Auteur

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, is universitair docent verpleegethiek en directeur van het International Centre for Nursing Ethics, University of Surrey, en redacteur van Nursing Ethics.

Inleiding

De waarheid, volgens de Amerikaanse dichter Emily Dickinson, “is een zeldzaam iets, het is verrukkelijk om het te vertellen”. Verpleegster-klokkenluider Graham Pink is het echter niet eens met Dickinson’s bewering. Nadat hij zijn baan had verloren omdat hij in het openbaar zijn bezorgdheid had geuit over de personeelsbezetting en de zorg voor oudere patiënten in het ziekenhuis, zei hij: “Het vertellen van de waarheid over wat ik heb gezien is een ellendige, pijnlijke en kostbare zaak geweest” (Pink, 1994; 1993

Zo’n 16 jaar later werd een andere verpleegster, Margaret Haywood, uit het beroepsregister geschrapt wegens schending van de geheimhoudingsplicht (Nursing and Midwifery Council, 2009). Ze filmde heimelijk onethische zorgpraktijken in een ziekenhuis in Brighton voor een televisiedocumentaire en beweerde dat filmen de “enige optie” was (BBC News, 2009). Na een beroep werd mevrouw Haywood in haar functie hersteld. Het “striking off order” werd vervangen door een waarschuwing voor een jaar (nursingtimes.net, 2009).

Ernstige tekortkomingen hebben naar schatting geleid tot 400-1.200 sterfgevallen bij Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). De toenmalige minister van Volksgezondheid Alan Johnson zei dat hij “verbaasd” was dat verpleegkundigen en artsen “er niet in slaagden om slechte praktijken aan de kaak te stellen” (Moore en Smith, 2009). Hij werd er door clinici van beschuldigd “geen contact te hebben” (Snow en Doult, 2009).

Ook het onderzoeksteam van het Lourdes-ziekenhuis (Harding-Clark, 2006) verklaarde dat het “moeilijk kon begrijpen waarom zo weinigen de moed, het inzicht, de nieuwsgierigheid of de integriteit hadden om te zeggen ‘dit is niet goed'”.

Uit een recente enquête van het Royal College of Nursing (2009) bleek dat de meerderheid van de ondervraagde verpleegkundigen (78%) zich zorgen maakte over de negatieve gevolgen van het melden van zorgen aan de werkgever. Bijna een kwart (21%) was ontmoedigd om dit te doen en, hoewel bijna iedereen (99%) begreep dat het hun professionele plicht was om zorgen te melden, zou 43% “wel twee keer nadenken” voordat ze dit zouden doen. Minder dan de helft (46%) voelde zich zeker genoeg om zorgen te melden en geloofde dat hun werkgever hen zou steunen, terwijl ongeveer 45% niet wist of hun werkgever een klokkenluidersregeling had.

De bovenstaande voorbeelden en de bevindingen van de RCN-enquête suggereren niet alleen dat verpleegkundigen bang zijn voor de gevolgen van klokkenluiden, maar ook dat hun angsten gerechtvaardigd kunnen zijn.

Uitspreken of bezorgdheid uiten over onethische praktijken is zowel een uitdaging als een complex proces. Als beoefenaars slechte praktijken aan de kaak stellen, kan het zijn dat er geen actie wordt ondernomen of dat ze, zoals Pink, tot de conclusie komen dat de waarheid vertellen duur is. Als zij geen actie ondernemen, blijven de onethische praktijken voortduren en zullen vragen worden gesteld over waarom zij hebben gefaald in hun professionele verantwoordelijkheden. Dit is misschien een geval van professionals die zich “verdoemd voelen als ze hun bezorgdheid uiten en verdoemd als ze dat niet doen” (Gooderham, 2009).

Het is tijd om klokkenluiden opnieuw te bekijken met het oog op een beter begrip van het fenomeen. In dit artikel worden de ethische aspecten van klokkenluiden onder de loep genomen en wordt gekeken naar de ethische redenen om bezorgdheid te uiten als reactie op onethische praktijken. Reacties op dergelijke situaties zullen worden geïnformeerd door professionele deugden, organisatorische ethiek en een bewustzijn van interne en externe middelen om verpleegkundigen die zorgen uiten te begeleiden, te ondersteunen en te beschermen.

