Discussie

Dynamische procedures voor herstel van schouderfunctie na chronische scapulaire vleugellamheid door zenuwverlamming bij jongere, actieve mensen zijn momenteel de standaardbehandeling. Wij beschrijven onze voorkeursmethoden voor de behandeling van trapezius en serratus anterior palsy, respectievelijk de gemodificeerde Eden-Lange procedure en de gesplitste pectoralis major transfer zonder fasciale graft. Vervolgens vroegen wij ons af of deze twee procedures de winging effectief behandelden en de functie herstelden. Andere doelen waren om gemeenschappelijke oorzaken van trapezius of serratus anterior palsy te identificeren en moeilijkheden op te helderen bij het verkrijgen van de diagnose van scapulaire winging en wilden complicaties categoriseren die geassocieerd waren met deze twee pees transfer procedures.

De belangrijkste beperking van deze studie is dat het gaat om een zeer kleine patiëntenpopulatie. Dit is een functie van het feit dat scapular winging een zeldzame aandoening is die ondergediagnosticeerd is. Daarom werd deze studie opgezet als een retrospectieve case serie. Zeven patiënten vulden geen preoperatieve ASES vragenlijsten in en vijf vulden geen postoperatieve vragenlijsten in, en werden beschouwd als verloren voor follow-up, waardoor het ongeschikt was om een statistische analyse uit te voeren.

De waarschijnlijkheid van herstel van de spinale accessoire zenuw na een stomp trauma is goed, terwijl herstel na verlamming door chirurgische ingrepen minder dan 15% is. Patiënten met neurapraxisch letsel kunnen niet-operatief worden behandeld (bv. observatie, fysiotherapie om compenserende spieren te versterken) en worden gevolgd met seriële elektromyografie. Neurolyse, zenuwherstel of zenuwtransplantatie wordt over het algemeen overwogen bij letsels veroorzaakt door chirurgie of penetrerend trauma, bij voorkeur binnen 6 tot 12 maanden na het letsel. Eén patiënt in de Eden-Lange groep had een niet-succesvolle spinale accessoire zenuwtransplantatie ondergaan. Niet-operatieve behandeling wordt ook aanbevolen bij oudere mensen die weinig bewegen, minimale symptomen hebben of hun dagelijkse activiteiten kunnen aanpassen. Revalidatie als behandeling (zoals versterking van de accessoire spieren, ontstekingsremmers, acupunctuur, elektrische stimulatie, zenuwblokkades of steroïde injecties) voor chronische trapezius palsie heeft slechte resultaten gehad. Eén studie meldde dat zeven van de acht patiënten die werden behandeld met niet-operatieve revalidatie een onbevredigend resultaat hadden.

Herstel van serratus anterior palsy als gevolg van trauma duurt meestal 6 tot 9 maanden, terwijl herstel door niet-traumatische oorzaken tot 2 jaar kan duren. Ongeveer 25% van de patiënten met chronische serratus palsy reageert niet op niet-operatieve behandeling bestaande uit periscapulaire versterking, range of motion, en bracing . Er zijn meldingen van goed herstel met niet-operatieve behandeling bij niet-traumatische palsie evenals bij atleten met traumatische palsie , hoewel een grote serie met 6-jaar follow-up door Kauppila en Vastamaki persisterende symptomen en beperkingen meldde bij chronische serratus anterior palsie die niet-operatief werd behandeld. Historisch gezien werden herstel, transplantatie of neurolyse van de lange thoracale zenuw niet geprobeerd. Geen van onze patiënten die een split pectoralis transfer ondergingen, hadden een operatie van de lange thoracale zenuw ondergaan. Recentelijk zijn er echter gevallen bekend van een succesvolle transfer van de nervus thoracodorsalis of de nervus pectoralis medialis wanneer deze binnen 6 maanden na het letsel werd uitgevoerd.

De eerste dynamische procedure voor de behandeling van trapezius palsy werd beschreven door Dewar en Harris , die de levator scapulae insertie lateraal verplaatsten en een fasciale sling creëerden tussen de mediale rand van de scapula en de wervelspinoses. Ook deze procedure was echter een mislukking ten gevolge van het onvermogen van de kleine levator scapulae om de grote musculus trapezius te vervangen en van het uitrekken van de sling. Eden beschreef voor het eerst een procedure van laterale transfer van de inserties van de rhomboids major en minor en de levator scapulae voor de behandeling van trapezius palsy in 1924. Lange rapporteerde vervolgens succes van deze procedure in 1951 en 1959.

