Succesvolle behandeling van Xanthoma Disseminatum met gecombineerde lipidenverlagende middelen | Digital Travel
Geachte redacteur:
Xanthoma disseminatum (XD) is een zeldzame, goedaardige, normolipidemische mucocutane xanthomatose van onbekende etiologie1. Veel therapeutische opties zoals chirurgische excisie, laser ablatie, electrodessicatie, systemische medicatie, en radiotherapie zijn beschikbaar, maar de behandeling is uitdagend2. Wij presenteren een mannelijke XD-patiënt die een duidelijke verbetering vertoonde met een combinatie van lipidenverlagende middelen.
Een 37-jarige Aziatische man presenteerde zich met een 5-jarige geschiedenis van talrijke asymptomatische geelbruine papels verdeeld over het gezicht en de flexurale gebieden (Fig. 1). Laboratoriumonderzoek toonde normale lipidenwaarden. Drie jaar voordat hij onze kliniek bezocht, was de diagnose XD geassocieerd met centrale diabetes insipidus in een ander ziekenhuis gesteld, en behandeld met dagelijkse cyclofosfamide en desmopressine acetateg. Echter, terwijl de diabetes insipidus verbeterde, was er geen effect op de XD. Intermitterende CO2 laser ablatie en electrodessicatie verminderden tijdelijk het aantal laesies, maar er verschenen voortdurend nieuwe laesies. Vanwege de persistentie en verspreiding van refractaire cutane laesies, werd een combinatie van behandeling met rosiglitazone 4 mg per dag, simvastatine 10 mg per dag en fenofibraat 200 mg per dag gestart in ons ziekenhuis. Acht weken na het begin van de medicatie, meldde de patiënte een verbetering van de cutane laesies zoals een merkbare vermindering van de grootte, bruinachtige kleurverandering en afvlakking. Na 1 jaar waren de laesies voor meer dan de helft verbeterd en de duidelijke verbetering hield sindsdien 2 jaar aan (Fig. 2).
Meerdere goed gedefinieerde geel-bruine papulonodulaire huidlaesies van verschillende grootte op rechter oksel (A), oogleden (B) en bil (C).
Geplakte geelbruine papulonodulen op beide oksels (A: rechts, B: links) na 1 jaar combinatie van lipidenverlagende middelen.
De meeste xanthomateuze aandoeningen weerspiegelen een verhoogd lipidengehalte. Men denkt dat lipoproteïnen de vaatwanden binnendringen en vervolgens schuimcellen ontwikkelen. In tegenstelling tot andere xanthomateuze aandoeningen hebben XD-patiënten echter normale serumlipidegehalten. Een van de hypothesen is dat de secundaire ophopingen van cholesterol ontstaan na primaire proliferatie van histiocyten1. Dit wordt ondersteund door de histopathologische bevindingen van XD in die zin dat de schuimcellen zeldzaam zijn en de geschulpte macrofagen dominant in het vroege stadium, maar dat goed ontwikkelde laesies een mengeling vertonen van geschulpte cellen, schuimcellen en ontstekingscellen3. Schuimcellen kunnen worden geïnduceerd door verhoogde opname, synthese en verminderde efflux van lipide, en de cytokines uit de ontstoken intima kunnen ook triggerende factoren zijn4. Daarom zou het verminderen van de ontsteking van de laesie en het remmen van de daaropvolgende vorming van schuimcellen een belangrijk therapeutisch doel kunnen zijn bij XD. Om deze redenen hebben wij eerder geprobeerd om bij een klein aantal XD-patiënten een monotherapie met lipidenverlagende middelen toe te passen, maar wij zagen geen verbetering. Daarom hebben wij geprobeerd een combinatie te gebruiken van drie lipidenverlagende middelen, PPARγ, statines en fenofibraat, waarbij wij de suggesties van Eisendle et al.5 hebben aangepast. PPAR γ remt de productie van door macrofagen veroorzaakte ontstekingsbevorderende cytokines en vermindert de adipogene werking van macrofagen door omgekeerd cholesteroltransport te induceren6. Van statines is bekend dat ze ontstekingen verminderen en de productie van precursors voor de cholesterolsynthese remmen4. Fenofibraat, het laatste combinatiemiddel, activeert PPARα en verbetert de functies van hogedichtheid-lipoproteïnen, zoals omgekeerd cholesteroltransport en ontstekingsremmende activiteit7. Hoewel het gebruik van combinatietherapie van lipidenverlagende middelen nog steeds zeldzaam is in de dermatologie, behalve in één gerapporteerd geval bij XD met gedeeltelijke remissie5, zijn er verschillende artikelen die een superieur effect van combinatietherapie bij de behandeling van hyperlipidemie rapporteren7,8. Het mechanisme van de combinatiebehandeling van XD is nog steeds onduidelijk; wij dachten dat het het gevolg zou kunnen zijn van verminderde ontsteking en verminderde vorming van schuimcellen.
Voor het bezoek aan onze kliniek vertoonden de laesies van onze patiënte weinig verandering na de behandeling en verschenen er voortdurend nieuwe laesies. Echter, na slechts 8 weken combinatietherapie met lipidenverlagende middelen, waren de laesies afgevlakt, in omvang afgenomen, en verschenen er geen nieuwe laesies meer. Daarom dachten wij dat deze patiënt verbeterde met combinatietherapie. Voor zover wij weten, is dit een uniek geval van een succesvol resultaat met combinatietherapie van lipidenverlagende middelen bij de behandeling van XD. Naar onze mening is dit een veelbelovende therapie voor de behandeling van XD die recalcitrant is voor andere behandelingen.