Wyburn-Mason-syndroom (ook bekend als Bonnet-Bechaume-Blanc-syndroom, Congenitaal Unilateraal Retinocefaal Vasculair Malformatiesyndroom, Racemose Angiomatosis). ICD 10: Q28.2.

Ziekte

Het Wyburn-mason syndroom is een uiterst zeldzame, niet-erfelijke congenitale neurocutane aandoening die leidt tot arterioveneuze malformaties (AVM’s). Zuigelingen die getroffen zijn door het Wyburn-mason syndroom hebben slagaders die rechtstreeks in verbinding staan met aders zonder haarvaten en leiden tot een fragiele massa van abnormale bloedvaten die worden aangetroffen in de middenhersenen, ogen, orbit en zeldzame cutane nevi. Het Wyburn- Mason syndroom wordt vaak gerekend tot de phakomatosesyndromen, die tumoren of massa’s in de hersenen, het ruggenmerg en andere organen veroorzaken.

Figuur 1: Kleuren fundusfotografie die uitgezette arterioveneuze malformaties van het netvlies toont bij het Wyburn Mason syndroom

Etiologie

De exacte etiologie van het Wyburn-Mason syndroom is momenteel onbekend. Er is geen specifiek genetisch of erfelijk patroon vastgesteld. Er wordt verondersteld dat het wordt veroorzaakt door een sporadische afwijking in de ontwikkeling van bloedvaten tijdens de embryonale of foetale groei. Het exacte mechanisme dat de vasculaire misvormingen veroorzaakt is echter niet bekend.

Risicofactoren

Wyburn-Mason Syndroom is een zeer zeldzame ziekte met minder dan 100 gerapporteerde gevallen. De incidentie en prevalentie van dit syndroom zijn momenteel onbekend. De ziekte heeft geen ras of geslacht predilectie, en vrouwen en mannen worden in gelijke mate getroffen.

Algemene pathologie

Pathofysiologie

Wyburn-Mason syndroom wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van AVM’s die variëren in grootte en locatie. Deze laesies zijn directe arterie-naar-ader communicaties zonder een capillair systeem ertussen om de hoge-flow arterieel bloed te temperen. De resulterende turbulentie in het bloedvat kan schade aan de bloedvatwand veroorzaken, die kan leiden tot trombose en occlusie. Obstructie van de vaten kan leiden tot ischemie stroomafwaarts van de occlusie.

Histologische analyse van AVM’s kan een onregelmatig dikke muscularislaag van de arteriële en veneuze wanden onthullen met of zonder stromale bloeding.

De omvang van AVM’s in doelorganen zijn geassocieerd met klinische symptomen. Lesies in het oog of de orbit zijn bijna altijd unilateraal en kunnen leiden tot verlies van het gezichtsvermogen. Dit kan te wijten zijn aan de AVM’s die gezichtsvelden verduisteren, choroïdale infarcten, vasculaire occlusies, optische schijf oedeem of optische schijf atrofie.

In het netvlies hebben AVM’s de neiging langzaam te groeien, maar zwangerschap, menarche, en trauma kunnen de groei versnellen. Retinale AVM’s worden geassocieerd met vasculaire occlusies die kunnen leiden tot verlies van het gezichtsvermogen. Aderafsluitingen kunnen worden gecompliceerd door bijkomende pathologieën zoals rubeosis iridis, retinale neovascularisatie en neovasculair glaucoom. Hoewel minder frequent, zijn rhegmatogene netvliesloslating als complicatie van AVMs gerapporteerd. Retinale bloedingen en netvliesader occlusies zijn twee van de meest voorkomende oculaire complicaties van dit syndroom.

Retinale AVM’s kunnen ook intraretinaal oedeem veroorzaken dat niet geassocieerd is met een vasculaire occlusie. Het exacte mechanisme van het maculaire oedeem is omstreden. Eerder werd gesuggereerd dat de waarschijnlijke lekkageplaatsen de capillairen zijn die grenzen aan de malformatie of van de anastomoserende vaten. De veneuze shuntvaten zijn niet in staat de hoge intraluminale druk te weerstaan die ontstaat uit de slagaders zonder een verzachtend capillair systeem. Deze verhoogde veneuze druk veroorzaakt een tegendruk in de haarvaten rond de misvorming en deze haarvaten beginnen te lekken. Het exacte mechanisme van hoe anti-VEGF maculair oedeem vermindert is onbekend; er wordt echter verondersteld dat het de vasculaire permeabiliteit vermindert en de hoeveelheid tight junction proteïnen verhoogt, waardoor de lekkage van de vaten vermindert.

