Stelt u zich een gemeenschap voor waar alle fysieke structuren 50 jaar geleden van hout werden gebouwd, verouderde bedrading hebben, en worden verwarmd door open haarden vóór het wijdverspreide gebruik van huisbrandmelders. Ondanks de collectieve pogingen van de huiseigenaren om veilig te wonen, breken er regelmatig branden uit die zich snel van huis tot huis verplaatsen en vaak hele huizenblokken verwoesten en beschadigen, zodat elk jaar een derde van de gebouwen moet worden herbouwd. In een dergelijke gemeenschap zouden de kosten van de huisverzekering astronomisch zijn – $3.000 (of $36.000 per jaar) voor een huis van $100.000 zou geen overschatting zijn. Elk jaar zouden de premies stijgen door de stijgende kosten van vervangingsmaterialen en arbeid. In een dergelijke omgeving zou niemand zich de kosten van een huisverzekering kunnen veroorloven.

Schadeverzekeringsmaatschappijen verminderen het risico en de kosten van de premies voor huiseigenaren door de populatie van de verzekerde eigendommen uit te breiden. In het bovenstaande voorbeeld zou de verzekeraar andere gemeenschappen opnemen met nieuwere brandbestendige structuren, wijdverspreid gebruik van alarmen en snel reagerende brandweerkorpsen. Het opnemen van meer huizen vergroot de verzekerings “pool”, verdunt de kans op een kostbare gebeurtenis en verlaagt de schade die aan de pool wordt toegebracht wanneer een brand uitbreekt, waardoor het financiële risico van alle huiseigenaren in de pool en individuele premies effectief worden verminderd.

Medicare is verwant aan een huisverzekeringsprogramma waarin een groot deel van de verzekerden in de loop van het jaar reparaties nodig heeft; naarmate mensen ouder worden, verslijten hun lichaam en geest, wordt het immuunsysteem aangetast en moeten de organen worden vervangen. Om de analogie voort te zetten, de Medicare-populatie is een groep huiseigenaren van wie het huis elk jaar zal afbranden.

Er is een directe correlatie tussen de kosten van de gezondheidszorg en leeftijd: Hoe ouder je bent, hoe waarschijnlijker het is dat je medische zorg nodig hebt. Ouderen lijden vaker aan chronische aandoeningen die jarenlang moeten worden behandeld, en ongevallen komen vaker voor, waarbij vaak een gecompliceerde behandeling nodig is. Als gevolg van de hoge kosten van de gezondheidszorg voor oudere Amerikanen boden particuliere verzekeraars vóór 1965 ofwel geen ziektekostenverzekering aan ouderen aan, of zij rekenden zulke hoge premies aan dat de verzekering niet betaalbaar was. Medicare werd in het leven geroepen om een welzijnscrisis op te lossen die het sociale en economische weefsel van de natie dreigde te ontrafelen.

The Impact of Medicare on the Healthcare System

De meerderheid van de Amerikanen ontvangt een particuliere ziektekostenverzekering via hun werkgevers terwijl ze werken, een gevolg van een reeks “ongelukken van de geschiedenis,” volgens NPR. Een onvoorzien resultaat was de uitsluiting van ouderen van ziektekostenverzekering, aangezien de meeste mensen hun ziektekostenverzekering verliezen wanneer ze met pensioen gaan of stoppen met werken. In 1965 had meer dan de helft van de ouderen geen ziektekostenverzekering (64% van de paren, 49% van de ongehuwde vrouwen, 37% van de ongehuwde mannen), terwijl anderen “een vreselijke verzekering hadden – het deed niet veel om hen te dekken,” volgens Dorothy Pechman Rice, gepensioneerd professor aan de Universiteit van Californië in San Francisco en een voormalig directeur van het National Center for Health Statistics.

