Abstract

Introductie. De laterale transpsoas benadering voor lumbale interbody fusie (XLIF) wint aan populariteit. Studies die de eerste ervaringen van een chirurg onderzoeken zijn zeldzaam. Wij willen verslag doen van de behandeling, complicaties, klinische en radiografische resultaten in een vroege reeks patiënten. Methoden. Prospectieve gegevens van de eerste dertig patiënten behandeld met XLIF door één chirurg werden beoordeeld. Uitkomstmaten waren pijn, invaliditeit en beoordeling van de kwaliteit van leven. Radiografische beoordeling van fusie werd uitgevoerd met computertomografie. Resultaten. De gemiddelde follow-up was 11,5 maanden, de operatietijd was 60 minuten per niveau en het bloedverlies was 50 mL. Er werden complicaties waargenomen: klinische verzakking, breuk van de kooi bij het inbrengen, nieuwe postoperatieve motorische achterstand en darmletsel. Bijwerkingen van de benadering waren radiografische verzakking en sensorische veranderingen in de voorste dij. Twee patiënten hadden een heroperatie nodig; respectievelijk microforaminotomie en fixatie van de pedikelschroef. VAS rug- en beenpijn verminderden met respectievelijk 63% en 56%. ODI verbeterde met 41,2% met 51,3% en 8,1% verbeteringen in PCS en MCS. Complete fusie (laatste follow-up) werd waargenomen in 85%. Conclusie. De XLIF-benadering biedt superieure behandeling, klinische resultaten en fusiepercentages in vergelijking met conventionele chirurgische benaderingen met verlaagde complicatiepercentages. Toezicht door een mentor voor vroege gevallen en strikte naleving van de operatietechniek inclusief neuromonitoring is essentieel.

1. Inleiding

De laterale transpsoas benadering voor anterieure lumbale interbody fusie (extreme laterale interbody fusie (XLIF)) werd ontwikkeld als een minder invasief alternatief voor conventionele anterieure en posterieure benaderingen voor interbody fusie . Vergelijkbaar met anterieure benaderingen voor lumbale interbody fusie, maakt de laterale benadering de plaatsing mogelijk van een intervertebrale kooi met brede openingen om een superieure anterieure uitlijning van de kolom en een gezonde fusieomgeving te bieden, zonder resectie van het anterieure en posterieure longitudinale ligament (ALL en PLL). Bovendien vermindert de laterale benadering veel van de risico’s die meer voorkomen bij traditionele benaderingen, namelijk vasculaire en viscerale risico’s die samenhangen met anterieure benaderingen en de neurale complicaties en botresectie die vaak voorkomen bij posterieure benaderingen. Veilige passage door de psoas-spier vereist echter neuromonitoring om de zenuwen van de lumbale plexus te identificeren, waarvan het letsel een aanzienlijk risico van de benadering vormt.

Sinds de introductie van de benadering in de literatuur in 2006 , is de procedure toegenomen in populariteit, en rapporten over de veiligheid en het resultaat blijven nodig om de benadering volledig te valideren, vooral tijdens vroege gevallen van een nieuwe benadering waar een leercurve aanwezig kan zijn . Het doel van deze studie was om de klinische en radiografische resultaten te onderzoeken bij de eerste dertig patiënten die werden behandeld met de XLIF-benadering door één chirurg in Melbourne, Australië.

2. Materialen en methoden

Data werden verzameld via een prospectief register, met retrospectieve analyse uitgevoerd van de eerste dertig (opeenvolgende) patiënten behandeld met extreme laterale interbody fusie (XLIF, NuVasive Inc., San Diego, CA, VS) door één enkele chirurg (GM) in Melbourne, Australië, van februari 2011 tot oktober 2011. Patiënten werden alleen behandeld na falen van uitgebreide conservatieve therapie en beeldvormingsonderzoeken, waaronder dynamische (flexie, extensie en laterale buiging) radiografie, computertomografie (CT) gecoregistreerd met botscans, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), en botmineraaldichtheid (DEXA) scans, indien van toepassing. Gegevens werden preoperatief verzameld en vervolgens postoperatief op standaard follow-up intervallen gedurende één jaar postoperatief.