Achtergrond

Klokkenluiden is beschreven als de activiteit waarbij “organisatieleden illegale, immorele of onwettige praktijken van hun werkgevers onthullen aan personen of organisaties die in staat zijn om actie te ondernemen” (Miceli en Near, 1984). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen intern en extern klokkenluiden. Van intern klokkenluiden is sprake wanneer mensen binnen hun eigen organisatie rapporteren of klokkenluiden en van extern klokkenluiden is sprake wanneer zij kanalen buiten hun organisatie gebruiken (Miceli en Near, 1984).

Klokkenluiders kunnen aan een reeks van mensen en instanties rapporteren. Intern kan dit bijvoorbeeld een unitmanager, senior professional, personeelsafdeling of chief executive zijn. Extern kan het gaan om een beroepsorganisatie of vakbond, een politicus, inspectie of de media.
Perry (1998) beperkt klokkenluiden tot het proces waarbij “insiders ‘naar buiten treden’ met hun beweringen over wanpraktijken door, of binnen, machtige organisaties”. Hij maakte een onderscheid tussen klokkenluiden (noodzakelijkerwijs extern) en het intern rapporteren van zorgen. Dit restrictievere gebruik van klokkenluiden is nuttig omdat het enkele van de meer negatieve associaties van een stigmatiserende en dramatische term kan verminderen, en deze kan vervangen door een gevoel van alledaagse professionele verplichting om de aandacht te vestigen op onethische praktijken.

De geschiedenis van klokkenluiden

Klokkenluiden is uitgebreid besproken in de bedrijfs- en gezondheidszorgliteratuur. Gualtieri (2004) heeft gekeken naar voorbeelden uit de jaren zestig van de vorige eeuw met betrekking tot nucleaire installaties, giftig afval en gevaarlijke geneesmiddelen. De bezorgdheid van het publiek leidde tot wetten ter bescherming van werknemers die onethische praktijken meldden, en tot een strengere regulering van de industrie.

Voorbeelden in de jaren zeventig en tachtig waren onder meer de “Pentagon papers”, waarin melding werd gemaakt van de escalatie van het aantal slachtoffers tijdens de oorlog in Vietnam; de papers werden gelekt naar The New York Times en The Washington Post. Na de explosie van het ruimteveer Challenger in 1986, waarbij zeven bemanningsleden om het leven kwamen, werd bekend dat ingenieurs die hadden geprobeerd de lancering te stoppen, werden overruled door managers (Gualtieri, 2004).

Het klokkenluiden kreeg veel aandacht toen boekhoudfouten aan het licht kwamen in de Enron- en WorldCom-bedrijfsschandalen (BBC News, 2002). Deze activiteiten droegen bij aan de ontwikkeling van Amerikaanse wetgeving die de nadruk legt op bedrijfsethiek en de bescherming van klokkenluiders.
In het Verenigd Koninkrijk kwam de discussie over klokkenluiden op gang naar aanleiding van een aantal geruchtmakende zaken in het begin van de jaren negentig: verpleegkundige Graham Pink, hierboven genoemd; Dr Helen Zeitlin, die haar bezorgdheid uitte over het tekort aan verpleegkundigen in het ziekenhuis waar ze werkte; en Chris Chapman, een biochemicus, die wetenschappelijke fraude aan het licht bracht. Alle drie werden zij uit hun functie ontheven. Hunt (1995) schreef over de achtergrond van deze gevallen:

“Klokkenluiden kwam in de Britse gezondheidszorg aan de oppervlakte in een sfeer van bezorgdheid en angst. Economische recessie en bezuinigingen op de overheidsuitgaven, gecombineerd met het opleggen van commercieel management in de National Health Service, hebben de kwaliteit van de zorg bedreigd, gezondheidswerkers hun macht ontnomen en vrijwel zeker nieuwe voorwaarden geschapen voor nalatigheid en misbruik, en nieuwe mogelijkheden voor fraude en corruptie.”