De manifestatie van het zenuwstelsel van het Wyburn-Mason syndroom betreft meestal het gebied van de middenhersenen. AVM’s zijn echter ook gemeld in de maxilla, pterygoide fossa, onderkaak, baso-frontale regio, en posterieure fossa. De hoge vasculaire doorstroomsnelheid en het volume van het bloed in deze vaten kunnen de elasticiteit van de wanden verminderen, wat leidt tot sclerotische vasculatuur en een grotere aanleg voor aneurysma’s. Spontane bloedingen van intracraniële letsels zijn een punt van zorg en daarom is een goede beeldvorming van het hoofd vereist indien AVM’s in het netvlies worden gezien.

AVM’s in de cortex kunnen visuele manifestaties hebben. Indien aanwezig in de occipitale kwab, kunnen visuele symptomen en hoofdpijn optreden. De visuele symptomen zijn gewoonlijk kortstondig en van voorbijgaande aard. Hemisferische AVM’s kunnen homonieme gezichtsvelddefecten veroorzaken. Hoewel zeldzaam, kunnen visuele aura’s zoals scintillerende scotomen optreden zoals bij migraine. Deze intracraniële malformaties kunnen resulteren in het fenomeen “stelen”, waarbij shunting van bloed naar de malformatie resulteert in verminderde bloedstroom naar de omliggende slagaders en hersenweefsel. Verminderde bloedtoevoer naar de visuele gebieden van de hersenen kan zich presenteren als voorbijgaand verlies van het gezichtsvermogen.

Priminaire preventie

Er is geen aanbevolen preventie voor Wyburn-Mason syndroom. Verder zijn er geen genetische oorzaken of risicofactoren bekend die met de ziekte in verband worden gebracht.

Diagnose

De diagnose Wyburn-Mason syndroom wordt gesteld door een grondig klinisch onderzoek. Gedilateerd funduscopisch onderzoek kan het typische uiterlijk van arterioveneuze malformaties van het netvlies aantonen. MRI van de hersenen kan de aanwezigheid en de omvang van intracraniële AVM’s bepalen. De diagnose van het syndroom wordt meestal uitgesteld tot laat in de kindertijd vanwege de zeldzaamheid van cutane manifestaties.

Om de diagnose Wyburn-Mason te stellen, moeten AVM’s van groep 3 met concomitante intracraniële AVM’s aanwezig zijn om het syndroom te diagnosticeren. Ernst en kenmerken van AVM’s werden in drie groepen verdeeld door Archer et al.

Groep 1: Gedefinieerd als een retinale arterioveneuze malformatie die een belangrijke slagader en ader bevat met een abnormale capillaire plexus ertussen. Deze laesies blijven meestal asymptomatisch.

Groep 2: Gedefinieerd als een retinale arterioveneuze malformatie tussen een slagader en een ader zonder enig capillair netwerk ertussen. Deze hebben een risico op netvliescomplicaties.

Groep 3: Gedefinieerd als complexe en uitgebreide AVM’s met grote vaten zonder een capillaire plexus ertussen. Deze hebben een hoog risico op netvliescomplicaties en meer kans op intracraniële malformaties.

Geschiedenis

De constellatie van AVM’s van het netvlies en de hersenen met vasculaire veranderingen in het gezicht werd voor het eerst beschreven in 1932. In 1937 publiceerden Bonnet, Dechaum en Blanc nog twee patiënten met deze bevindingen. In 1943 beschreef R. Wyburn-Mason negen ziektegeschiedenissen met dit syndroom. In de literatuur wordt het syndroom meestal aangeduid met Bonnet-Dechaum-Blanc syndroom of Wyburn-Mason syndroom.