Basisinformatie over de patiënt omvatte demografische basisinformatie evenals de primaire indicatie voor de operatie en medische comorbiditeiten op baseline. Behandelingsinformatie omvatte behandelde niveaus, gebruikte biologische middelen en fixatie, en de aanwezigheid van procedurele bijwerkingen, complicaties, of heroperaties. De door de patiënt gerapporteerde resultaten omvatten minimale, maximale en gemiddelde rug- en beenpijn (LBP en LP) (visuele analoge schaal (VAS)), invaliditeit (Oswestry Disability Index (ODI)) en levenskwaliteit (SF-36 fysieke en mentale componentscores (PCS en MCS)). Fusie werd beoordeeld met behulp van hoge definitie (HD) CT (Somatom scanner) één tot twee dagen postoperatief genomen om de instrumentatieplaatsing te beoordelen en vervolgens tussen zes en twaalf maanden postoperatief om de fusiestatus te beoordelen. Fusie werd gedefinieerd als de aanwezigheid van overbruggend interbody trabeculair bot en werd vastgesteld door een externe radioloog van de behandelende instelling.

De chirurgische procedure is eerder beschreven, maar omvat een 90° off-midline retroperitoneale benadering van de voorste lumbale wervelkolom met stompe dissectie door de vezels van de psoasspier naar de laterale grens van de discusruimte. Passage door de psoas-spier, waarbij de zenuwen van de lumbale plexus worden vermeden, wordt uitgevoerd met behulp van een neuromonitoringsysteem (NV JJB/M5, NuVasive, Inc.) dat in de benadering en het instrumentarium van de procedure is geïntegreerd. Neuromonitoring met dit systeem levert real-time en door de chirurg gestuurde discrete-drempel elektromyografische reacties om geografische informatie te verschaffen over de aanwezigheid van motorische zenuwen ten opzichte van de procedure-instrumentatie. Eén thoracaal niveau werd behandeld (T6-7), en een soortgelijke procedure als de lumbale XLIF procedure werd gevolgd, zij het met een transpleurale laterale benadering, zoals ook eerder is beschreven. Indien nodig werden directe decompressies uitgevoerd.

Alle patiënten werden uitgerust met intervertebrale polyetheretherketone (PEEK) kooi(en) (CoRoent, NuVasive, Inc.) gevuld met een combinatie van botmorfogenetisch eiwit (rhBMP-2 (BMP), Infuse, Medtronic, Inc., Memphis, TN, VS) en Mastergraft β-TCP-korrels (Medtronic, Inc.). BMP heeft een vaste concentratie van 1,5 mg/cc, en de gebruikte dosis per niveau was volume-afhankelijk (d.w.z. het interne volume van de kooi was gelijk aan het BMP-volume in cc), waarbij gebruik werd gemaakt van (een kleine kit BMP (2,8 cc die een dosis van 4,2 mg oplevert), volgens de aanbeveling van de fabrikant, na een absorptieperiode van één uur in de drager. Er werd geen BMP buiten de kooi geplaatst. Waar nodig werd aanvullende interne fixatie toegepast.

Statistische analyses omvatten frequentietests voor demografische en behandelingsvariabelen, gepaarde -tests voor het vergelijken van klinische resultaten met preoperatieve niveaus, en Fisher exact tests voor vergelijkingen van de frequentie van gebeurtenissen tussen groepen. Statistische analyse werd uitgevoerd met SPSS v. 19.0 (SPSS IBM, Chicago, IL, USA) met statistische significantie gemeten bij .