Voor de meerderheid van de ouderen die medische diensten nodig hadden, waren hun keuzes om hun spaargeld uit te geven, te vertrouwen op financiering van hun kinderen, een beroep te doen op de bijstand of liefdadigheid, of zorg te vermijden. Vandaag, als gevolg van de wijziging van de Sociale Zekerheid in 1965 om Medicare te creëren, is minder dan 1% van de oudere Amerikanen zonder ziektekostenverzekering of toegang tot medische behandeling in hun afnemende jaren.

Medicare is een van de grootste ziekteverzekeringsprogramma’s ter wereld, goed voor 20% van de uitgaven voor gezondheidszorg, een achtste van de federale begroting, en meer dan 3% van het Bruto Binnenlands Product (BBP) van de natie. De invloed op de gezondheidszorg, de economie en het Amerikaanse leven in het algemeen is aanzienlijk geweest:

Financieel voordeel voor de ouderen

Hoewel deskundigen hebben gespeculeerd dat Medicare de sterfte onder ouderen heeft verminderd, is er geen empirisch bewijs om die bewering te bewijzen. Oudere Amerikanen hebben echter geprofiteerd van de vermindering van het risico op grote uitgaven voor medische zorg. Uit onderzoek blijkt dat deze kosten met ongeveer 40% zijn gedaald voor ouderen, die voorheen het meeste uitgaven. De waarde van gemoedsrust voor oudere Amerikanen is niet te overzien.

De invoering van prospectieve betalingssystemen

In 1980 ontwikkelde Medicare de diagnose-gerelateerde groep (DRG), de bundeling van meerdere diensten die gewoonlijk nodig zijn voor de behandeling van een gemeenschappelijke diagnose in een enkele vooraf overeengekomen betaling, die snel werd overgenomen en toegepast door particuliere gezondheidsplannen in hun betalingsregelingen voor ziekenhuizen.

In 1992 werd de op middelen gebaseerde relatieve waardeschaal (RBRVS) ingevoerd voor betalingen aan artsen. Deze betalingssystemen zijn in het algemeen in de plaats gekomen van de vroegere praktijk van de industrie om via onderhandelingen een korting te betalen op de gefactureerde kosten of honoraria die door ziekenhuizen en artsen zijn vastgesteld en die zelden verband houden met de werkelijke kosten die zijn gemaakt om de dienst te verlenen. Als de grootste inkoper van medische zorg in het land, blijft Medicare de betalingspraktijken verfijnen om de kosten te verlagen en de kwaliteit te verbeteren, ondanks vurig en actief verzet van voorstanders van de industrie zoals de American Medical Association en de American Hospital Association.

De transformatie van het Amerikaanse ziekenhuissysteem

Eén van de impulsen voor Medicare was het compenseren van dalende ziekenhuisinkomsten door “het transformeren van de ouderen in betalende consumenten van ziekenhuisdiensten”. Zoals verwacht veranderde de demografie van de gemiddelde patiënt; vóór 1965 was meer dan tweederde van de ziekenhuispatiënten jonger dan 65 jaar, maar tegen 2010 was meer dan de helft van de patiënten 65 jaar of ouder.

Paradoxaal genoeg zijn andere resultaten minder gunstig geweest voor de ziekenhuizen:

