Discussie

Geïmpacteerde verstandskiezen maken 98% uit van alle geïmpacteerde kiezen.1 Chirurgische verwijdering van geïmpacteerde derde molaren wordt in de tandartspraktijk op grote schaal uitgevoerd. Er zijn welomschreven richtlijnen opgesteld voor het verwijderen van pathologisch symptomatische geïmpacteerde derde molaren.3 In een groot percentage van de gevallen worden asymptomatische derde molaren echter algemeen verwijderd om uiteenlopende redenen. In enkele rapporten wordt geschat dat 18% en 50,7% geïmpacteerde derde molaren worden verwijderd wanneer er geen klinisch verantwoorde reden voor chirurgie aanwezig is.14 Indicaties voor profylactische chirurgie zijn onder andere het voorkomen van crowding van het gebit, de noodzaak om de kans op het ontstaan van cysten en tumoren te minimaliseren, het voorkomen van resorptie van aangrenzende gebitselementen, toename van de moeilijkheidsgraad van chirurgie bij het ouder worden, vermindering van het risico op hoekfracturen in de onderkaak, en dat er geen belangrijke rol is van derde molaren in de mond. Factoren die van invloed zijn op de eruptie van de derde molaar zijn het skeletgroeipatroon, de richting van de eruptie van het gebitselement, tandextracties, alsmede de wortelconfiguratie en de rijping van de derde molaar.9 Vergroting van de grootte van de pericoronale radiolucentie is een belangrijke bevinding voor verwijdering van een asymptomatische geïmpacteerde tand. Bij aanwezigheid van pathologische veranderingen en/of ernstige symptomen, zoals infectie, niet-restaurabele carieuze laesies, cysten, tumoren en vernietiging van aangrenzende tanden en bot, is er geen discussie over de noodzaak van tandextractie.

Hashemipour et al toonden aan dat geïmpacteerde derde molaren 1,9 keer meer kans hadden in de onderkaak dan in de bovenkaak, terwijl Capelli een overwicht in de bovenkaak vaststelde.15,16 Dachi en Howell vonden bij onderzoek van de röntgenfoto’s van 1685 studenten aan de Universiteit van Oregon 63,7% van de molaarimpacties in de bovenkaak en 36,5% in de onderkaak.17 De bevindingen van de huidige studie waren vergelijkbaar met die van Shah et al en Van der Linden et al, die een hogere prevalentie in de onderkaak rapporteerden.13,18 Deze predilectie voor impactie bij derde molaren van de onderkaak is niet gerapporteerd in studies bij andere etnische groepen. Klinisch gezien vraagt een combinatie van doorgebroken bovenste en geïmpacteerde onderste derde molaren speciale aandacht vanwege het risico van overeruptie van ‘unopposed’ bovenste derde molaren. Additionele of reeds bestaande pericoronitis geassocieerd met de onderste derde molaren kan het door patiënten ervaren ongemak verergeren, tenzij extractie of occlusale aanpassing wordt geprobeerd voor de bovenste derde molaren.

De incidentie van grote cysten en tumoren die zich voordoen rond geïmpacteerde derde molaren verschilt sterk in verschillende studies. De prevalentie van cystevorming vertoont een grote spreiding van 0,001% wanneer een biopsie geïndiceerd was tot 11% wanneer de diagnose klinisch werd vastgesteld.5 Dachi en Howell rapporteerden een hoge incidentie van 11% cysten rond de geïmpacteerde derde molaren.17 Bruce et al rapporteerden een incidentie van 6,2% van cysten en tumoren die zich ontwikkelen rond geïmpacteerde derde molaren, waarbij de incidentie met name het hoogst was (13,3%) in de oudste leeftijdsgroep (gemiddelde leeftijd 46,5 jaar) en het laagst (1,5%) in de jongste leeftijdsgroep (gemiddelde leeftijd 20 jaar).19 De huidige studie toonde een incidentie van cystevorming geassocieerd met geïmpacteerde derde molaren van 2,24%. Deze resultaten kwamen overeen met de bevindingen van Lysell en Rohlin, Samsudin en Mason en Guven et al die de incidentie respectievelijk 3%, 3,3% en 2,31% meldden.20-22 De incidentie van cysten en tumoren geassocieerd met geïmpacteerde derde molaren is door Osborn et al gerapporteerd als 3%, wat ook vergelijkbaar is met de bevindingen van de huidige studie.23 In geen van deze studies werd de diagnose cyste herbevestigd door histologisch onderzoek. De diagnose was vermoedelijk het gevolg van willekeurig bepaalde radiografische bevindingen in alle gevallen. De enige studie waar de diagnose van een dentigerous cyste werd bevestigd door histologisch onderzoek van het verwijderde weefsel was de epidemiologische studie van Shear en Singh, die een veel lagere incidentie rapporteerden van 0,001% van cysten en tumoren geassocieerd met de geïmpacteerde derde molaren.24 Er is gerapporteerd dat de ontwikkeling van grote cysten rond geïmpacteerde derde molaren 2-13 jaar duurde.25 Het lijkt er dus op dat hoe langer een impactie bestaat, hoe groter het risico op de ontwikkeling van cysten en tumoren is. De meerderheid van de patiënten van de huidige studie waren van 19-30 jaar oud. Dit kan wijzen op een verhoogd tandheelkundig bewustzijn in deze groep patiënten.

