Neuroblastoom en nefroblastoom: een radiologisch overzicht
Neuroblastoom
Achtergronden
Neuroblastoom (NBL) is de meest voorkomende solide extra-craniële tumor bij kinderen . NBL ontstaat uit primordiale neurale crestcellen die het sympathische zenuwstelsel vormen, en komt overal langs de keten van het sympathische zenuwstelsel voor . Onder de microscoop zijn het kleine, ronde, blauwe cellen die in rozetten zijn gegroepeerd. Bij bruto histologisch onderzoek vertonen zij dezelfde celkarakteristieken als andere relatief vaak voorkomende pediatrische tumoren zoals Ewing’s sarcoom, primitieve neuroectodermale tumoren (PNET’s), leukemie, lymfoom en rhabdomyosarcoom.
Typisch komen NBL’s in de vroege kinderjaren voor, waarbij tot 90% van de gevallen vóór de leeftijd van 6 jaar wordt gediagnosticeerd. De incidentie is iets hoger bij Kaukasiërs. Door de heterogeniteit van de tumor en zijn biologische kenmerken is de prognose op verschillende leeftijden zeer variabel. Sommige tumoren gedragen zich agressief, terwijl andere, meestal in de kinderleeftijd, spontaan kunnen terugvallen. Deze variabiliteit betekent dat ook de overlevingskansen verschillen. Tumoren met een laag tot gemiddeld risico hebben over het algemeen een redelijk goede prognose (90% overleving ongeveer), terwijl tumoren met een hoog risico veel minder gunstig zijn (40-50% overleving). In 2002 was ongeveer 15% van de sterfgevallen aan kanker bij kinderen te wijten aan NBL.
Associaties en risicofactoren
De overgrote meerderheid van de gevallen is sporadisch. Ongeveer 1% zijn familiair, met een autosomaal dominant overervingspatroon met onvolledige penetrantie. Een groot aantal aandoeningen is in verband gebracht met NBL; neurofibromatose type 1, Beckwith-Weidemann-syndroom, de ziekte van Hirschsprung en DiGeorge-syndroom zijn alle beschreven in de literatuur.
NBLs hebben een variabele prognose; tumorstadium, leeftijd van de patiënt, tumoroncogenen en DNA-inhoud zijn allemaal bekend als een rol spelen. Het MYCN-oncogen is verantwoordelijk voor het leveren van de code die door eiwitten in de weefselontwikkeling wordt gebruikt. Als dit muteert, wat door abnormale amplificatie kan worden gesignaleerd, kunnen zich kankercellen ontwikkelen en is de resulterende massa resistenter tegen behandeling, waardoor zij een ongunstiger uitkomst heeft . Dit negatieve kenmerk komt soms voor bij kinderen die anders gunstige kenmerken voor de presentatie van de tumor hebben, bijvoorbeeld 4S/MS-ziekte en jonge leeftijd . Tumoren met MYCN-amplificatie, gelokaliseerd of gemetastaseerd, zijn alle gecategoriseerd als hoog-risico tumoren in zowel de Noord-Amerikaanse Children’s Oncology Group (COG) als de Europese (SIOPEN) neuroblastoom studies. NBL met DNA dat een hyperdiploïde structuur heeft, lijkt minder agressief te zijn. Dit wordt verondersteld secundair te zijn aan een vermindering van mitose .
Andere markers die het beheer kunnen beïnvloeden zijn chromosomen en zenuwreceptoren. Veranderingen in twee chromosomen, namelijk een deletie op de korte arm van chromosoom 1 (1p), die bij ongeveer een kwart van de NBL’s voorkomt, en deletie van chromosoom 11q hebben een slechtere prognose. Hoewel 1p deletie geassocieerd is met MCYN amplificatie, is 11q niet gecorreleerd en blijkt het afzonderlijke negatieve prognostische factoren te hebben. TrkA is een neurotrofine receptor die juist geassocieerd kan zijn met een betere prognose.