• De consolidatie van ziekenhuizen in grote gecoördineerde systemen. Zo telt St. Louis 31 ziekenhuizen, waarvan er 4 onafhankelijk zijn, terwijl de overige deel uitmaken van één van de vier grotere ziekenhuissystemen. Deze consolidatie heeft zowel de voordelen van omvang (kapitaal, massale inkoop, toegang tot technologie), als de nadelen (bureaucratie, verspilling, en verminderde flexibiliteit) naar de gemeenschap gebracht.
• Een afname van het aantal ziekenhuisbedden. De betalingsmethodes van Medicare geven de voorkeur aan ambulante diensten en behandelingen boven intramurale. Als gevolg hiervan is het aantal ziekenhuisbedden in het hele land met 33% gedaald ten opzichte van 1965.
• Veranderingen in de missies van ziekenhuisorganisaties. De meerderheid van de ziekenhuizen in de gemeenschap was vóór 1965 zonder winstoogmerk, met als missie het dienen van de gemeenschap waarin zij waren gevestigd. Echter, in 2010 bestond 18% van het totaal uit for-profit faciliteiten, meer dan een verdubbeling sinds het begin van Medicare. For-profit organisaties richten zich op winst. Sommige ziekenhuisanalisten verwachten dat consolidatie en voortdurende for-profit transformatie in de toekomst zullen versnellen, vergelijkbaar met de metamorfose van de ziekteverzekeringssector.
• Kortere ziekenhuisverblijven. In 1965 was de gemiddelde verblijfsduur in het ziekenhuis ongeveer negen dagen; tegen 2011 was de gemiddelde verblijfsduur minder dan vier dagen. Deze vermindering is bereikt door het leveren van behandeling op een poliklinische, in plaats van een intramurale basis, als gevolg van de vergoedingsmethodologie bevorderd door Medicare.
• Meer zorg, minder geld ontvangen. Ziekenhuizen bedienen nu oudere, ziekere patiënten met chronische aandoeningen die meer zorg nodig hebben voor minder vergoeding.

Stimulus voor onderzoek, nieuwe medische procedures, en technologie

De financiering van Medicare overspoelde de industrie met miljarden dollars om te voldoen aan de ingehouden vraag van oudere Amerikanen die medische behandelingen zoeken. Zoals verwacht, reageerde de industrie met nieuwe investeringen in faciliteiten, apparatuur, personeel en behandelingen.

Het National Bureau of Economic Research schat het volgende:

• De werkelijke ziekenhuisuitgaven stegen met 63% in de vijf jaar na de invoering van Medicare, een percentage dat 50% hoger lag dan in de voorgaande vijf jaar.
• De behandelingsintensiteit, zoals gemeten door de uitgaven per patiënt per dag, nam toe, hoewel patiënten na de invoering van Medicare logischerwijs niet zieker waren dan patiënten vóór die datum.
• De ontwikkeling en uitbreiding van radicaal nieuwe behandelingen en technologieën, zoals de open hartoperatie faciliteit en de cardiale intensive care unit, waren rechtstreeks toe te schrijven aan Medicare en de nieuwe mogelijkheid van senioren om voor behandeling te betalen.

Vermindering van particuliere verzekeringen voor gepensioneerde werknemers

Volgens een onderzoek van de Kaiser Family Foundation is het aantal bedrijven dat gezondheidsvoordelen voor gepensioneerden aanbiedt (inclusief aanvullingen op Medicare) gedaald van een hoogtepunt van 66% in 1988 tot 21% in 2009, omdat de kosten voor gezondheidszorg zijn gestegen. Bovendien zijn de bedrijven die uitkeringen aanbieden veel restrictiever wat betreft het recht om in aanmerking te komen, vaak is een combinatie van leeftijd en een lange diensttijd bij het bedrijf vereist voordat uitkeringen beschikbaar zijn. Bovendien kunnen gepensioneerden die dekking hebben hun voordelen verliezen in het geval van een bedrijfsherstructurering of faillissement, omdat voordelen in de gezondheidszorg geen vergelijkbare status hebben als pensioenregelingen.

Toenemende federale begrotingstekorten

Volgens de begrotingsramingen van het Congressional Budget Office van 13 maart 2012 kunnen de uitgaven voor Medicare die de ontvangsten overschrijden in 2012 bijna 486 miljard dollar bedragen, en zullen ze tegen 2022 meer dan verdubbeld zijn onder de bestaande wetgeving en trends. De federale uitgaven voor Medicare (exclusief het deel van de premies die senioren betalen) zullen tegen 2035 groeien tot 5,5% van het bbp, volgens het Congressional Budget Office met behulp van zijn “alternatieve” fiscale veronderstellingen.