Lichamelijk onderzoek

De gezichtsscherpte van patiënten met AVM’s van het netvlies kan normaal tot licht verminderd zijn wanneer de AVM’s plaatselijk voorkomen, in tegenstelling tot meer uitgebreide AVM’s die een aanzienlijk verminderd gezichtsvermogen veroorzaken. Afwijkingen van het gezichtsveld met inbegrip van een homonieme hemianopie kunnen wijzen op de aanwezigheid van cerebrale AVM’s.

Orbitale AVM’s komen vaak voor en kunnen zich presenteren als unilaterale proptosis. Unilaterale proptosis kan ook voorkomen bij mensen met intracraniële AVM’s zonder orbitale betrokkenheid. Een echografie van de orbit moet worden overwogen bij mensen die een orbitaal AVM vermoeden. Oculaire motiliteitsafwijkingen met inbegrip van nystagmus of strabismus kunnen ook een teken zijn voor orbitale betrokkenheid bij het Wyburn-Mason syndroom.

Gedilateerd funduscopisch onderzoek onthult retinale AVM’s, die diffuus aanwezig kunnen zijn of vaker als gelokaliseerde laesies in één of meer kwadranten van het netvlies. Complicaties van AVM’s, waaronder netvliesbloedingen, glasvochtbloedingen en macula-oedeem, kunnen bij onderzoek worden gezien. Optische atrofie kan ook aanwezig zijn.

Ondanks dat Wyburn-Mason wordt geclassificeerd als een van de phakomatosen, worden huidmanifestaties niet zo vaak gezien als bij andere phakomatosen. Indien aanwezig, kunnen neurocutane nevi in het gelaat worden gevonden. Zelden kunnen vaatjes worden gevonden op de huid van het gelaat of de lippen.

Figuur 2: Retinale arterioveneuze malformaties bestaande uit verwijde, kronkelige vaten op fluoresceïne-angiografie

Signalen en symptomen

Significante heterogeniteit bestaat in de presentatie van het Wyburn-Mason syndroom en is afhankelijk van het aantal, de plaats en het type van de aanwezige arterioveneuze malformaties. Hoewel ze bij de geboorte aanwezig zijn, kunnen zuigelingen al dan niet symptomen vertonen in de ogen, het centrale zenuwstelsel, de orbit en de huid. In sommige gevallen zijn symptomen beschreven in het tweede of derde decennium van het leven. Kleine AVM’s kunnen asymptomatisch zijn, terwijl grotere AVM’s een aanzienlijk verlies van het gezichtsvermogen kunnen veroorzaken als gevolg van netvliesischemie. Als AVM’s op jonge leeftijd worden gediagnosticeerd, is er een hoger risico van systemische betrokkenheid.

Oculaire tekenen of symptomen omvatten:

● Proptosis

● Blepharoptosis

● Abnormaal verwijde vaten van de conjunctiva

● Zenuwverlammingen

● Nystagmus

● Strabismus

● Verminderde gezichtsscherpte of totale blindheid (retinale ischemie, intraoculaire laesies)

● glasvochtbloeding

● aderafsluitingen

● netvliesloslating

● secundair glaucoom (Neovasculair Glaucoom)

● Rubeosis Iridis

● Optic Disc Edema

● Optic Atrophy

Neurologische Symptomen omvatten:

● Ernstige hoofdpijn

● Braken

● Toevallen

● Verlamming (door hersenzenuwen)

● Nuchale stijfheid

● Epistaxis

● Hemorragie

● Hydrocefalie

● Hemiparese, Hemiplegie of dood

Cutane en andere orgaansysteem Tekenen omvatten:

● Gezichtsangiomen

● Orale bloeding (Overmatige bloedingen bij tandheelkundige ingrepen)

● Hematurie

● Hemoptoë

Diagnostische procedures

Verdilateerd Funduscopisch Onderzoek: onthult unilateraal tortuous verwijde retinale vaten

Fluoresceïne angiografie: toont snelle vulling van vasculaire afwijkingen zonder significante lekkage (figuur 2)

Magnetic Resonance Imaging: geeft de locatie, grootte, massa-effect, oedeem van intracraniële arterioveneuze malformaties aan