Klinische kenmerken
Presenterende kenmerken zijn divers en sterk afhankelijk van de anatomische locatie van de tumor. Meestal bevinden NBL’s zich in de bijnier, maar ze kunnen ook worden aangetroffen in sympathische ganglia van het retroperitoneum, het mediastinum posterior, de hals of het bekken. Het orgaan van Zuckerkandl is een massa neurale lijstweefsel grenzend aan het midden tot distale abdominale aorta en het is een andere erkende plaats van de ziekte.
Abdominale massa’s veroorzaken meestal pijn als gevolg van hun massa-effect, evenals abdominale distensie . Ze groeien vaak uit tot een grote omvang voordat ze problemen veroorzaken, zodat een palpabele massa bij presentatie gebruikelijk is. Abdominale massa’s kunnen ook de niervaten samendrukken, waardoor hypertensie een kenmerk kan zijn. Thoracale NBL kunnen zich presenteren met luchtwegproblemen, scoliose of als een incidentele bevinding op röntgenfoto’s van de borstkas. De biologie van thoracale NBL is over het algemeen minder agressief dan die van abdominale aandoeningen en de prognose is dan ook gunstiger.
Paraneoplastische syndromen kunnen geassocieerd zijn met niet-metastatische ziekte. Een van deze syndromen is opsomyoclonus, een complicatie bij 2-4% van de presentaties. Het andere syndroom is de overmatige productie van vasoactief intestinaal peptide (VIP), wat leidt tot waterige diarree en het niet goed gedijen. Naast lokale ziekte, compliceert metastatische ziekte 50% van alle presentaties. Veel voorkomende plaatsen van metastasen zijn de lever, lymfeklieren en het beenmerg. NBLs kunnen metastaseren naar de schedelbasis en de orbitabodem, wat leidt tot periorbitale ecchymosen en een zogenaamd “wasbeeroog” uiterlijk.
Diagnose
Plain films zijn niet-specifiek voor NBL en zijn grotendeels niet behulpzaam in het diagnostische traject. Tumoren van de borstkas en de hals kunnen incidenteel worden ontdekt op röntgenfoto’s die om andere redenen worden gemaakt. Kenmerken die wijzen op een aandoening van de borstkas zijn afwijkingen van de normale silhouetten die gewoonlijk op röntgenfoto’s van de borstkas worden gezien. De rechter en linker paraspinale lijnen zijn de lijnen waar de long of het borstvlies in contact komt met de mediastinale weke delen. Bij kinderen worden de paraspinale lijnen minder vaak waargenomen dan bij volwassenen door minder mediastinaal vet en geen aorta ectasie. Verdikking en onregelmatigheid van deze lijnen, met name de rechter paraspinale lijn die normaal niet bij gezonde kinderen wordt gezien, kan wijzen op de aanwezigheid van toegenomen mediastinale weke delen en dit verdient nader onderzoek.
Röntgenfoto van de borst van een driejarig meisje met thoracale NBL. Let op erosies van de 3 e en 4 e ribben achteraan, wat wijst op een mediastinale massa achteraan.
Echografie (US) is vaak het eerstelijnsonderzoek in de pediatrie, vooral bij kinderen die zich met een abdominale massa presenteren. NBL’s verschijnen als vaste, heterogene massa’s met verkalking, maar zijn zelden cystisch op US . Voor chirurgische planning en risicostratificatie is meer gedetailleerde transversale beeldvorming noodzakelijk.
