben bij verbetering van hun psychofarmacologische medicatie via bruikbare patiëntenlijsten op een klinisch managementdashboard; door feedback en technische bijstand te geven voor actieplanning voor kwaliteitsverbetering; door een nationale leersamenwerking te coördineren; en door opleidings- en onderwijsmiddelen te verstrekken. Een van de voorschrijfmaatregelen in het programma is het gebruik van benzodiazepinen bij patiënten met PTSS. Er zijn ook maatregelen voor het gebruik van benzodiazepinen bij oudere veteranen, ongeacht de PTSS-diagnose.

Het Opioid Safety Initiative, dat in 2012 werd opgericht, heeft gewerkt aan de ondersteuning van clinici om het gebruik van opioïden voor chronische pijn te verminderen en veiligere, alternatieve behandelingsopties aan te bieden. Het gezamenlijk voorschrijven van opioïden en benzodiazepinen is een specifiek aandachtspunt van deze inspanningen geweest vanwege het verhoogde risico op overdosering wanneer deze medicijnen samen worden ingenomen. Als gevolg hiervan blijkt uit de meest recente VA-gegevens van juli 2012 tot december 2014 dat het totale gebruik van opioïden in het VA-gezondheidszorgsysteem is gedaald, met 29 281 minder patiënten die samen opioïden en benzodiazepinen krijgen.

De National Academic Detailing Service, ontwikkeld via Pharmacy Benefits Management, heeft zich ook gericht op het gebruik van benzodiazepinen bij patiënten met PTSS. Het Academic Detailing programma werkt door klinische apothekers samen te laten komen met individuele clinici om caseloads te bekijken en opties voor specifieke patiënten voor te stellen. Suggesties kunnen bestaan uit begeleiding bij een veilige afbouwstrategie en informatie over aanbevolen alternatieve behandelingsstrategieën. De ontwikkeling van PTSS-specifieke dashboards voor clinici en patiëntenrapporten is aan de gang en is gepland voor landelijke invoering tegen het einde van 2015. De dashboards zullen clinici de mogelijkheid bieden om een proactief beheer op populatieniveau uit te voeren van specifieke klassen van farmacotherapie voor hun patiënten met PTSS.

Gezien de aanzienlijke risico’s van benzodiazepinen en het gebrek aan bewijs voor hun effectiviteit bij de behandeling van PTSS, is het de moeite waard om strategieën te implementeren om alternatieve behandelingsopties zorgvuldig te beoordelen en te overwegen en om waar mogelijk het voorschrijven van nieuwe benzodiazepinen te minimaliseren. Strategieën om bestaande voorschriften voor benzodiazepinen te verminderen zijn effectief, ondanks het feit dat het moeilijk en tijdrovend werk is (39-43). Uiteindelijk zouden de resultaten van de inspanningen van VA moeten resulteren in een voortdurende afname van het gebruik van deze potentieel schadelijke medicatie en het vergemakkelijken van effectieve behandelingsopties onder veteranen met PTSS die gebruik maken van VA-zorg.

Back to Top

Back to Top