3. Resultaten

De eerste dertig (30) patiënten die werden behandeld met XLIF werden opgenomen in de analyse en hadden een gemiddelde leeftijd van 63 jaar met een gemiddelde body mass index (BMI) van 26,7, en 20 (67%) waren vrouw. Tot de comorbiditeiten op de basislijn behoorden tabaksgebruik (20%), diabetes mellitus (13%) en eerdere lumbale wervelkolomchirurgie (20%). De meest voorkomende primaire diagnoses waren degeneratieve discusziekten (41%), spondylolisthesis (31%) en degeneratieve scoliose (24%). Bij 30 patiënten werden 43 niveaus (1,4 per patiënt, bereik 1-3) behandeld, waarbij de meest voorkomende niveaus L3-4 en L4-5 waren (bij 57% van de patiënten elk). Aanvullende interne fixatie werd gebruikt bij 15 (50%) patiënten en omvatte pedicula schroef fixatie bij 13 en interspinous plating bij twee patiënten. Fasering van secundaire procedures (decompressies en/of fixatie) kwam in 47% van de gevallen voor. Een samenvatting van de basislijn- en behandelingsinformatie is opgenomen in tabel 1.

De gemiddelde operatietijd per niveau was 60 minuten met een gemiddeld bloedverlies van 50 mL per niveau (bereik 10-150 mL).

Er werden vier (13%) complicaties waargenomen. Eén groot darmletsel trad op bij een slanke 53-jarige vrouwelijke patiënte die een linkszijdige benadering onderging voor een L3-5 XLIF met posterieure instrumentatie voor invaliderende lage rugpijn boven een eerdere L5-S1 fusie. De patiënte had in het verleden een midline laparotomie ondergaan voor darmobstructie, 20 jaar eerder. Op de derde dag na de operatie kreeg de patiënte buikpijn in het linkeronderkwadrant met gevoeligheid en tachypnoe. De röntgenfoto’s van de borst en de buik waren onbepaald voor vrije lucht, maar de abdominale CT toonde intraperitoneale lucht (figuur 1). Bij een spoed laparotomie werd vastgesteld dat het colon descending was geperforeerd naast het niveau L4-5 aan de zijde ipsilateraal van de benadering. Eén patiënt ontwikkelde onmiddellijk na de operatie een nieuwe motorische achterstand met 4/5 kracht in de quadriceps als gevolg van een posterieur geplaatste kooi die resulteerde in een L2 radiculopathie die gedeeltelijk oploste met persisterende 4+/5 zwakte na 12 maanden. Eén geval van symptomatische verzakking werd waargenomen in de vorm van een unilaterale discusruimte-inzakking met een 22 mm brede kooi inferieur aan een eerdere fusie, en hoewel een heroperatie niet nodig was, was fusie na 12 maanden niet duidelijk. Tenslotte was er één geval van kooibreuk na een poging tot krachtige impactie van een 8 mm brede kooi in een ingezakte L3-4 discusruimte. Bovendien werden er drie gevallen van asymptomatische (radiografische) verzakking (<25% hoogteverlies) waargenomen zonder gevolgen. Van de vier gevallen van verzakking van de kooi hadden er drie betrekking op kooien van 18 mm (twee alleenstaand, één bilaterale pedikelfixatie) en één op kooien van 22 mm (alleenstaand).

Figuur 1

Abdominale axiale computertomografie (CT) die intraperitoneale vrije lucht laat zien na een niet-herkende darmperforatie.

Er werden bijwerkingen van de benadering waargenomen, met vijf gevallen van sensorische veranderingen (dysesthesieën) in het voorste deel van de dij, waarvan er vier waren verdwenen binnen zes weken na de operatie en één aanhoudend was bij de laatste follow-up (12 maanden). Hiervan kwamen er drie voor bij de eerste 10, en geen bij de laatste 10, patiënten van de serie. Complicaties en bijwerkingen zijn opgenomen in tabel 3.

Twee patiënten vereisten een heroperatie: één onderging een microforaminotomie voor een posterieur geplaatste kooi en een tweede onderging een bilaterale pedicle fixatie voor symptomatische facetartropathie.