MRI moet nu de hoeksteen beeldvorming modaliteit zijn voor alle primaire NBL tumoren , of het nu in de hals, borst, buik of bekken is. MRI kan de uitgebreidheid van de ziekte gemakkelijk beoordelen en is superieur aan CT bij de beoordeling van uitgezaaide beenmergziekte, borstwandinvasie en betrokkenheid van het wervelkanaal. Naar onze mening moet CT nu idealiter worden gereserveerd voor pre-operatieve chirurgische planning, vooral als er een chirurgische voorkeur is voor CT, wanneer beelden met contrastversterking de vasculatuur het beste kunnen afbakenen. Door de ontwikkeling van fibrose en verkalking na chemotherapie wordt de NBL doorgaans hypointense op T1W- en T2W-beelden. De volledige omvang van de massa kan moeilijk te bepalen zijn op een pre-operatieve MRI-scan en maakt de chirurgische planning dus moeilijker. Op een CT-onderzoek na de chemotherapie zijn de vaste delen van de massa gemakkelijker te bepalen dan op MRI en is de mate van verkalking, die na de behandeling toeneemt en die voor de chirurg belangrijk kan zijn om vóór de operatie te beoordelen, gemakkelijker te karakteriseren. Deze kenmerken zijn vooral belangrijk wanneer bekend is dat de massa belangrijke vaten omsluit. Bij meer gelokaliseerde bijnier- of andere L1-tumoren wordt preoperatief de voorkeur gegeven aan MRI boven CT, omdat er meestal geen significante vaatomhulling aanwezig is. Op MR bij diagnose heeft de tumor de neiging een laag signaal terug te geven op T1-gewogen sequenties met een hoog signaal op T2 . Gebieden van verkalking en bloeding kunnen ook worden gedetecteerd, de eerste minder betrouwbaar. Variabele contrastversterking kan worden gezien, waarbij de meer kwaadaardige tumoren beperkte diffusie vertonen op diffusie-gewogen beeldvorming (DWI). Op CT zijn NBL’s slecht gemarandeerde, heterogene massa’s. Zij kunnen zich over de middellijn en in de aangrenzende lichaamsholten uitbreiden. Een van de belangrijkste kenmerken is de aanwezigheid van verkalking, die in 80-90% van de CT-onderzoeken wordt waargenomen. Ondanks hun grootte en soms agressieve aard, hebben NBLs de neiging om structuren te omsluiten en te verplaatsen, eerder dan ze binnen te dringen. Vasculaire invasie is geen klassiek kenmerk dat op doorsnedebeelden kan worden aangetoond.
Coronale T2 MR van een 3-jarige jongen met een uitgebreide abdominale NBL die de middellijn doorkruist en hier te zien is als omhulling van de aorta (blauwe pijl).
Axiale T2 MR van een 2-jarig meisje met NBL met invasie van de ribben (blauwe pijl), verplaatsing en inkapseling van de anterieure aorta (rode pijl) en bilaterale pleurale effusies.
Axiale T2 MR van 3 jaar oude jongen toont intraspinale uitgebreidheid van NBL met tumor gezien in beide neurale foramina op deze enkele opname (blauwe pijlen).
Coronale T2 MR van een 2-jarig jongetje toont linkszijdige NBL-massa met betrokkenheid van het beenmerg (blauwe pijl).
Axiale CT van een 2-jarig meisje waarop een linkszijdige abdominale NBL te zien is met aanwijzingen voor calcificatie (blauwe pijlen).
Nucleair geneeskundig onderzoek wordt in het diagnostische traject gebruikt om occulte ziekte op te sporen en te beoordelen op verre botuitbreiding. Metaiodobenzylguanidine (MIBG) scintigrafie is gevoelig en specifiek voor NBL omdat, ondanks de opname door andere neuro-endocriene tumoren, deze andere tumoren uiterst zeldzaam zijn in de jongere pediatrische populatie. Meer dan 90% is MIBG-gevoelig, maar voor de primaire tumoren die niet MIBG-gevoelig zijn, wordt momenteel 99mTc-difosfonaat botscintigrafie aanbevolen om te zoeken naar benige ziekte . MIBG in zijn eenvoudigste vorm levert 2D-vlakke informatie (scintigrafie). Het kan echter in een 3D-formaat worden verkregen, waarbij de resulterende beelden van Single Positron Emission Tomography (SPET of SPECT) gedetailleerdere