Medicare is onlosmakelijk verbonden met de gezondheidszorg en lijdt aan dezelfde structurele problemen die de gezondheidszorg in het algemeen teisteren, zoals:

• Overmatig gebruik van medische middelen als gevolg van de kloof tussen degenen die betalen voor medische diensten en degenen die ze ontvangen
• Excessieve administratieve en papierwerkkosten als gevolg van meerdere derde-betalers, ongelijksoortige facturerings- en claimsystemen, overbodige functies, en inspanningen van betalers om artsen en ziekenhuizen te controleren op het maken van buitensporige kosten
• De praktijk van “defensieve” geneeskunde als gevolg van een irrationele angst voor medische wanpraktijken rechtszaken en punitieve,
• De aanwezigheid van meerdere belangengroepen die federale en staatswetgevers en regelgevers beïnvloeden om financiële belangen te beschermen of uit te breiden

Generationele, raciale en genderconflicten

Volgens onderzoek van de Kaiser Family Foundation is de typische Medicare-ingeschrevene waarschijnlijk blank (78% van de gedekte bevolking), vrouw (56% vanwege de hoge levensverwachting), en tussen de 75 en 84 jaar oud. Een typisch Medicare-huishouden had, volgens de laatste uitgebreide studie van Medicare-ontvangers in 2006, een inkomen van minder dan de helft van het gemiddelde Amerikaanse huishouden ($ 22.600 versus $ 48.201) en besparingen van $ 66.900, minder dan de helft van hun verwachte kosten voor gezondheidszorg ($ 124.000 voor een man; $ 152.000 voor een vrouw).

Mensen ouder dan 65 jaar vormen nu 13% van de totale bevolking en zullen tegen 2050 20% bereiken, volgens de huidige demografische trends. Het betalen van de gezondheidszorg voor de oudere bevolking door jongere werkende Amerikanen zal de komende decennia een belangrijke kwestie zijn.

Partisan Politics

Politieke concurrentie is steeds virulenter geworden met een “winner take all” houding van partizanen van elke partij. Compromissen zijn zeldzaam, zelfs wanneer de filosofieën op elkaar lijken. De Affordable Patient Act die in 2009 werd aangenomen door een Democratische president en een Congres met een meerderheid, was gebaseerd op een idee van de conservatieve denktank The Heritage Foundation, dat werd gesteund door een vooraanstaande Republikeinse conservatief Newt Gingrich, en dat eerder in Massachusetts was ingevoerd door de Republikeinse presidentskandidaat en voormalig gouverneur Mitt Romney. De politieke vijandigheid tussen de partijen versterkt tegengestelde beleidsstandpunten, zelfs wanneer het zou kunnen lijken dat de twee partijen het in principe eens zijn over het beleid.

De impact van Medicare op de federale begroting

Nagenoeg een eeuw geleden zei Yale-econoom Irving Fisher in een toespraak: “Op dit moment hebben de Verenigde Staten de weinig benijdenswaardige onderscheiding de enige grote industriële natie te zijn zonder verplichte ziektekostenverzekering.” Ondanks de inspanningen van meerdere presidenten door de jaren heen om de gezondheidszorg te hervormen en beschikbaar te maken voor alle Amerikanen, blijft het systeem in essentie hetzelfde: Grotendeels particulier, extreem duur, van sporadische kwaliteit, en met uitsluiting van grote segmenten van de bevolking. De kosten van het huidige Amerikaanse privaat-publieke systeem drijven triljoen dollar tekorten en een ongekende nationale schuld aan.

Geen enkel ander geïndustrialiseerd land heeft vergelijkbare kosten voor de gezondheidszorg, noch sluit het aanzienlijke bevolkingsgroepen van hun burgers uit van dekking. Volgens het meest recente rapport van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) geven de Verenigde Staten 17,6% van hun BBP uit aan gezondheidszorg, meer dan tweeënhalf keer zoveel als wat de meeste ontwikkelde landen in de wereld uitgeven. Tegelijkertijd heeft meer dan 18,2% van de Amerikaanse burgers onder de 65 jaar geen ziektekostenverzekering en is afhankelijk van liefdadigheid, Medicaid en staatsprogramma’s voor medische basiszorg. Ondanks de duidelijke tekortkomingen is de hervorming van de gezondheidszorg een van de meest controversiële onderwerpen in de Amerikaanse politiek. Het was een sleutelkwestie in de presidentsverkiezingen van 2012, en zal waarschijnlijk nog tientallen jaren omstreden blijven.