De hierboven door Hunt (1995) beschreven omstandigheden lijken bekend in de huidige economische situatie. Bevindingen uit onderzoeksrapporten en van klokkenluiders onthullingen suggereren dat weinig gebieden van de gezondheidszorg het zich kunnen veroorloven om zelfgenoegzaam te zijn.
Het Mencap (2007) rapport Death by Indifference en de daaropvolgende campagne beschrijft de ongelijke behandeling in de NHS van mensen met leermoeilijkheden, wat in sommige gevallen resulteert in de dood. Het rapport van de Mental Health Act Commission (2009) werd beschreven als “vernietigend” en als een “somber beeld” van de praktijk in de geestelijke gezondheidszorg (Bowcott, 2009).

Naast de bevestiging van vermijdbare sterfgevallen onder patiënten in de Mid Staffordshire Foundation Trust, meldden verpleegkundigen dat ze geacht werden “patiëntendossiers te vervalsen” en dat ze “het advies hadden gekregen om te liegen” over situaties waarin de wachttijd van vier uur werd overschreden (Waters, 2009). Dergelijke rapporten beschrijven een breed scala aan individuele en organisatorische tekortkomingen.

Verpleegkundigen kunnen het gevoel hebben dat ze professionele waarden moeten compromitteren om te voldoen aan organisatorische en overheidsdoelstellingen. Ongeveer 80% van de verpleegkundigen die deelnamen aan een enquête over waardigheid in de zorg, zei dat ze het werk soms of altijd met een verontrust gevoel verlieten omdat ze niet in staat waren de kwaliteit van zorg te leveren die ze graag hadden willen leveren (RCN, 2008). Uit een enquête van de International Council of Nurses in 13 landen bleek dat 92% te maken had met “tijdsdruk waardoor ze niet voldoende tijd konden doorbrengen met individuele patiënten”. Bijna de helft zei dat hun werkdruk nu zwaarder is dan vijf jaar geleden (Nursing Times, 2009).

Dergelijke rapporten zijn reden tot bezorgdheid en veel wijzen op situaties waarin patiënten onvoldoende zorg krijgen en het slachtoffer zijn van verwaarlozing en misbruik. Verpleegkundigen en ziekenverzorgenden ondervinden dus veel belangrijke bedreigingen voor de betrokkenheid bij de zorg.

Klokkenluiden en ethiek

Er bestaat een professionele en ethische verplichting om zorgen over onethische praktijken te melden. De gedragscode van het NMC (2008) maakt deze verplichting expliciet (kader 1).

Argumenten ten gunste

Het al dan niet uiten van bezorgdheid over slechte praktijken is noodzakelijkerwijs en in de eerste plaats een ethische kwestie. Er zijn ten minste vijf overtuigende ethische redenen die het melden van onethische praktijken ondersteunen.

Om schade aan anderen te voorkomen: de gevolgen van schade en wangedrag in de gezondheidszorg zijn goed gedocumenteerd. Onethische praktijken kunnen tot gevolg hebben dat patiënten en anderen hun waardigheid verliezen, verwaarloosd en mishandeld worden en, in sommige gevallen, overlijden. Dergelijke activiteiten zijn in strijd met de dienstverleningsidealen van de verpleging en andere beroepen in de gezondheidszorg. Het melden van onethische praktijken wordt daarom ondersteund door het ethische beginsel van niet-maleficiëntie (geen schade berokkenen). Voorbeelden van regels die betrekking hebben op dit principe zijn:

• Niet doden;
• Geen pijn of lijden veroorzaken;
• Niet onbekwaam maken;
• Geen aanstoot geven; en
• Anderen de goederen van het leven niet ontnemen (Beauchamp en Childress, 2009).