informatie geven. Door deze 3D-beelden te combineren met CT kan weefselonderscheid worden gemaakt. Er worden momenteel studies uitgevoerd waarbij andere functionele beeldvormingstechnieken worden vergeleken. FDG, fluordeoxyglucose, is een analoog van glucose dat een positronemitter is. De mate van glucosemetabolisme, en dus de opname van FDG, is hoger in tumoren zoals NBL. FDG in combinatie met CT, PET-CT, maakt een nauwkeurigere lokalisatie van de ziekte mogelijk. Desondanks kan zich het probleem voordoen van vals-positieven en vals-negatieven op niet-tumorale plaatsen. Uit studies waarin MIBG en FDG-PET worden vergeleken, is gebleken dat MIBG-PET gevoelig en specifiek kan zijn bij ziekte in een hoger stadium, terwijl FDG-PET nuttig is bij ziekte in de stadia 1 en 2 of bij MIBG-niet-avidale tumoren. Een nieuwe PET/CT-verbinding in opkomst is Ga-68 DOTATATE, dat gebruik maakt van de expressie van somatostatinereceptoren in NBL’s, in het bijzonder subtype 2 . Gallium-68 is een geproduceerde positronuitstotende isotoop die wordt gecombineerd met een chelator, DOT, en een octreotidederivaat peptide, TATE . Het peptide bindt aan somatostatinereceptoren en kan derhalve worden gebruikt voor diagnose en follow-up . DOTATATE is niet noodzakelijk beperkt tot gebruik als diagnostisch middel. Een studie van Gains et al combineerde het gebruik van Ga-68-DOTATATE voor evaluatie en volgde dit met Lu-177-DOTATATE voor gerichte moleculaire therapie . Dit toonde veelbelovende eerste resultaten als een uitvoerbaar middel in een select patiëntencohort .
MIBG-scintigrafie toont een avide uptake op de plaats van de abdominale NBL met wijdverspreide benige metastatische verspreiding.
Biopsie van het beenmerg is ook nodig, naast beeldvorming, om benige ziekte te bevestigen.
Stagering
Het International Neuroblastoma Staging System (INSS) wordt sinds 1986 gebruikt om NBL te stadiëren, maar er was aanzienlijke wereldwijde variabiliteit in de toepassing van dit systeem, dat tot op zekere hoogte afhankelijk is van het plaatselijke protocol en de plaatselijke ervaring. Bovendien is het een postoperatief stadiëringssysteem en dus afhankelijk van de deskundigheid van de plaatselijke chirurg. De beoordeling van het risico vóór de operatie werd onlangs geacht beter te moeten worden gedefinieerd, waarbij nu meer wordt vertrouwd op preoperatieve beeldvorming. De International Neuroblastoma Risk Group (INRG) werd daarom in 2004 opgericht om een meer omvattend stageringssysteem te creëren. De INRGSS heeft 4 eenvoudigere stadia van ziekte, samengevat in tabel 2 . De INRGSS is niet ontworpen om de INSS te vervangen en centra zullen waarschijnlijk beide gebruiken bij de behandeling van NBL-patiënten. De INRGSS maakt een preoperatieve beoordeling van tumoren mogelijk, waarbij beeldvorming een belangrijke bijdrage levert. Om een consistente rapportage mogelijk te maken, heeft de INRG beeldgedefinieerde risicofactoren (IDRF’s) vastgesteld – deze beschrijven de relatie tussen de tumor en aangrenzende vasculaire, belangrijke luchtweg- of zenuwstelselstructuren, die bij een operatie idealiter niet beschadigd zouden moeten raken .
Image-definieerde risicofactoren (IDRF’s)
Het totale aantal IDRF’s wordt in tabel 3 samengevat. Zij kunnen worden vereenvoudigd als grote vasculaire inkapseling, luchtwegcompressie of CNS-infiltratie. Vaatinkapseling wordt gedefinieerd als 50% of meer omsluiting van het bloedvat, met uitzondering van de niervaten, waar elke tumor die de niervaten raakt als een IDRF wordt beschouwd.
Voorlopig bewijs suggereert dat afwezigheid van IDRF’s leidt tot vollediger resectie, terwijl de aanwezigheid van IDRF’s resulteert in meer postoperatieve morbiditeit. Het is momenteel onbekend of de aanwezigheid of afwezigheid van IDRF’s de algehele overleving beïnvloedt.
