Paleopathologie

Het is niet bekend wanneer TBC voor het eerst een parasiet van de mens werd, maar men neemt aan dat de menselijke vorm is toegenomen tijdens het Neolithicum, waar de ziekte zich verspreidde van rundertbc door de wijdverbreide invoering van de landbouw. Recenter onderzoek suggereert dat TBC ook werd overgedragen door wilde dieren en aanwezig was bij bizons tijdens het late Pleistoceen, en bij zeeleeuwen in het Holoceen. Het kan dus al veel eerder in menselijke populaties aanwezig zijn geweest (Bos et al., 2014; Roberts en Buikstra, 2003). Factoren die leiden tot hoge niveaus van tbc zijn complex, vaak met elkaar verweven, en in sommige gevallen onmogelijk te meten. Deze lijst omvat fysiologische en psychologische stress, klimaat, leeftijd, geslacht, etniciteit, armoede en migratie (Roberts en Buikstra, 2003). In het verleden waren het kinderen die het meest vatbaar waren voor de gastro-intestinale vorm van de ziekte (Griffith, 1919). Een van de belangrijkste oorzaken was het gebruik van koemelk als voeding voor zuigelingen. Tijdens het hoogtepunt van de ziekte (1850-1860 na Christus) werd de melk geproduceerd in stedelijke stallen of aan de rand van de stad. Er werd vaak melding gemaakt van vervalste en besmette melk, omdat het vervoer van melk van het platteland tot 24 uur in ongekoelde omstandigheden kon duren voordat de melk onbedekt in winkels of thuis werd opgeslagen (Atkins, 1992). Tegen de jaren 1870 leidden verbeteringen in de sanitaire voorzieningen in de stedelijke centra tot een afname van TB. Het bleef een probleem in de plattelandsgebieden die niet profiteerden van de nieuwe hervormingen en nog in 1931, zelfs nadat strenge regels waren toegepast voor de opslag en levering van melk, was 6,7% van de “verse” melk in Engeland nog steeds besmet met rundertuberculose (Atkins, 1992; Cronjé, 1984).

Ondanks de hoge incidentie van skelet-tbc bij kinderen die in de klinische literatuur wordt gemeld, wordt de schaarste van TB in skeletten van niet-volwassenen toegeschreven aan slechte conservering van het skelet, gescheiden begraving, of overlijden voordat skeletveranderingen zich konden manifesteren (Roberts en Buikstra, 2003, p. 50). Er kunnen ook andere factoren zijn. Holloway et al. (2011) onderzochten gevallen van TB die werden vastgesteld op 221 archeologische sites tussen 7250 v.Chr.-D. 1899. Zij suggereren dat de verdeling van de laesies in de loop der tijd is veranderd, van hoofdzakelijk spinale laesies naar een combinatie van spinale en extraspinale laesies, zodat vroeger gedateerde gevallen subtieler kunnen zijn in hun expressie. Het is mogelijk dat kinderen in het verleden aan meningeale TB zijn overleden voordat zich duidelijke veranderingen in de wervelkolom en de gewrichten konden manifesteren. Een onderzoek van de gegevens van het Academisch Ziekenhuis van Coimbra (AD 1919-1928) toonde bijvoorbeeld aan dat 73% van de zuigelingen en 51% van de 1- tot 10-jarigen aan meningeale TB stierven. De ziekte van Pott kwam slechts in 2,9% van de gevallen voor, en was afwezig bij zuigelingen, terwijl gewrichtsschade slechts in 2,4% van de gevallen voorkwam. Eenentwintig procent van de kinderen stierf aan wijdverspreide tbc van de darmen en andere zachte weefsels. Van de 11- tot 20-jarigen stierf 10% aan meningitis, 2,3% had botbetrokkenheid, en 0,6% had de ziekte van Pott (Santos, 2015). Het lage aantal individuen met de ziekte van Pott was opmerkelijk omdat dit een van