Het goede doen: verpleegkundigen hebben de opdracht de gezondheid en het welzijn van patiënten te handhaven en te bevorderen. Onethische praktijken verhinderen dat patiënten zich ontplooien, maken hen kwetsbaarder en maken het onwaarschijnlijk dat de bredere doelstellingen van de verpleging en de gezondheidszorg zullen worden bereikt. Regels met betrekking tot goed doen (beneficence) zijn:

• De rechten van anderen beschermen en verdedigen;
• Voorkomen dat anderen schade ondervinden;
• Verwijderen van omstandigheden die schade zullen veroorzaken;
• Hulp bieden aan mensen met een handicap;
• Hulp bieden aan mensen in gevaar (Beauchamp en Childress, 2009).

Mensen rechtvaardig behandelen: het rechtvaardig of eerlijk behandelen van mensen kan zich op heel verschillende manieren uiten. Distributieve rechtvaardigheid vereist bijvoorbeeld dat lusten en lasten eerlijk worden verdeeld; verdeling van goederen op basis van behoefte is het meest voorkomende criterium. Rechtvaardigheid heeft ook betrekking op zorg en behandeling die sommige individuen of groepen meer voordeel of nadeel kunnen opleveren dan anderen. Is het bijvoorbeeld zo dat mensen van een bepaalde leeftijd, klasse, geslacht, seksuele geaardheid of etniciteit gunstiger worden behandeld dan anderen? Het melden van onrechtvaardige en discriminerende praktijken kan dus de rechtvaardigheid herstellen. Een ander aspect van rechtvaardigheid heeft te maken met het handhaven van academische en praktijknormen.

Om de rol van patiëntenbelangenbehartiger te vervullen: Ohnishi et al. (2008) stellen dat “klokkenluiden nu wordt erkend als een daad van belangenbehartiging, die een aangewezen rol is van verpleegkundigen”. De rol van verpleegkundigen als pleitbezorgers van patiënten wordt zowel betwist als aanvaard. Een dergelijke rol is echter in overeenstemming met de drie bovenstaande principes en is fundamenteel een ethische rol.

Dit is wat een deugdzame professional zou doen: In de voorgaande punten is de nadruk gelegd op wat verpleegkundigen moeten doen, op ethische voorschriften voor handelen of gedrag. Een andere benadering van ethiek richt zich op het karakter of de ethische kwaliteiten van de individuele verpleegkundige in plaats van alleen op het gedrag. Deugdzame of ethisch goede verpleegkundigen zullen op de juiste manier reageren in situaties waarin het melden van zorgen nodig is. Om dit te doen
hebben zij een reeks deugden of disposities nodig om ethisch te handelen, te denken en te voelen.

Op zijn minst vereisen mensen die intern rapporteren of extern klokkenluiden:

• Professionele wijsheid (om er zeker van te zijn dat ze de saillante kenmerken van de situatie hebben waargenomen; dat ze op de juiste wijze hebben beraadslaagd; en ethisch hebben gehandeld);
• Courage (om de middelen te hebben om zich uit te spreken wanneer anderen mogelijk zwijgen en wanneer er negatieve gevolgen kunnen zijn);
• Integriteit (om in staat te zijn de professionaliteit te handhaven en de waarden van het verpleegkundig beroep hoog te houden) (Banks en Gallagher, 2009).

Argumenten tegen melden

Argumenten tegen het melden van misstanden zijn minder overtuigend, maar niet minder bekend en het overwegen waard.

Loyaliteit aan de organisatie: wie de aandacht vestigt op onethische praktijken binnen zijn organisatie door zorgen te melden (vooral extern), kan worden beschuldigd van ontrouw aan de organisatie en misschien aan zijn team. Loyaliteit kan worden beschreven als een deugd, maar wel een uitdagende deugd wanneer we bijvoorbeeld denken aan ideeën als “trouwe terrorist” of “trouwe nazi”. Loyaliteit op zich kan onethische activiteiten ondersteunen en moet gepaard gaan met deugden zoals professionele wijsheid en integriteit.
Verpleegkundigen en anderen moeten zorgvuldig en eerlijk nadenken over vragen in verband met loyaliteit en het melden van onethische praktijken. Zoals Kleinig (2007) ons eraan herinnert: “Wanneer een organisatie wil dat je goed doet, vraagt ze om je integriteit; wanneer ze wil dat je fout doet, eist ze je loyaliteit.”