Vier patiënten werden niet opgevolgd. Alle patiënten of hun vertegenwoordigers werden telefonisch gecontacteerd voor follow-up, en de redenen voor niet-naleving waren onder meer: één die een arbeiderscompensatie geval is en follow-up weigerde, een andere is een oudere vrouw die tevreden was met haar resultaat maar niet in staat was om naar het kantoor te reizen, en een andere wiens zoon meldde dat de patiënt morbide zwaarlijvig was geworden (130 kg) en nu agorafobisch was en niet in staat om het huis te verlaten. Met één patiënt kon geen contact worden opgenomen.

Van degenen die konden worden gevolgd (26), was de gemiddelde follow-up 11,5 maanden (range 9-12). De gemiddelde rugpijn en beenpijn (bij degenen met beenpijn) verbeterden van 6,9 en 6,6 tot 2,9 en 2,9, wat neerkomt op een verbetering van respectievelijk 63% en 56% (figuren 2 en 3). Invaliditeit (ODI) verbeterde van 56,9 preoperatief tot 33,5 bij de laatste follow-up (41,2%) met een verbetering van PCS en MCS van 51,3% (27,0 tot 40,8) en 8,1% (46,9 tot 50,7), respectievelijk (figuur 4). Alle klinische resultaten waren statistisch significant verbeterd ten opzichte van de uitgangswaarde () behalve voor MCS (). Het fusiepercentage bevestigd op coronale HD CT-opnamen (afbeelding 5) ging van 46% (12/26) op 6 maanden naar 58% (15/26) op 9 maanden en 85% (22/26) op 12 maanden postoperatief (tabel 2). Bij patiënten met aanvullende interne fixatie werd een fusiepercentage van 92% (12/13) waargenomen, terwijl zonder fixatie slechts 77% (10/13) van de patiënten een volledige fusie vertoonde na 12 maanden, een verschil dat statistisch niet significant was ().

Tijd postoperatief Fusiepercentage 6 maanden 46% (12/26) 9 maanden 58% (15/26) 12 maanden 85% (22/26)

Tabel 2

XLIF fusiepercentages.

Patiëntnummer Levels (gemiddeld) Dysaesthesie Motorische tekort Reoperatie Suppressie Kooibreuk Darmletsel 1-10 1.1 3 1 1 0 0 0 11-20 1.3 2 0 0 2 0 0 21-30 1.5 0 0 1 2 1 Totals 42 5 1 2 4 1 1

Tabel 3

Complicaties en bijwerkingen.

Figuur 2

Verandering in minimum-, maximum- en gemiddelde lage rugpijn (LBP) van preoperatief tot laatste follow-up (gemiddeld 11,5 maanden).

Figuur 3

Verandering in minimum-, maximum- en gemiddelde beenpijn (LP) van preoperatief tot laatste follow-up (gemiddeld 11,5 maanden).

Figuur 4

Verandering in gemiddelde invaliditeit (ODI), en fysieke en mentale kwaliteit van leven (PCS en MCS) van preoperatief tot laatste follow-up (gemiddeld 11,5 maanden).

Verandering in gemiddelde invaliditeit (ODI), en fysieke en mentale kwaliteit van leven (PCS en MCS) van preoperatief tot laatste follow-up (gemiddeld 11,5 maanden).5 maanden).

Afbeelding 5

Coronale computertomografie (CT) toont solide artrodese op 12 maanden postoperatief na L4-5 XLIF.

4. Discussie

De primaire indicaties voor de XLIF-procedure zijn thoracolumbale pathologie van ongeveer T4 tot L5 (superieur begrensd door de axilla en inwendig door de crista iliaca) en omvatten symptomatische discusdegeneratie, degeneratieve scoliose, spondylolisthesis, aandoeningen van het aangrenzende segment, alsook traumatische, tumor- en infectiepathologieën. Relatieve contra-indicaties voor XLIF waren L5-S1 pathologie, retroperitoneale verklevingen, en vroege bifurcatie van de iliacale vaten. Preoperatieve beoordeling van het neurovasculaire complex op elk te behandelen niveau op axiale MRI is essentieel om een preoperatief begrip te hebben van de regionale anatomie in relatie tot de laterale benadering.

