Op donderdag 18 januari keek ik naar de krant en de kop van het laatste sportnieuws luidde: “voetbalcarrière eindigt na hersenschudding: ‘Goede begeleiding’ ontbrak”. Een Nederlandse voetbalvrouw kreeg een bal tegen haar hoofd en weinig wist ze dat de bal tegen haar hoofd haar leven voorgoed zou veranderen. In 2008 liep ze zowel een hersenschudding als een whiplash op. Ze ging echter door met spelen, maar na een paar dagen bleven haar klachten. Op de club alarmeerde ze haar coach en de medische staf. Te laat zo bleek. Ze herstelde niet volgens verwachting, waardoor ze genoodzaakt was haar dromen te begraven en haar carrière te beëindigen.

Zowel hersenschudding als whiplashletsel zijn een belangrijke oorzaak van morbiditeit, waarbij veel overlevenden nog jaren na het letsel met aanhoudende problemen te maken hebben. In de meeste gevallen wordt een volledig herstel verwacht binnen 3 maanden na een hersenschudding/whiplash-letsel. Toch is niet bij alle patiënten sprake van zo’n snel herstel. Tot 15% van de patiënten gediagnosticeerd met een hersenschudding en tot 50% van de patiënten gediagnosticeerd met een whiplash letsel blijven aanhoudende invaliderende symptomen ervaren (Marshall et al, 2015 ; De Kooning et al, 2015). Een aantal factoren beïnvloeden de snelheid en mate van herstel is zoals het mechanisme en de setting van het initiële letsel. Sterling 2014 presenteerde prognostische factoren die consistent bewijs laten zien voor slecht herstel na whiplashletsel. Bij beide letsels is een juiste diagnose een cruciale stap in een succesvolle behandeling die leidt tot betere uitkomsten en een verminderde mogelijke vertraging van het herstel. De diagnose van deze letsels is echter vaak moeilijk voor de behandelaar en frustrerend voor de patiënt.

In deze blogpost heb ik een vergelijking gemaakt tussen post-concussiesyndroom (PCS) en whiplash associated disorder (WAD), in een poging om de vraag te beantwoorden die bij mij opkwam: “

Voordat ik ook maar probeerde een antwoord op deze vraag te vinden, stelde ik mezelf een andere vraag. Bestaat er al een duidelijke definitie van PCS en WAD?

Om de definitie van PCS heen heerst veel verwarring. De Ontario Neurotrauma Foundation Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury & Persistent Symptoms (2nd edition, 2008) stelt: “Net zoals er verwarring is rondom de definitie van mild traumatisch hersenletsel, is dit ook het geval bij de definitie van PCS”. Terwijl Voormolen et al, 2018 stelden: “Het is uitdagend om PCS te definiëren omdat er geen consensus is met betrekking tot de criteria voor diagnose. De meest gebruikte criteria voor diagnose zijn die welke zijn gespecificeerd in de International Classification of Diseases (ICD-10) en de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).”

PCS wordt het best gedefinieerd als: het aanhouden van drie of meer symptomen gedurende 4 weken (ICD-10), of 3 maanden (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM IV), na een hersenschudding – een milde vorm van traumatisch hersenletsel.

Diagnostische criteria van PCS zoals aangeboden door de ICD-10:

1. Geschiedenis van hoofdtrauma met verlies van bewustzijn voorafgaand aan het begin van de symptomen met een maximum van 4 weken.
2. Symptomen in 3 of meer van de volgende symptoomcategorieën
   • Hoofdpijn, duizeligheid, malaise, vermoeidheid, geluidsintolerantie
   • Irritabiliteit, depressie, angst, emotionele labiliteit
   • Subjectieve concentratie, geheugen, of intellectuele moeilijkheden zonder neuropsychologisch bewijs van duidelijke stoornissen
   • Insomnia
   • Reduceerde alcoholintolerantie
   • Preoccupatie met bovenstaande symptomen en angst voor hersenbeschadiging met hypochondrische bezorgdheid en aanname van ziekelijke rol

Is de definitie van WAD duidelijker dan de definitie van PCS?