Er bestaat ook een controverse in de literatuur over de criteria om de differentiële diagnose vast te stellen tussen vroege dentigerous cyste en hyperplastische tandfollikel. Volgens sommigen kan de definitieve diagnose dentigerous cyste alleen worden gesteld op basis van de identificatie van een pathologische holte tussen de tandkroon en het ectomesenchymale gedeelte tijdens de chirurgie. Zij benadrukken verder dat differentiatie tussen de twee entiteiten niet kan worden vastgesteld door histomorfologische analyse. Weinig auteurs zijn van mening dat de differentiële diagnose kan worden gesteld op basis van voornamelijk het type epitheel dat door de patholoog wordt geïdentificeerd. Terwijl sommigen benadrukken dat de aanwezigheid van plaveiselmetaplasie in de bekleding van de tandfollikel niet voldoende is om dentigerous cyste te diagnosticeren, zijn anderen van mening dat dit het beginstadium van de laesie is omdat het een grotere celproliferatie vertoont in vergelijking met gezond folliculair weefsel.26

In een soortgelijke studie van 120 geïmpacteerde derde molaren bij 115 gezonde en asymptomatische patiënten, waren dentigerous cysten aanwezig bij 1,1% van de patiënten, calcificerende odontogene cysten waren aanwezig bij 6,6% van de patiënten, en keratocysteuze odontogene tumoren waren aanwezig bij 2,5% van de patiënten. Bij de overige patiënten was het folliculaire epitheel normaal.27 De incidentie van een tumor geassocieerd met een geïmpacteerde derde molaar was 1,16% in de huidige studie. Lysell en Rohlin rapporteerden dat de incidentie van het ontstaan van een tumor rond geïmpacteerde derde molaren lager was dan 1%.20 De incidentie van ameloblastoom geassocieerd met de geïmpacteerde derde molaren is gerapporteerd te zijn 0,14% door Regezi et al 2% door Shear en Singh en Weir et al24,28,29 De incidentie van 0,58% in de huidige studie is vergelijkbaar met deze bevindingen. Het voorkomen van unicystisch ameloblastoom in een dentigerous cyste rond een geïmpacteerde derde molaar is al eerder gerapporteerd.22 Ameloblastomen en KOT hebben de neiging om in de posterieure gebieden van de kaken voor te komen, niet omdat zij zich ontwikkelen uit de bekleding van een tandfollikel, maar uit pre-functioneel tandlamina dat in die regio blijft bestaan en dat wanneer het een ameloblastoom ontwikkelt, de kans dat dit neoplasma zich rond een geïmpacteerde derde molaar bevindt zeer groot is. Hoewel het ongebruikelijk is, werden odontogene fibromen (8 gevallen) meer gerapporteerd in de huidige studie. De exacte reden voor deze hoge prevalentie kon niet worden vastgesteld. Dit kan mogelijk worden toegeschreven aan het feit dat er verwarring bestaat tussen odontogeen fibroom en hyperplastische tandfollikel, waarbij de laatste vaker voorkomt. De uiteindelijke diagnose is uitsluitend gebaseerd op de histopathologische en microscopische analyse, met Picrosirius rood en polariserende microscopie.30 Echter, na een zorgvuldige herziening en microscopische analyse met Picrosirius rood, werden 5 van hen geherclassificeerd als hyperplastische tandfollikel.

De incidentie van maligne tumoren rond geïmpacteerde derde molaren wordt gerapporteerd vrij laag te zijn. Er zijn echter gevallen bekend van de ontwikkeling van plaveiselcelcarcinoom vanuit een dentigerous cyste rond een geïmpacteerde derde molaar. Yoshida et al meldden een geval van orale plaveiselcelcarcinomen die zich ontwikkelden uit een keratocysteuze odontogene tumor geassocieerd met een geïmpacteerde derde molaar.31 Eversole et al meldden dat ongeveer 50% van de centrale mucoepidermoïde carcinomen geassocieerd zijn met een cyste of een geïmpacteerde tand.32 Er is ook melding gemaakt van verrucus carcinoom dat zich ontwikkelt in een odontogene cyste.33 De incidentie, multipresentatie en recidief van agressieve cysten van de kaken en de maligne transformatie van cysten is besproken door Stoelinga en Bronkhorst.34 Volgens hun studie lijkt het gerechtvaardigd om de incidentie van maligne verandering, waaronder plaveiselcelcarcinoom en mucoepidermoid tumor, te schatten als variërend van 1 tot 2%. Zij bevelen echter verdere epidemiologische studies aan om dit cijfer te heroverwegen. De huidige studie toonde ook aan dat het plaveiselcelcarcinoom en het mucoepidermoid carcinoom zich ontwikkelden vanuit een geassocieerde cyste of tumor rond de geïmpacteerde derde molaar.