Bij de eerste 30 gevallen van XLIF in één instelling constateerden de auteurs een complicatiepercentage van 13% bij 30 patiënten, waarbij twee heroperaties optraden. De gemiddelde follow-up bedroeg 11,5 maanden en de lage rugpijn en de pijn in de benen verminderden met respectievelijk 63% en 56%, met vergelijkbare verbeteringen in invaliditeit (41,2%) en fysieke en mentale levenskwaliteit (51,3% & 8,1%, resp.).

In vergelijking met alternatieve benaderingen voor lumbale interbody fusie, zijn de complicatiepercentages met transforaminale en posterieure lumbale interbody fusie (T/PLIF) over het algemeen gerapporteerd in verhoogde bereiken in vergelijking met de huidige series. In 2009 rapporteerden Rihn et al. over een reeks van 119 TLIF-gevallen die waren uitgevoerd in het Thomas Jefferson University Hospital. Een totaal complicatiepercentage van 46% (55) werd waargenomen bij 35% (40) van de patiënten. Terwijl 10 complicaties werden toegeschreven aan het oogsten van het bottransplantaat van de bekkenkam, was er een percentage van 10,9% nieuwe postoperatieve radiculitis, een infectiepercentage van 5% en een heroperatiepercentage van 10,1%. Evenzo rapporteerden Okuda et al. in 2006 de chirurgische complicaties van 251 PLIF-patiënten die in één enkele instelling waren behandeld. In deze serie vonden de auteurs een intraoperatief complicatiepercentage van 10,3% met een nieuw postoperatief neurologisch deficitpercentage van 8,3% (21; 19 motorisch, 2 sensorisch), waarvan 32% geclassificeerd als licht, 47% ernstig en 21% permanent. De resultaten van de huidige serie, waarbij een complicatiepercentage van 13% werd waargenomen, zijn gunstig voor deze vergelijkbare historische resultaten, zelfs wanneer in aanmerking wordt genomen dat de gevallen in de huidige serie de toepassing van een nieuwe procedure vertegenwoordigden. In totaal deden zich zes (20%) neurale ongewenste voorvallen voor, één motorische complicatie en vijf zintuiglijke bijwerkingen, percentages die consistent zijn met kwalitatief hoogwaardige prospectieve multicenter studies van XLIF, uitgevoerd met chirurgen die al bekend zijn met de procedure. Tohmeh et al. constateerden een percentage van 17,5% voorbijgaande sensorische veranderingen postoperatief in het voorste deel van de dij met een nieuw percentage van 2,9% motorische tekorten bij 102 XLIF-patiënten die werden behandeld bij L3-4 en/of L4-5. Bovendien trad de enige motorische verwonding op als gevolg van een verkeerd geplaatste kooi (casus 6) en niet tijdens direct letsel door procedure-instrumentatie tijdens de benadering van de procedure. Wanneer rekening wordt gehouden met de over het algemeen voorbijgaande aard van de verwachte sensorische zenuwirritatie, steekt de incidentie van neurale voorvallen (het meest duidelijke anatomische risico tijdens de procedure) ook gunstig af bij posterieure benaderingen.