De Quebec Task Force ontwikkelde aanbevelingen voor de classificatie en behandeling van WAD, die werden gebruikt om een gids te ontwikkelen voor de behandeling van whiplash 1995. In deze gids definieerden Spitzer en collega’s, 1995 whiplashletsel als: letsels aan benige of weke delen als gevolg van een kop-staartbotsing of een zijdelingse botsing, voornamelijk bij auto-ongevallen, en van andere ongelukken als gevolg van een versnellings- en vertragingsmechanisme van energieoverdracht op de nek. De impact kan leiden tot een verscheidenheid van klinische verschijnselen die WAD worden genoemd. In dit geval denk ik dat het veilig is om te zeggen dat een eenduidige definitie voor WAD nog ontbreekt.

Diagnose van PCS vs WAD

Het feit dat het een uitdaging is om PCS en WAD te definiëren, maakt het ook een uitdaging om een diagnose te stellen. Bovendien bestaan er veel controverses over de diagnose van PCS en WAD vanwege 1) de grote variatie in het aantal patiënten dat letsel rapporteert, 2) het onvermogen om in veel gevallen harde diagnostische bewijzen van letsel te vinden en 3) de studies die PCS en WAD onderzoeken, die significante overlap van tekenen en symptomen hebben gerapporteerd met andere diagnoses die kunnen resulteren als gevolg van een traumatische ervaring, bijvoorbeeld posttraumatische stressstoornis en posttraumatische hoofdpijn. Patiënten met WAD hebben tekenen en symptomen gerapporteerd die opvallend veel lijken op die welke worden ervaren bij PCS, met uitzondering van een paar belangrijke verschillen (i.e. radiculaire symptomen) (Tabel 1).

Daar wringt het schoentje. Zowel de diagnose van PCS als van WAD zijn de laatste tijd weinig veranderd en blijven tamelijk klinisch (Sterling 2014). De diagnose van WAD wordt gesteld op basis van het mechanisme van het letsel en de door de patiënt gerapporteerde symptomen – nekpijn en gerelateerde symptomen na een traumatische gebeurtenis, meestal een verkeersongeval. De diagnose PCS is gebaseerd op een constellatie van symptomen die gewoonlijk worden ervaren na licht traumatisch hersenletsel. Er zijn geen specifieke neuropsychologische tests die PCS of WAD kunnen diagnosticeren (Marshall et al, 2015 ; Rodriquez et al, 2004). Ook wordt in het geval van WAD in de huidige klinische richtlijnen aanbevolen dat radiologische beeldvorming alleen moet worden ondernomen om WAD graad IV (dat wil zeggen, fractuur of dislocatie) te detecteren en dat clinici zich moeten houden aan de Canadese C-Spine-regel of Nexus-regel bij het nemen van de beslissing om de patiënt door te verwijzen voor radiografisch onderzoek (Nikles et al, 2017).

Hence, het is erg moeilijk voor behandelaars om onderscheid te maken tussen PCS en WAD en een juiste diagnose uit te voeren. Ze moeten sterk vertrouwen op de door de patiënt gerapporteerde tekenen en symptomen, die zoals eerder vermeld aanzienlijke overlap vertonen (tabel 1) en zelfs veel voorkomen in normale populaties (Iverson & Lange, 2003). Bovendien hebben enquêtes onder huisartsen in Canada (Ferrari et al,2004) en Australië (Brijnath et al, 2016) aangetoond, dat huisartsen vaak te weinig kennis hebben over WAD en te weinig vertrouwen hebben in letseldiagnostiek en -management. Het trainen en opleiden van huisartsen heeft de potentie om onnodige beeldvorming voor WAD te verminderen en de diagnose en vroege verwijzing van patiënten met een risico op vertraagd herstel te optimaliseren.