Onze twee wijzigingen aan de Eden-Lange procedure zijn bedoeld om de functie van de trapezius anatomisch beter te reconstrueren; de rhomboides major en minor worden gescheiden om de middelste en inferieure delen van de trapezius te reconstrueren, en elevatie van de supraspinatus en infraspinatus in hun respectievelijke fossae om de rhomboids meer lateraal te verplaatsen helpt de insertie van de trapezius te benaderen en voegt theoretisch een mechanisch voordeel toe. Ook het verplaatsen van de kleine rhomboideus cephalad naar de scapulaire wervelkolom in de supraspinatus fossa helpt om de superieure hoek van de scapula te stabiliseren en sluit de kloof tussen de levator scapulae (verplaatst naar de laterale scapulaire wervelkolom) en de kleine rhomboideus (verplaatst naar de infraspinatus fossa).

Wij toonden goede verbeteringen aan met betrekking tot functie, pijnverlichting, en tevredenheid in ons cohort van patiënten die de gemodificeerde Eden-Lange procedure ondergingen bij een gemiddelde follow-up van 4 jaar. Langenskiold en Ryoppy in 1973 rapporteerden gunstige resultaten van de Eden-Lange procedure in een serie van drie patiënten. Bigliani et al. . in twee afzonderlijke studies toonden uitstekende of bevredigende resultaten aan bij de meerderheid van de patiënten die werden behandeld met de gewijzigde Eden-Lange procedure op de korte en middellange termijn. Romero en Gerber rapporteerden onlangs goede resultaten en geen complicaties met de Eden-Lange procedure bij een indrukwekkende gemiddelde follow-up van 32 jaar. Hoewel de postoperatieve ASES scores onder normaal waren, vertoonden zij verbetering ten opzichte van de preoperatieve scores en de patiënten waren allen tevreden met hun resultaat, wat suggereert dat scapular winging een uiterst invaliderende aandoening is.

De eerste chirurgische behandeling voor serratus anterior palsy werd beschreven door Tubby in 1904, die verschillende fascikels van de sternale kop van pectoralis major naar de disfunctionele serratus anterior overplaatste. Helaas rekte de geatrofieerde serratus na verloop van tijd uit, wat tot falen leidde. Verschillende andere transplantaties van fasciale banden, gebruikt om de scapula aan de thorax te stabiliseren, waren ook niet succesvol. Dynamische pees transfers voor serratus anterior palsy hebben verschillende iteraties ondergaan, beginnend met transfers van de rhomboid spieren beschreven in 1951, gevolgd door technieken met de pectoralis minor, en tenslotte transfers van de teres major, levator scapulae, of combinaties van deze twee spieren. Transfer van het inferieure een derde van de pectoralis major naar de inferieure hoek van de scapula met een fascia lata graft uitbreiding werd voor het eerst beschreven door Durman in 1945, gevolgd door latere beschrijving van de overdracht van de sternale kop van de pectoralis major met een soortgelijke methode door Marmor en Bechtol in 1963 .

Meerdere case series toonden goede resultaten met de methode beschreven door Marmor en Bechtol en nu zijn veel auteurs voorstander van een sternale kop van de pectoralis major transfer met ofwel fascia lata of hamstring autograft supplementatie voor chronische serratus palsy. Een recente kadaverstudie toonde aan dat de lengte van de sternale kop van pectoralis geschikt is voor directe transfer naar de inferieure hoek van de scapula. Hoewel er literatuur bestaat over de techniek van twee-incisie gesplitste pectoralis major transfer zonder fasciaal transplantaat, is deze studie de eerste die gunstige klinische resultaten aantoont met deze methode. Net als bij de patiënten die de Eden-Lange procedure ondergingen, waren de ASES-scores verbeterd maar niet volledig normaal, hoewel alle patiënten tevreden waren. Het elimineren van de noodzaak van een transplantaat elimineert het risico van het uitrekken van het transplantaat en het falen van de behandeling, waar de vroegere stabilisatieprocedures mee te maken hadden. Bij het oogsten van autografts wordt de patiënt blootgesteld aan een tweede operatieplaats, wat een zekere, zij het geringe, morbiditeit met zich meebrengt. Het gebruik van een allograft is ook niet zonder bezorgdheid.