de meest voorkomende skeletaanduidingen is in de paleopathologie. Het onderstreept het belang van onderzoek van de ribben en de endocraniale oppervlakken op tekenen van meningeale of pulmonale TB-infecties (Santos, 2015). Het patroon van wijdverspreide weke delen infectie bij adolescenten weerspiegelt het huidige denken over de invloed van een rijpend immuunsysteem op de verspreiding van M. tuberculosis. Marais et al. (2005) stellen dat de overgang van indamming van een infectie die kenmerkend is voor het immuunsysteem van kinderen onder de 5 jaar naar vernietiging bij oudere kinderen, TB in staat stelt zich gemakkelijker te verspreiden naar de longen in een zuurstofrijke micro-omgeving. Vandaar dat we wellicht alleen meer karakteristieke lytische laesies zien in de botten van oudere kinderen. Aangezien er geen kenmerken zijn die als pathognomonisch voor TB in droge botten worden beschouwd, is differentiële diagnose altijd vereist (Wilbur et al., 2009). Bij kinderen kan dit brucellose, bronchitis, pneumonie, de ziekte van Scheuermann (juveniele kyfose), scheurbuik, primaire HOA, actinomycose, of hematogene osteomyelitis van onbepaalde oorzaak zijn.

Gebaseerd op de presentatie van het skelet alleen, is het jongste geïdentificeerde geval van TB in de gemummificeerde resten van een zuigeling uit Les Mesa de Los Santos, Colombia met verkalkte pleura (Arateco, 1998). Derry (1938, p. 197) meldde een geval van de ziekte van Pott bij een 9-jarige uit Vroeg Dynastisch Dakka, Egypte met vernietiging en vergroeiing van T10-L2 tot een “onregelmatige massa”. Andere gevallen waren echter bij oudere kinderen. Allison e.a. (1981) suggereerden TB in het gemummificeerde stoffelijk overschot van een 14-jarige uit precontact-Peru, toen op de röntgenfoto van de borstkas een verkalkte knobbel werd vastgesteld. Pfeiffer (1984) merkte op dat van de individuen die lytische laesies van de wervelkolom en het heiligbeen vertoonden in het 15e-16e eeuwse Uxbridge, Ontario, de ernstigste veranderingen zich voordeden bij de kinderen. Zij suggereert dat oorlogsvoering, overbevolking en een slecht dieet kunnen hebben bijgedragen aan de gewoonlijk hoge prevalentie van TB in dit specifieke Iroquoian monster. Een van de vroegst gedateerde gevallen van TB in Europa is dat van een 15-jarige man die werd ontdekt in een grot in het neolithische Ligurië in Italië. Lytische vernietiging en ineenstorting van de wervelkolom van T11 tot L1 had geleid tot ernstige kyfose. Het graciele karakter van het skelet in vergelijking met twee andere neolithische adolescenten bracht Formicola e.a. (1987) ertoe te suggereren dat de infectie al lang bestond, en dat de regelmatige begraving en overleving van de tiener suggereerde dat hij binnen de gemeenschap was geaccepteerd. In hun overzicht van TBC in de Nieuwe Wereld noemden Roberts en Buikstra (2003) 20 gevallen van kinderen met mogelijke TBC. Minder zeker zijn individuen met geïsoleerde laesies geïdentificeerd op de extra wervelkolom botten. Ortner (1979) suggereerde een waarschijnlijke diagnose van TB bij een kind met een lytische laesie op het linker sphenoid bot, die gelijkenis vertoonde met een pathologisch specimen met de ziekte. Santos en Roberts (2001) stelden skeletlaesies vast bij 72% van de 7- tot 21-jarigen uit Portugal (1904-36); deze hoge frequentie van skeletlaesies wordt verklaard door de invoering van nieuwe diagnostische criteria van wijdverspreide subperiosteale nieuwe botvorming