Wij hebben het verslag van Malouf en Kamm (Gut 2001;48:728-9) met belangstelling gelezen. Wij zijn het echter niet eens met een deel van de wetenschappelijke bevindingen en suggereren een alternatieve verklaring voor hun bevindingen.

Ten eerste zijn er veel gegevens die suggereren dat sympatische innervatie van de inwendige anale sluitspier in feite excitatoir is. Het artikel dat zij aanhalen1 (van hun eigen instelling) toonde aan dat noradrenaline, de belangrijkste postganglionale neurotransmitter van het sympathische zenuwstelsel, contractie van dit weefsel in vitro veroorzaakte. Operatieve in vivo studies van presacrale zenuwstimulatie waren inderdaad tegenstrijdig, en toonden zowel een toename2 als een afname3 van de interne anale sluitspiertonus; dit weerspiegelt waarschijnlijk niet veel meer dan verschillen in stimulatieparameters. Sympathische blokkade door infusie van de α adrenoceptor antagonist phentolamine4 of door hoge spinale anesthesie5 geeft echter een significante daling van de interne anale sluitspiertonus. Dit is een bewijs van tonische, excitatoire, sympathische innervatie van de interne anale sluitspier, niet van “extrinsieke sympathische aandrijving die de sluitspier ontspant”, zoals beschreven door Malouf en Kamm.

Ten tweede, acetylcholine ontspant de interne anale sluitspier in vitro,6 een actie die zowel door atropine als door remmers van stikstofoxide synthase wordt geblokkeerd. Dit impliceert dat acetylcholine, de belangrijkste postganglionaire neurotransmitter van het parasympatische zenuwstelsel, remmend werkt via muscarine-receptoren en dat de effecten ervan worden gemedieerd door stikstofmonoxide. Lage spinale anesthesie heeft weinig effect op de rustdruk in het anale kanaal, wat suggereert dat er een verwaarloosbare tonische parasympathische ontlading naar de interne anale sluitspier is.5 Er zijn ons geen overtuigende gegevens bekend op grond waarvan Malouf en Kamm de niet-gerefereerde uitspraak kunnen doen dat er een “normale extrinsieke parasympatische excitatoire aandrijving van de interne anale sluitspier” is.

Ten slotte blijft het anale kanaal normaal gesproken in rust gesloten door de tonus van de interne anale sluitspier, die ongeveer 80% bijdraagt aan de anale druk in rust.7 Het grootste deel van deze contractie is toe te schrijven aan intrinsieke myogene tonus, hoewel er ook enige tonische sympathische ontlading is, zoals hierboven is beschreven. Malouf en Kamm beschrijven de anus van een dwarslaesiepatiënt als “gapend na digitaal onderzoek gedurende enkele minuten” en stellen dat dit zou kunnen wijzen op verlies van “normale extrinsieke parasympatische excitatoire aandrijving van de interne anale sfincter”. Een veel eenvoudigere, en farmacologisch correcte, verklaring zou zijn dat digitaal onderzoek bij deze patiënt de rectoanale inhibitiereflex opwekte en de inwendige sluitspier deed ontspannen. Wij betwisten inderdaad dat “het anale kanaal normaal gesloten blijft voor, tijdens en na het onderzoek”. Wanneer de vingertop in het rectum van een patiënt zonder ruggenmergletsel komt, wordt vaak een duidelijke ontspanning van de interne anale sfincter gevoeld. Deze ontspanning wordt gewoonlijk niet minutenlang volgehouden, en het is deze abnormaliteit die interessant is in het geval waarover zij verslag uitbrengen. Hoge rustdrukken worden vaak waargenomen bij patiënten met spinaal letsel en velen van hen gebruiken digitale rectale stimulatie om de defecatie te vergemakkelijken.8