Iatrogeen letsel is van oudsher de belangrijkste oorzaak van beschadiging van de nervus spinalis. Operaties in de achterste cervicale driehoek zoals lymfeklier biopsie, goedaardige massa excisie, of radicale hals dissectie plaatst de zenuw in gevaar. Slechts één geval van trapeziusverlamming in ons cohort was het gevolg van radicale halsdissectie, wat gedeeltelijk kan worden toegeschreven aan veranderingen in de operatietechnieken om de spinale accessoire zenuw te sparen. De nervus spinalis accessivus is ook gevoelig voor letsel door traumatische oorzaken. Direct trauma door een lacrosse- of hockeystick boven het sleutelbeen kan de zenuw beschadigen. De helft van onze patiënten met spinale accessoire verlamming waren het gevolg van acuut trauma (voetbal, waterskiën, en auto-ongeluk) en één had een voorgeschiedenis van clavicula fractuur.

De belangrijkste oorzaak van serratus anterior verlamming in de huidige serie was trauma, wat in overeenstemming is met eerdere literatuur. Stomp trauma aan de thorax of plotselinge indrukking van de schouder zijn eerder beschreven traumatische oorzaken van lange thoracale zenuwverlamming. Iatrogene oorzaken omvatten letsel tijdens radicale mastectomie, eerste rib resectie, en transthoracale sympathectomie. Een van onze patiënten met serratus palsy had een eerste rib resectie ondergaan, maar het is onduidelijk of dit de oorzaak was omdat de patiënt 12 jaar eerder symptomen begon te vertonen na een ski-ongeluk. Niet-raumatische oorzaken zijn onder andere het Parsonage-Turner syndroom, immunisatie, en virale ziekte. Verscheidene van onze patiënten verwierven de verlamming door idiopathische oorzaken, die aan deze oorzaken kunnen worden toegeschreven.

Wij bevelen evaluatie aan van alle periscapulaire spieren door elektromyografie. Afwijkingen die geassocieerd kunnen worden met deze neuropathieën zijn onder andere een verminderde amplitude en een verlengde distale latentie. Het belang van uitgebreide elektromyografie wordt benadrukt door de patiënt in deze serie die twee voorafgaande negatieve elektromyogrammen had en de tweede patiënt met gecombineerde zenuwverlamming bij wie de spinale accessoire palsie aanvankelijk niet werd gediagnosticeerd. Deze patiënt met spinale accessoire en lange thoracale palsie had baat bij een gecombineerde split pectoralis major transfer en Eden-Lange procedure. Deze combinatieverlamming komt niet zelden voor; er wordt zelfs verondersteld dat een zenuwverlamming van de lange thoracale zenuw zich kan ontwikkelen als een tractieletsel secundair aan een niet-ondersteunde scapula bij patiënten met een gelijktijdige zenuwverlamming van de nervus spinalis accessivus. Romero en Gerber stelden inferieure resultaten vast bij patiënten met meervoudige zenuwverlamming. Specifieke elektromyogrammen bleken ook belangrijk bij de patiënt met fascioscapulohumerale dystrofie omdat het een intacte functie van de pectoralis major aantoonde zodat deze kon worden gebruikt om de serratus anterior te vervangen.

Een groter deel van de patiënten met winging secundair aan serratus anterior palsy werd verkeerd gediagnosticeerd dan die met trapezius palsy (tabel 3). Beide diagnoses zijn zeldzaam en presenteren zich vaak met vage symptomen. Bigliani et al. rapporteerden eerder dat 14 van 22 patiënten met trapezius palsie een onjuiste initiële diagnose hadden. Een onjuiste diagnose kan niet alleen een vertraging in de behandeling veroorzaken, maar kan ook leiden tot onnodige en soms zeer invasieve operaties. In sommige gevallen kunnen de alternatieve diagnoses zoals impingement syndroom en adhesive capsulitis het resultaat zijn geweest van schoudergordel instabiliteit. Van belang is dat één patiënt met serratus anterior palsy een cervicale discectomie had ondergaan en een recente case serie identificeerde C7 cervicale radiculopathie als een mogelijke oorzaak voor serratus anterior palsy .