Ongeacht de formele diagnose (bijv. PCS versus WAD), symptomen na hersenschudding/whiplash letsel hebben de potentie om beperkingen te veroorzaken en moeten op een gecoördineerde en gerichte manier worden aangepakt om het herstel te bevorderen. Het is verplicht om pijn en invaliditeit te meten als eerste stap van klinische beoordeling vanwege hun consistente prognostische capaciteit. Voor whiplashletsel omvatten de door de richtlijn aanbevolen pijnmaten de 11-punts visuele analoge schaal of numerieke beoordelingsschaal, en de aanbevolen maat voor invaliditeit is de Neck Disability Index vanwege de klinimetrische eigenschappen (Nikles et al, 2017). Andere maten zijn echter ook acceptabel, en sommige omvatten de Whiplash Disability Questionnaire en de Patiënt Specifieke Functionele Schaal (Nikles et al, 2017). Een valide beoordelingsinstrument voor hersenschudding is de Rivermead Concussion Symptoms Questionnaire

Het is ook belangrijk om op te merken dat er vaak een samenspel is van symptomen, sociale omstandigheden en daaropvolgende ontwikkeling van complicaties (bijv. angst, stress) die het herstel kunnen bemoeilijken en negatief kunnen beïnvloeden. Het specifieke cluster van symptomen zal verschillen van patiënt tot patiënt, waardoor een geïndividualiseerde aanpak van de behandeling noodzakelijk is.

Hou uw mening:

“Moeten fysiotherapeuten een grotere rol gaan spelen in het totale zorgplan van de patiënt met een whiplash geassocieerde aandoening of post-concussiesyndroom? Dit zou betekenen dat zij deskundig moeten zijn in het beoordelen van risicofactoren en moeten begrijpen wanneer aanvullende behandelingen zoals medicatie en psychologische interventies nodig zijn.”

Vote: https://goo.gl/X5NpQr

Resultaten: https://goo.gl/3KVK3K

Tabel 1. Een vergelijking van tekenen en symptomen van PCS en WAD. van de post-concussion symptom score van de Sideline Concussion Assessment Tool versie 3 (SCAT-3), de WAD Form C van de Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder (Spitzer et al, 1995) en bevindingen van systematische reviews over PCS en WAD.

Ward Willaert

Ward Willaert is als doctoraatsonderzoeker verbonden aan de Vrije Universiteit Brussel (Brussel, België) en de Universiteit Gent (Gent, België). Hij is lid van de onderzoeksgroep Pain in Motion en zijn onderzoeks- en klinische interesse gaat uit naar chronische “onverklaarde” pijn, geassocieerde aandoeningen, diagnose en behandeling van (chronische) pijn. Hij heeft een speciale interesse in whiplash geassocieerde aandoeningen en het centrale zenuwstelsel.

2018 Pain in Motion

Referenties en verder lezen:

Marshall, S. et al. Updated clinical practice guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Brain Inj. 29, 688-700 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871303

Kooning, M. De et al. Endogene pijninhibitie is niet gerelateerd aan autonome reacties bij acute whiplash-geassocieerde aandoeningen. 52, 431-440 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348457

Sterling, M. Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD). J. Physiother. 60, 5-12 (2014).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856935

Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury: Prevalentiecijfers, risicofactoren en functioneel resultaat. J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29350085

Bigler ED. Neuropsychology and clinical neuroscience of persistent post-concussion syndrome. 14, 1-22 (2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18078527

Spitzer, W. O. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining “whiplash” and its management. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 1S-73S (1995)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604354

Rodriquez, A. A., Barr, K. P. & Burns, S. P. Whiplash: Pathofysiologie, diagnose, behandeling, en prognose. Muscle Nerve 29, 768-781 (2004).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170609

Nikles, J., Yelland, M., Bayram, C., Miller, G. & Sterling, M. Management of Whiplash Associated Disorders in Australian general practice. BMC Musculoskelet. Disord. 18, 551 (2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747169/

Iverson, G. L. & Lange, R. T. Examination of “Postconcussion-Like” Symptoms in a Healthy Sample. Appl. Neuropsychol. 10, 137-144 (2003)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12890639

Ferrari, R. & Russell, A. S. Survey of general practitioner, family physician, and chiropractor’s beliefs regarding the management of acute whiplash patients. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2173-7 (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454712

Brijnath, B. et al. Huisartsen kennis en management van whiplash geassocieerde aandoeningen en posttraumatische stressstoornis : implicaties voor de patiëntenzorg. BMC Fam. Pract. 1-11 (2016).
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2