Zelfbelang: Dobson (1998) citeert Geoffrey Hunt als hij zegt dat er “genoeg bewijs is dat klokkenluiden de gezondheid beïnvloedt. Wanneer mensen onder dat soort stress komen te staan in een zeer geladen atmosfeer, kan dat allerlei soorten ziekten veroorzaken”. Men zou dus kunnen aanvoeren dat eigenbelang een goede reden is om geen bezorgdheid te uiten. Het is echter belangrijk te benadrukken dat het vanuit ethisch oogpunt geen keuze hoeft te zijn tussen het welzijn van patiënten en het welzijn van het personeel; het welzijn van beide partijen moet serieus worden genomen.

Confidentialiteit: het in evenwicht brengen van de verplichting om zorgen te melden die verdere schade voor patiënten voorkomen met de verplichting om de vertrouwelijkheid te handhaven is een van de meest uitdagende ethische kwesties in verband met klokkenluiden. Vertrouwelijkheid is een belangrijk ethisch beginsel en draagt bij tot het behoud van vertrouwensrelaties tussen patiënten en verpleegkundigen. Het principe is echter niet absoluut en moet worden afgewogen tegen het algemeen belang om informatie te onthullen die ernstige schade aan anderen voorkomt.

Er is betoogd dat een beroep op vertrouwelijkheid om beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg het zwijgen op te leggen niet te rechtvaardigen is wanneer, bijvoorbeeld, “de enige of belangrijkste reden voor het niet onthullen het administratieve ongemak of de bestuurlijke verlegenheid is of veronderstelde institutionele schade die zou of zou kunnen voortvloeien uit onthulling” (Hunt, 1995). Het is daarom van cruciaal belang dat individuen en organisaties nadenken over hun motieven om informatie openbaar te maken of te voorkomen.

Wat duidelijk is, is dat het melden van bezorgdheid een wisselwerking inhoudt tussen individuen en organisaties. Wat minder duidelijk is, is waarom sommige mensen zich uitspreken terwijl velen zwijgen, en waarom sommige organisaties defensief reageren op meldingen van onethische praktijken.

Slechte appels, goede appels en omstanders

Hunt (1995) besprak de opkomst van de klokkenluider als een “fascinerende hybride” – “half onruststoker, half held”:

“De klokkenluider wijst op de slechte appels, de slechte appels vechten terug, de klokkenluider wordt uit de appelkar verdreven. Er zijn twee conclusies. De klokkenluider wordt geruïneerd, en wij omstanders kijken handenwringend toe. De goede appels grijpen in, het evenwicht van de appelkar wordt hersteld, en de omstanders applaudisseren.”

De verschillende spelers in een klokkenluidersscenario kunnen, zoals Hunt (1995) suggereerde, simplistisch worden gezien als klokkenluiders “slechte appels” (mensen die het systeem misbruiken) en “goede appels” (mensen die openbare onderzoeken leiden en dingen rechtzetten).
Diegenen die het etiket “klokkenluider” opgeplakt krijgen, worden evenzeer gestigmatiseerd en gedemoniseerd als toegejuicht en geprezen voor het nemen van persoonlijke en professionele risico’s om onethische praktijken aan het licht te brengen.

Hunt dringt er terecht op aan dat meer aandacht wordt besteed aan de rol van de omstander, d.w.z. iemand die getuige is van een gebeurtenis, maar er niet aan deelneemt. Of iemand die aanwezig is wanneer onethische praktijken plaatsvinden, als een “onschuldige omstander” kan worden beschouwd, is een uitdagende vraag. Aan de ene kant moeten we denken aan het inzicht van de filosoof Edmund Burke, die zei: “Het enige wat nodig is voor de triomf is dat goede mensen niets doen.” Het is belangrijk te proberen te begrijpen waarom mensen nalaten te handelen. De rol van de omstander, de slechte appels en de goede appels verdienen allemaal een kritische analyse en een interdisciplinair onderzoek.