Behandeling
De COG stratificeert het risico als laag, gemiddeld of hoog op basis van prognostische factoren en het INSS-stadiëringssysteem. Patiënten met een laag risico hebben een 5-jaarsoverleving van > 95% met een gemiddeld en hoog risico van respectievelijk 90-95% en 40-50% . Beheersstrategieën omvatten een combinatie van chirurgie, chemotherapie en radiotherapie, met aanvullende myeloablatieve therapie en meer recent ook immunotherapie voor hoogrisicopatiënten. De klinische benadering moet multidisciplinair worden besproken na een grondige risicobeoordeling. Bij laagrisicopatiënten met lokale tumormassa’s moeten deze operatief worden weggesneden. Dit kan gebeuren na chemotherapie om te proberen de massa te verkleinen, waarbij volledige resectie wordt gewaarborgd. Bij patiënten met een gemiddeld risico wordt chemotherapie gevolgd door een operatie. Patiënten met een hoog risico krijgen een intensievere chemotherapiekuur, gevolgd door resectie en myeloablatieve chemotherapie. Radiotherapie direct op de massa wordt ook routinematig toegediend bij tumoren met een hoog risico na chemotherapie.
Nefroblastoom (Wilms Tumor)
Achtergronden
Nefroblastoom is beter bekend als een Wilms tumor, naar Dr. Max Wilms, de Duitse chirurg die het in 1899 voor het eerst beschreef. Het is de meest voorkomende niermaligniteit bij kinderen en vertegenwoordigt in totaal 6% van de maligniteiten bij kinderen. Na hydronefrose en multicystische dysplastische nier, is het de meest voorkomende oorzaak van een niermassa bij een kind. Het komt typisch voor in de kindertijd met een piekincidentie tussen 3-4 jaar. Hij komt iets meer voor bij mensen van Afrikaanse afkomst.
Wilms tumor is een ongedifferentieerde mesodermale tumor, die een variabele hoeveelheid embryonale nierelementen bevat (blastema, epitheel en stroma) . Er zijn nu twee verschillende histopathologische types op basis van prognose – gunstig (meer dan 90%) en ongunstig (6-10%). De anaplastische en sarcomateuze varianten zijn de ongunstige histologieën geassocieerd met een slechtere uitkomst.
Associaties en risicofactoren
Nefroblastomatose, die bestaat uit onrijp metanefrisch weefsel (nefrogene resten), wordt beschouwd als een voorloper van de Wilms tumor. Het precieze risico van de ontwikkeling van Wilms tumor op een achtergrond van nefroblastomatose is echter onduidelijk. Als bij een verwijderde nier met een Wilms-tumor nefroblastomatose wordt gevonden, is er 20% kans op het ontwikkelen van een Wilms-tumor in de contralaterale nier.
Axiale T2 MR van een 4-jarig jongetje met rechtszijdige Wilms-tumor en linkszijdige nefroblastomatose (blauwe pijl).
Syndromen geassocieerd met nefroblastomatose zijn onder andere trisomieën 13 en 18, Beckwith-Weidemann (10-20% risico op Wilms; gigantisme, macroglossie, omphalocoele en urogenitale afwijkingen, geassocieerd met een abnormaal WT2-gen op 11p15) en Drash-syndromen (ambigue genitaliën en progressief nierfalen bij genotypische mannen, geassocieerd met een abnormaal WT1-gen op 11p13).
Andere met de Wilms-tumor geassocieerde aandoeningen zijn hemihypertrofie (WT2-gen), WAGR-syndroom (Wilms-tumor, aniridie, urogenitale afwijkingen en mentale retardatie, WT1-gen), sporadische niet-familiaire aniridie, neurofibromatose type 1 en cerebraal gigantisme (Sotos-syndroom) .
Klinische kenmerken
Presentatie is meestal met een grote, pijnloze abdominale massa en zeer weinig in de weg van constitutionele symptomen . Tot 10% wordt incidenteel ontdekt na trauma, 25% heeft microscopische hematurie en 25% manifesteert zich met hypertensie secundair aan renine productie.
Diagnose
Röntgenfoto’s van de onderbuik zijn niet-specifiek voor Wilms tumoren. Indien uitgevoerd, is een kenmerk dat kan worden gezien een zacht weefsel massa die darmlussen verplaatst.
