3. Discussie

In het onderhavige geval overleed een 25-jarige man tijdens de slaap. Er werd geen significante afwijking in de organen gevonden, behalve een myocardiale brug. De frequentie van myocardiale brug bij autopsie is over het algemeen hoog. Het wordt als pathologisch beschouwd wanneer het tunnelsegment 2 tot 3 cm lang is en 0,2 tot 0,3 cm diep. In dit geval was de myocardiale brug 1,5 cm lang en 0,1 cm diep zonder atherosclerotische veranderingen in het intramurale deel, hetgeen onvoldoende was om de plotse dood te verklaren. De klinische voorgeschiedenis van tachycardie, palpitatie en ventriculaire pre-excitatie, en de ECG-bevinding wezen erop dat hij aritmische symptomen had die gepaard gingen met het WPW-syndroom. Whole exome sequencing identificeerde mutaties in een aantal veel voorkomende SCD-gerelateerde genen. Daarom werd verondersteld dat de doodsoorzaak SCD was, hoewel zonder dodelijke structurele afwijking. Bovendien was WPW met ritmestoornissen de doodsoorzaak.

De meest voorkomende ritmestoornis bij WPW-patiënten is atrioventriculaire re-entrante tachycardie, die in 80% van de gevallen optreedt. Atriumfibrilleren komt vaak voor, bij een derde van de patiënten en is een potentieel levensbedreigende aritmie. Ventrikelfibrilleren is de meest voorkomende oorzaak van plotseling overlijden bij WPW-patiënten. Het is moeilijk om zonder antemortem elektrocardiogram een diagnose te stellen van plotse dood als gevolg van aritmie bij postmortaal overlijden. Voor het vaststellen van de doodsoorzaak moeten andere oorzaken worden uitgesloten en is de voorgeschiedenis van elektrocardiografische afwijkingen van essentieel belang.

Vorige studies hebben aangetoond dat patiënten met WPW plotseling kunnen overlijden tijdens de slaap. Risicofactoren voor SCD bij patiënten met het WPW-syndroom zijn lokalisatie van de accessoire pathway, emotionele of fysieke stress, bijkomende cardiale structurele afwijkingen en begeleidende symptomen. Plotselinge dood kwam significant vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Een deel van de gevallen heeft bijkomende structurele afwijkingen, wat suggereert dat de combinatie van pre-excitatie met bijkomende cardiale pathologie individuen een hoger risico op SCD kan geven. In het gepresenteerde geval werd bij autopsie een myocardiale brug gevonden in de linker anterior descending kransslagader. In aanwezigheid van de myocardiale brug is myocardiale ischemie ernstiger wanneer ritmestoornissen optreden. Bovendien kan deze gelijktijdige pathologie bijdragen tot atriumfibrilleren en resulteren in een hogere incidentie van SCD. Begeleidende symptomen zoals vermoeidheid, hartkloppingen, syncope of buikpijn zijn beschouwd als alarmerende tekenen van plotseling overlijden ten gevolge van het WPW-syndroom. De patiënte in onze casus presenteerde zich met pre-excitatie gecombineerd met hartkloppingen en dient zeer alert te zijn op tekenen van SCD.

De moleculaire genetica van WPW is onderzocht, maar tot op heden is slechts één gen PRKAG2 vastgesteld. De patiënte droeg deze mutatie niet. Eerdere studies hebben gemeld dat mutaties in dit gen zich richten op het familiaire WPW syndroom. Vaughan et al gaven aan dat in tegenstelling tot familiair WPW syndroom, mutatie van PRKAG2 niet algemeen geassocieerd is met sporadisch WPW syndroom. Verdere studies zijn nodig om de genetische basis van het veel voorkomende sporadische WPW syndroom te identificeren. In de gepresenteerde casus werden zeven mutaties in genen geassocieerd met SCD geïdentificeerd bij de patiënt, hoewel de bijdrage van deze mutaties aan het WPW syndroom onbekend is. Deze mutaties in ionkanaalgenen leiden tot afwijkingen in de ionkanaalfunctie, die resulteren in abnormale ionenstroomkarakteristieken via defecte kanaalgating of reductie in sarcolemmale kanaalexpressie die uiteindelijk leidt tot aritmieën.

De incidentie van plotse dood bij patiënten met WPW is extreem laag. Voor zover wij weten is dit het enige geval van plotseling overlijden bij een man met WPW en myocardiale brug. Dit geval benadrukt dat SCD kan optreden bij WPW-patiënten met een milde of niet-herkende structurele afwijking. In dergelijke gevallen wordt SCD waarschijnlijk veroorzaakt door aritmieën, hoewel zonder het terminale ECG. In forensische autopsiegevallen waarin SCD door aritmie wordt vermoed, is naast een gedetailleerde autopsie en histopathologisch onderzoek ook een klinische anamnese nodig. Postmortaal genetisch onderzoek is ook nuttig bij de diagnose van de specifieke etiologie om SCD te verklaren. Bovendien hebben overledenen met WPW-syndroom accessoire atrio-ventriculaire verbindingen in de hartanatomie, maar de hartautopsie kan geen gestandaardiseerd bewijs leveren van accessoire paden bij de histologische beoordeling. Vandaar dat de diagnose van WPW bij postmortem berust op typische ECG-bevindingen uit medische dossiers.