Cerebrale angiografie: toont de kenmerken van voedende slagaders en drainerende aders, geeft de exacte architectuur van de anomalie aan

Optical Coherence Tomography: vergrote verdikte netvaten en netvliesoedeem, indien aanwezig, kunnen worden gevisualiseerd

Differentiële diagnose

• Sturge-Weber Syndroom
• Von Hippel- Lindau Ziekte
• Rendu-Osler-Weber Disease (Hereditary hemorrhagic telangiectasis)
• Capillary Retinal Hemangiomas
• Familial Retinal Arteriolar Tortuosity

Medical Management

Traditioneel, wordt een patiënt met het Wyburn-Mason syndroom gevolgd door een cohort van artsen (oogheelkunde, eerstelijnsgezondheidszorg, radiologie, neurologie en/of neurochirurgie, en hematologie), naast een geneticus en maatschappelijk werker. De meerderheid van de gevallen van netvlies AVM zijn stabiel. Behandeling is gereserveerd voor patiënten die visueel gecompromitteerd zijn en voor degenen die ongemak ondervinden van de symptomen. De behandeling van het Wyburn-Mason syndroom is conservatief, hoewel chirurgische opties beschikbaar zijn. Patiënten met netvlies AVM’s wordt aangeraden om beeldvorming van de hersenen te ondergaan om intracraniële AVM’s uit te sluiten. Regelmatige oftalmologische evaluaties zijn vereist om AVM’s en hun mogelijke complicaties te controleren.

chirurgische behandeling

Enkele AVM’s in de hersenen kunnen, afhankelijk van de plaats, chirurgisch worden verwijderd. Voor AVM’s die niet operatief te behandelen zijn, kunnen alternatieve maatregelen worden overwogen, zoals embolisatie en bestralingstherapie. Bestralingstherapie, zoals Linac, Gamma mes, Cyberknife, en embolisatie, een kathetertechniek waarbij een occlusieve stof aan het abnormale bloedvat wordt toegediend, kunnen worden overwogen. Embolisatie van AVM’s wordt uitgevoerd door neuroradiologen of neurochirurgen.

Complicaties van netvlies AVM’s met inbegrip van neovascularisatie van het netvlies in het glasvocht of neovasculair glaucoom van netvliesader occlusies kunnen worden behandeld met panretinale fotocoagulatie. Maculair oedeem ten gevolge van aderocclusies kan ook worden behandeld met intravitreale anti-VEGF middelen. Pars plana vitrectomie kan worden overwogen bij een massale bloeding van het glasvocht die na enkele weken niet verdwenen is. Een andere indicatie voor pars plana vitrectomie is tractie van netvliesloslatingen.

Complicaties

Retinale AVM’s kunnen worden gecompliceerd door netvliesbloedingen (28,1%), netvliesaderocclusies (17,5%), glasvochtbloedingen (10%), en secundair glaucoom (secundair door neovascularisatie of verhoogde episclerale veneuze druk). Retinale ischemie die leidt tot neovasculair glaucoom wordt geassocieerd met een slechte prognose. Mechanische compressie van de oogzenuw kan optreden en leiden tot geleidelijke of volledige blindheid. Retinaal oedeem en netvliesloslatingen zijn ook gemeld.

Prognose

Patiënten met het Wyburn- Mason syndroom kunnen asymptomatisch blijven; sommige patiënten hebben echter een sterk verminderd gezichtsvermogen of totale blindheid als gevolg van late oculaire complicaties, met name ischemische complicaties. Resultaten op lange termijn tonen aan dat het recidiefpercentage voor extracraniële AVM’s na chirurgische resectie 81% bedraagt en 98% met embolisatie. Deze aandoening wordt geassocieerd met een hoge morbiditeit en mortaliteit door het hoge risico van spontane cerebrale AVM bloeding. De AVM’s in het netvlies kunnen gedurende verscheidene jaren stabiel blijven. Spontane oplossing is gemeld, maar het is zeldzaam. Wegens oculaire complicaties van AVM’s, met inbegrip van ischemische vasculaire occlusies, zullen patiënten regelmatig moeten worden gecontroleerd.