Imaging en diagnose van Wilms tumor begint over het algemeen met US , die kan beoordelen of de massa echt intra- of extra-renaal is en of het solide of cystisch is. Opgemerkt moet worden dat Wilms-laesies vaak grote hypoechoïsche gebieden lijken te hebben als gevolg van centrale necrose en cystevorming. Hyperechoïde gebieden kunnen gebieden van vet, verkalking of bloeding zijn. Het kan ook, minder vaak, als een massieve bolvormige massa voorkomen. In tegenstelling tot neuroblastoom worden de vaten eerder verplaatst dan omhuld omdat de tumor tijdens zijn groei de aangrenzende structuren rechtstreeks verplaatst. Vasculaire invasie komt naar schatting in ongeveer 5-10% van de gevallen voor. US is nuttig voor de beoordeling van de doorgankelijkheid van de holten en de trombus van de IVC-tumor en is in onze ervaring de voorkeursmethode. In een Noord-Amerikaanse studie was CT met contrastversterking gevoeliger voor ziekte in deze vaten en zij meldden dat US niet altijd nodig is als een CT met staging de aanwezigheid van trombus reeds heeft bevestigd. Trombus in de nieraders kan moeilijker te beoordelen of uit te sluiten zijn met US, en CT of MRI zijn in deze setting meestal gemakkelijker te interpreteren.
Echografie van het abdomen van een 4-jarige jongen met een linkszijdige Wilms-tumor, die zich hier ongewoon presenteert als een solide uniforme massa.
Hoewel nog niet onomstotelijk is aangetoond dat de MRI superieur is aan de CT, is de voorkeursmodaliteit voor beeldvorming bij diagnose nu zonder twijfel contrastverrijkte MRI, bij deze kinderen met zo’n gunstig resultaat op lange termijn. Net als CT kan ook MRI gemakkelijk het “klauwteken” van normaal nierweefsel rond de tumor aantonen. De omvang van de tumor is goed zichtbaar op niet-contrasterende T1W- en T2W-sequenties, maar kleine bilaterale tumoren en foci van nefroblastomatose zijn vaak het best zichtbaar na toediening van gadolinium. Isovolumetrische sequenties, die reconstructies in andere orthogonale vlakken mogelijk maken, kunnen bijzonder nuttig zijn bij bilaterale ziekte wanneer het behoud van de nier de operatieve strategie is.
Coronale T2 vetverzadigde MR van 3-jarige jongen die een rechtszijdige Wilms-tumor toont met het ‘klauwteken’ van normaal nierweefsel (blauwe pijl) rondom de tumor.
Coronale T2 MR van een 4 jaar oud meisje met bilaterale Wilms-tumoren, meer cystisch aan de linkerkant.
MR bevindingen bij Wilms tumor zijn lage signaalintensiteit op T1W, met variabele/hoge signaalintensiteit op T2W . Foci van nefroblastomatose kunnen kleine cysteuze laesies zijn, die hyperintenseren op T2W, maar sclerotische nefrogene resten kunnen fibrotisch lijken en relatief hypointens zijn op T2W-sequenties. De niet-cysteuze componenten van de Wilms-massa vertonen doorgaans een beperkte diffusie op DWI.
Sommige chirurgen kunnen redelijkerwijs de voorkeur geven aan een latere preoperatieve CT vóór de operatie, en dit zou over het algemeen een lokale voorkeur zijn. Postoperatief toezicht op bilaterale ziekte moet plaatsvinden met MRI en niet met CT om de stralingsbelasting te verminderen bij deze kinderen, van wie de grote meerderheid een goede prognose op lange termijn heeft, maar sommige instellingen kunnen op verzoek van de chirurg postoperatieve beelden met CT maken.
Axiale CT van een 3-jarige jongen met een rechtszijdige Wilms-tumor, waarop opnieuw het “klauwteken” (blauwe pijl) te zien is.