op het skelet. Deze criteria werden opgenomen in een studie van niet-volwassenen uit Poundbury Camp in Romeins Brittannië, waar tot dan toe geen TB was vastgesteld bij de kinderen. Deze afwezigheid was gebruikt om te beargumenteren dat TBC een zeldzame en misschien nieuw geïntroduceerde aandoening was in Romeins Engeland (Lewis, 2011). Lewis (2011) identificeerde 7 (4,2%) gevallen van waarschijnlijke TB bij kinderen tussen 2 en 15 jaar oud. De niet-volwassenen vertoonden een verscheidenheid aan laesies, van wijdverspreide subperiostale nieuwe botvorming, overvloedige en lytische viscerale riblaesies, osteomyelitis van de onderkaak en het schouderblad, lytische laesies van de wervelkolom, en dactylitis van de hand- en voetkootjes. Interessant is dat duidelijke lytische letsels alleen voorkwamen bij kinderen van rond de 12 jaar. Verder bewijs dat tuberculose in Romeins Groot-Brittannië daadwerkelijk een belangrijke kinderziekte was, wordt geleverd door de identificatie van vier extra gevallen op andere vindplaatsen (Clough en Boyle, 2010; Müller et al., 2014; Rohnbogner, 2015). Een zeldzaam geval van betrokkenheid van de halswervelkolom bij TB werd geïdentificeerd bij een 8-jarige met geassocieerde ziekte van Pott uit het middeleeuwse Isle of May, Schotland (Willows, 2015).

Biomoleculaire analyse wordt steeds vaker gebruikt om skeletten met subtielere sporen van tuberculose-infectie te identificeren, en het mogelijk te maken de specifieke stam van TB (MTB-complex) te isoleren. Arriaza et al. (1995) leverden rechtstreeks bewijs voor TB bij een 12-jarige uit Arica, Chili. Het kind had talrijke cloacae op de voorste aspecten van de hals- en lendenwervellichamen, spinale collaps van de thoracale wervelkolom, met betrokkenheid van de neurale boog, en viscerale riblaesies. Bovendien was nieuwe botvorming van de humeri en femora duidelijk. Van bijkomend belang was de aanwezigheid van een riem rond de onderrug van het kind, die gebruikt kan zijn om de ineenstorting van de ruggengraat te compenseren en enige verlichting te bieden. De eerste positieve identificatie van M. bovis in menselijke resten werd gedaan in Siberië in de IJzertijd bij een 15- tot 17-jarige met viscerale ribletsels die wijzen op een pulmonale route voor de infectie (Murphy et al., 2009). DNA helpt ons de grote mate van skeletvariatie te begrijpen die we bij kinderen met TB kunnen verwachten, en gevallen die over het hoofd zouden zijn gezien, worden nu geïdentificeerd. TB aDNA werd geïsoleerd bij een kind met lytische en blaastische laesies van een enkele wervel (Klaus et al., 2010), en TB gewrichtsbetrokkenheid werd vastgesteld in een goed bewaard gebleven skelet van een 12- tot 14-jarige uit middeleeuws Spanje. Er waren lytische laesies op beide recent gefuseerde proximale tibiale epifysen, maar geen andere laesies waardoor TB macroscopisch had kunnen worden vastgesteld (Baxarias et al., 1998). Endocraniale laesies waren de enige aanwijzing voor TB in het geval gepresenteerd door Pálfi et al. (2000), en viscerale riblaesies waren de enige elementen met indicatieve laesies bij een 16-jarige uit het Romano-Britse Kingsholm (Müller et al., 2014). Nog opvallender in Litouwen was dat Faerman et al. (1999) TB vaststelden bij een 15-jarige zonder botveranderingen. Omgekeerd, toen Mays et al. (2002) monsters analyseerden van zeven personen met viscerale ribletsels uit Wharram Percy, Engeland, vonden zij geen positieve gevallen van TB.