Op dit moment zijn er ongeveer 60 goed gedocumenteerde gevallen gemeld in de literatuur van SCC die zich ontwikkelden in een odontogene cyste.35 Veel auteurs suggereren dat SCC’s die ontstaan in een odontogene cyste meer voorkomen in de onderkaak dan in de bovenkaak, met een predilectie voor het posterieure gebied van de onderkaak.22,35 Het kan zeer moeilijk zijn om bij radiografisch onderzoek een onderscheid te maken tussen een eenvoudige odontogene cyste en een maligne laesie. De studie van Stoelinga en Bronkhorst toonde aan dat de meeste keratocysten die voorkomen in het derde molaar gebied niet echt geassocieerd zijn met de follikel van een geïmpacteerde derde molaar.34 De pathologische veranderingen van restanten van de tandlamina of epitheliale proliferaties van de bovenliggende mucosa resulteert in de vorming van de keratocysten.

De bevindingen uit de verschillende studies in de literatuur geven aan dat cysten en tumoren zich ontwikkelen in een relatief kleine maar nog steeds significante minderheid van de patiënten. Naarmate de leeftijd toeneemt, zal de morbiditeit in verband met infectie, plaatselijke anesthesie en chirurgie waarschijnlijk toenemen. Deze factoren moeten in overweging worden genomen wanneer patiënten worden geadviseerd over de voor- en nadelen van het verwijderen van derde molaren. Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat een neuraal computernetwerk een nuttige rol zou kunnen spelen bij het ondersteunen van clinici bij het nemen van verwijzingsbeslissingen over derde molaren.12 Zij suggereerden dat een sterke indicatie voor verwijdering moet worden aangevuld met een sterke contra-indicatie voor het behoud ervan en vice-versa.

Er is geen universeel aanvaard behandelconcept voor asymptomatische, geïmpacteerde derde molaren. De discussie over het verwijderen van geïmpacteerde derde molaren bij afwezigheid van symptomen is nog steeds gaande, terwijl anderen een niet zo noodzakelijke profylactische verwijdering van deze bewaarde en niet-geëpacteerde derde molaren hebben gesuggereerd in het licht van het feit dat het risico op de ontwikkeling van cysten en tumoren vrij laag is. Er zijn nog geen richtlijnen vastgesteld om in een individueel geval te voorspellen of cysteontwikkeling waarschijnlijk is. Een recente studie toonde aan dat pericoronale veranderingen in derde molaren onvoorspelbaar lijken te zijn en dat richtlijnen niet gemakkelijk zijn vast te stellen.36 De chirurgische behandeling van deze grote cysten gaat vaak gepaard met een aanzienlijke morbiditeit. Derde molaar chirurgie is niet vrij van risico’s, de complicaties en het lijden na de operatie kunnen aanzienlijk zijn. Het risico van blijvende beschadiging van de nervus mandibularis is verhoogd, en vaak kunnen bottransplantaten of immobilisatie van de onderkaak gedurende enkele weken noodzakelijk zijn.

Uit bovenstaande bevindingen kan worden geconcludeerd dat de incidentie van cysten en tumoren die zich rond derde molaren ontwikkelen relatief laag is, maar toch suggereert dat bij een relatief klein deel van de patiënten aanzienlijke pathologie kan optreden, zoals in de literatuur wordt vermeld. Het feit dat een bepaald aantal van de patiënten geen tekenen of symptomen had die op pathologie wezen, is zeker het overwegen waard. Dit feit alleen al levert voldoende bewijs dat regelmatige radiografische follow-up noodzakelijk is om chirurgisch te kunnen ingrijpen wanneer pathologie optreedt. Röntgenologische bevindingen alleen zijn echter niet voldoende om de werkelijke frequentie van de verschillende geassocieerde pathologische entiteiten met de geïmpacteerde derde molaren vast te stellen en daarom moet een klinisch-pathologische analyse worden uitgevoerd. De beroepsgroep dient alle geassocieerde factoren in overweging te nemen bij het formuleren van een evidence-based beleid ten aanzien van asymptomatische derde molaren.