Er bestaat nog steeds onzekerheid over de rol van pre-operatieve CT van de borstkas bij de diagnose van kleine longmetastasen bij Wilms-tumor. CT is zeker superieur aan radiografie van de borstkas voor het opsporen van kleine laesies, maar deze kunnen niet altijd uitzaaiingen zijn. Voor patiënten met unilaterale Wilms tumor met longlaesies die alleen zichtbaar zijn op CT van de borstkas en niet op gewone röntgenfoto’s van de borstkas (maar die als metastasen werden beschouwd en als zodanig werden behandeld), was hun algehele overleving en gebeurtenisvrije overleving niet anders dan die van patiënten bij wie de longlaesies niet als metastasen werden beschouwd. De rol van CT op de borst is echter niet controversieel bij patiënten bij wie na de operatie een ongunstige histologie of stadium III van de ziekte wordt vastgesteld, aangezien een nauwkeurige stadiëring bij de diagnose de algemene overleving bij deze patiënten lijkt te verbeteren.
PET-CT speelt momenteel geen rol bij de initiële diagnose van Wilms-tumoren omdat de algemene prognose uitstekend is en de blootstelling aan straling tot een minimum moet worden beperkt. Bij patiënten die hervallen zijn, kan routine PET-CT van nut zijn omdat hun prognose meer bewaakt is en de beste kans op genezing is bij het eerste herval. Nauwkeurige stadiëring en ontdekking van de volledige omvang van de metastatische ziekte zou daarom de overleving ten goede komen.
Wilms tumor volgt klassiek de “regel van 10’s”: tot 10% kan een ongunstige histologie hebben, 10% is bilateraal, 10% heeft vasculaire invasie, 10% heeft calcificaties op CT en 10% heeft longmetastasen bij presentatie.
Stagering
Stagering van Wilms is ontwikkeld door de National Wilms Tumor Study (NWTS) en het huidige stadiëringssysteem wordt gebruikt door de COG (tabel 4). Hetzelfde postoperatieve stadiëringssysteem wordt gebruikt in Europese SIOP-studies, zij het na pre-operatieve chemotherapiekuren in plaats van met voorafgaande chirurgie zoals in COG-studies. Nauwkeurige stadiëring, met name de aan- of afwezigheid van nodale ziekte, is van vitaal belang bij Wilms tumor om ervoor te zorgen dat de juiste behandelingstrajecten worden gevolgd.
Behandeling
Een unilaterale Wilms tumor wordt behandeld met nefrectomie. Neoadjuvante chemotherapie is nuttig om de tumor vóór de operatie te verkleinen, maar de Europese (SIOP) en Amerikaanse toepassing hiervan verschilt. De SIOP geeft de voorkeur aan pre-operatieve chemotherapie omdat de operatie daardoor gemakkelijker wordt en er minder risico is op uitvloeiing van de tumor. Het resultaat is minder ziekte in stadium III, zodat sommige patiënten in een lagere fase worden geplaatst. Radiotherapie is geïndiceerd voor lokaal stadium III, dus patiënten in down-stage vermijden dit en de lange-termijngevolgen van postradiotherapie. Er zijn iets hogere lokale recidiefpercentages gemeld in SIOP-studies, maar deze radiotherapie-naïeve patiënten blijken hoge reddingspercentages te hebben. De Amerikaanse benadering is aanvankelijk chirurgie en vervolgens chemotherapie na postchirurgische stadiëring.
Bij kinderen met bilaterale ziekte zijn de therapeutische benadering en de filosofie zeer verschillend. Chirurgie om de nieren te sparen wordt van het grootste belang. Pre-operatieve chemotherapie is van vitaal belang omdat elke nier uiteindelijk afzonderlijk wordt behandeld. Hemi-nefrectomie, wigresecties en nefronsparende chirurgie vereisen nauwkeurige preoperatieve beeldvorming. De chirurgische benadering bij bilaterale ziekte is erop gericht om waar mogelijk normaal nierparenchym te sparen.
De behandeling van Wilms tumor wordt geprezen als een van de grootste succesverhalen in de moderne oncologie. Resultaten van de NWTS-groep hebben voor de gunstige histologie algemene 10-jaars overlevingspercentages gevonden van 96-89% voor de stadia I-III ziekte (82-49% voor de ongunstige histologie), 81% voor stadium IV ziekte (18% voor de ongunstige histologie) en 78% voor stadium V ziekte.