De sociale psychologie, bijvoorbeeld, bestrijdt het idee dat een paar slechte appels in een verder goed vat verantwoordelijk zijn voor onethische praktijken. In het Stanford Prison Experiment schreef Zimbardo (2007):

“Onze jonge onderzoeksdeelnemers waren niet de spreekwoordelijke ‘rotte appels’ in een verder goed vat. Integendeel, onze experimentele opzet zorgde ervoor dat zij aanvankelijk goede appels waren en werden gecorrumpeerd door de verraderlijke macht van het slechte vat, de gevangenis.”

In de inleiding van dit artikel werd verwezen naar opmerkingen van het onderzoeksteam van het Lourdes Ziekenhuis met betrekking tot de passiviteit van personen die zich bewust waren van professioneel wangedrag dat al vele jaren aan de gang was.
Eén antwoord kan zijn, zoals het team suggereerde, dat het omstanders ontbrak aan “de moed, het inzicht, de nieuwsgierigheid of de integriteit om te zeggen ‘dit klopt niet'” (Harding-Clark, 2006).

McCarthy e.a. (2008) bieden een andere analyse, door te suggereren dat de situatie kan worden bekeken door een feministische lens. Zij overwogen:

“De rol van sekse en gender in de Lourdes-zaak vestigt de aandacht op de sterk gesekseerde asymmetrieën van macht en voorrechten die bestonden tussen de mannen en vrouwen in het centrum van dit onderzoek, en onderzoekt de impact die dergelijke asymmetrieën hadden op deze specifieke situatie.”

Deze perspectieven illustreren de behoefte aan – en het potentieel van – filosofie en sociale wetenschappen om ons begrip van onethische praktijken en klokkenluiden te bevorderen. Dergelijke situaties zijn complex en onze benadering ervan moet verder gaan dan verontwaardiging, verwijten en tabloid-retoriek. Het gaat er niet om meer te begrijpen en minder te veroordelen, maar om meer te begrijpen zodat we minder te veroordelen hebben.

Onderzoek naar morele nood bijvoorbeeld (de ervaring dat je weet wat juist is om te doen, maar je niet in staat voelt om het te doen vanwege institutionele beperkingen) heeft het potentieel om ons begrip van de onderlinge relatie tussen individuele en organisatorische waarden te verbreden.
We moeten doorgaan met het onderzoeken van de factoren die ethische praktijken in stand houden en van de factoren die ze afzwakken. Het is ook belangrijk om ons te concentreren op de ontwikkeling van het repertoire van hulpmiddelen en benaderingen die nodig zijn om ervoor te zorgen dat de beschikbare middelen de beroepsbeoefenaars het meest van nut zijn wanneer zij hun bezorgdheid uiten. Deze ontwikkeling zal de ethische praktijk helpen ondersteunen.

Conclusie

De Amerikaanse kunstenaar Walter Anderson zei: “Slechte dingen gebeuren: hoe ik erop reageer, bepaalt mijn karakter en mijn leven.”

Onethische praktijken zullen waarschijnlijk blijven bestaan, evenals de noodzaak om zorgen binnen zorgorganisaties te melden en, in sommige gevallen, buiten een organisatie te klokkenluiden. Individuen hebben de verantwoordelijkheid om de professionele wijsheid te ontwikkelen die nodig is om ervoor te zorgen dat zij voldoende moed hebben om zich uit te spreken en om na te denken over hun eigen motieven om ervoor te zorgen dat de ondernomen actie passend is.

Van reacties op onethische praktijken kan worden gezegd dat zij iemands karakter bepalen, maar er moet ook enige aandacht worden besteed aan de relatie tussen zorgorganisaties en individuen.

Practici zijn feilbaar en kunnen kwetsbaar zijn voor druk die ertoe leidt dat zij hun eigen belangen of die van de organisatie voorrang geven boven die van de patiënten. Organisaties in de gezondheidszorg kunnen financiële prikkels en bestuurlijke waarden belangrijker vinden dan patiëntenzorg en het welzijn van het personeel. l