Uitgaven als percentage van GDPMedicare is het affichekind van de kwalen die worden veroorzaakt door Amerika’s onderliggende disfunctionele gezondheidszorgsysteem, dat de mislukte pogingen van het land weerspiegelt om een combinatie van diverse, vaak concurrerende leveranciers van medische diensten, producten en praktijken samen te smelten tot een coherent, effectief zorgsysteem. De taak wordt geometrisch gecompliceerd door de uiteenlopende belangen van de ontvangers van medische zorg en meerdere betalers met tegenstrijdige belangen. Sinds het begin hebben de kosten van Medicare altijd de ramingen overtroffen, waardoor zij snel het snelst groeiende segment van de federale begroting zijn geworden en de loonbelasting die werd ingesteld om het programma te financieren, aanzienlijk overschrijden. Pogingen om de kosten van Medicare aanzienlijk te beheersen zijn historisch niet succesvol geweest en zullen dat, bij gebrek aan fundamentele verandering in het gezondheidszorgsysteem in het algemeen, waarschijnlijk ook blijven.

Een aantal “oplossingen” is voorgesteld door leden van elke politieke partij:

• Privatisering door middel van een Voucher Systeem. Dit zou begunstigden in staat stellen een vaste subsidie te ontvangen en een verzekering op de particuliere markt te kopen.
• Verhoging van de Medicare-inkomsten. Er zijn verschillende manieren om dit te doen:
  • Het verhogen van het percentage loonbelasting dat door werkgevers en werknemers wordt betaald
  • Het schalen van premies, eigen bijdragen en/of aftrekposten die door de verzekerden worden betaald, zodat het verband tussen gebruik en kosten wordt versterkt
  • Het instellen van sancties voor ongezonde levenskeuzes zoals roken, alcoholgebruik of het niet volgen van voorgeschreven behandelingen
• Het terugdringen van de Medicare-uitgaven. Er zijn talrijke manieren om dit te bereiken:
  • Verhogen van de pensioengerechtigde leeftijd voor Medicare tot 67 jaar of later
  • Verlagen van betalingen aan artsen, ziekenhuizen, en andere medische leveranciers
  • Directe onderhandelingen over kortingen op programma’s met farmaceutische bedrijven
  • Eliminatie van fraude en misbruik
  • Vervangen van bestaande vergoedingsmethoden door resultaatbetalingssystemen
  • Instellen van processen voor “beste praktijken” en beperking van experimentele behandelingen en technologieën
• Rantsoenering van zorg. In het bijzonder kan de zorg in de laatste maanden van het leven worden gerantsoeneerd tot palliatieve behandelingen. Momenteel neemt 12% van de Medicare-patiënten 69% van alle Medicare-uitgaven voor zijn rekening, meestal in de laatste zes maanden van het leven.

Welke van deze hervormingen zal worden doorgevoerd, als ze al worden doorgevoerd, moet nog worden bepaald. Het is echter zeker dat Medicare het onderwerp zal zijn van talloze vergaderingen en onderhandelingen als wetgevers worstelen om de jaarlijkse begrotingstekorten en de staatsschuld te verminderen.

Final Word

Velen zijn van mening dat toegang tot gezondheidszorg van goede kwaliteit een fundamenteel recht is en een kenmerk van de beschaafde samenleving, maar anderen vinden dat voor zichzelf zorgen een individuele verantwoordelijkheid is. Medicare lijdt onder de perceptie dat het een beperkt deel van de samenleving bedient, in plaats van de bevolking als geheel. Maar we moeten niet vergeten dat het programma een schildwacht is voor de toekomst die ons allen ooit te wachten staat.

Hoe denkt u over Medicare? Heeft u ouders of grootouders die afhankelijk zijn van het programma? Moet de overheid zorgen voor een ziektekostenverzekering voor ouderen en gehandicapten?