Anatomisch zijn de sensorische zenuwen die bij deze ingreep risico lopen de nervus ilioinguinalis, de nervus iliohypogastricus, de nervus cutaneus lateralis femoralis en de nervus genitofemoralis. De eerste drie zenuwen lopen risico op letsel bij de benadering van de psoas. De n. genitofemoralis ontspringt uit de zenuwwortels L1 en L2, doorkruist de psoas en daalt af langs de anteromediale grens van de psoas tot diep in de fascia ervan. De zenuw doorkruist de discusruimte L2-3 en kan overal in zijn verloop gekwetst worden, hoewel het risico enigszins wordt beperkt door meer posterieure aanhechting aan het laterale aspect van de discusruimte, mogelijk gemaakt door neuromonitoring van de meer posterieure motorzenuwen van de lumbale plexus . De patiënten in deze serie die de bijwerking van genitofemorale irritatie ervoeren, die relatief vaak voorkomen bij deze procedure, verdwijnen gewoonlijk binnen 6 weken, maar persistentie is gemeld zoals in één van de vijf gevallen in deze serie. In de huidige serie hebben wij een vermindering waargenomen van de incidentie van sensorische bijwerkingen in de eerste gevallen (20% in de eerste 20 gevallen) vergeleken met de latere gevallen (0% in de laatste 10 gevallen), hoewel het verschil in percentage niet statistisch significant was (). Mogelijke redenen voor de afname van deze voorvallen zijn de kortere duur dat de psoasspier onder retractie was (efficiëntie van de procedure) en een toegenomen comfort met meer posterieure couperen (vermijden van de meer anterieure genitofemorale zenuw) met toenemende naleving van neuromonitoring.

Radiografische verzakking werd waargenomen in drie gevallen, met één geval van zowel radiografische als klinische verzakking. Factoren waarvan gedacht wordt dat ze bijdragen aan de verzakking van de kooi zijn de smallere 18 mm kooien, osteoporose, het gebruik van BMP-2, het gebruik van zelfstandige kooien en iatrogene beschadiging van de eindplaat. Drie van de vier kooiverzakingen in deze serie traden op met 18 mm standalone kooien. De symptomatische verzakking trad zes weken postoperatief op na het inbrengen van een 22 mm standalone kooi verpakt met BMP-2 inferieur aan een eerdere fusie bij een patiënt met normale botdichtheid. Dit kan de toegenomen biomechanische spanning op het L4-5 niveau weerspiegelen, alsmede de osteolytische, ontstekingsfase van BMP-2.

Bij de patiënt bij wie het darmletsel niet werd herkend, is het letsel waarschijnlijk ontstaan tijdens het plaatsen van de initiële dilatator, die onder een hoek van het vlak loodrecht op de vloer werd ingebracht, in een afwijking van de voorgeschreven operatietechniek. De patiënte had een Hartmann’s colostomie nodig die twee maanden later werd teruggeplaatst. Zij herstelde zonder infectie en meldde aanzienlijke verbetering van lage rugpijn en mobiliteit. Darmletsel na XLIF is eerder gemeld als een complicatie van de benadering, zowel acuut als vertraagd.

De klinische en radiografische resultaten waren consistent met eerder gerapporteerde resultaten, die een fusiepercentage lieten zien tussen 91% en 100% (hoewel over het algemeen met een langere follow-up), 37% tot 80% vermindering van lage rugpijn, en 39% tot 82,1% vermindering van invaliditeit (ODI) . Deze resultaten zijn vergelijkbaar of superieur aan conventionele chirurgische benaderingen. Blumenthal e.a. meldden in het kader van het onderzoek van de Charité kunstmatige lumbale discus Food and Drug Administration (FDA) een verbetering van 47,6% van de lage rugpijn op 24 maanden postoperatief in de ALIF fusie controlegroep met een verbetering van 41,5% in ODI. Vergelijkbare resultaten werden gezien bij ALIF door Kuslich et al. in 1998, die een verbetering van 42% in pijn en 31,5% invaliditeit lieten zien op 24 maanden postoperatief.

In de huidige serie kan het relatief lagere vroege fusiepercentage dat bij standalone gevallen werd gezien, wijzen op een langere genezingsperiode als gevolg van de minder stijve segmentale omgeving om fusie te bevorderen. Hoewel dit nog formeel moet worden onderzocht, tonen verschillende studies van standalone XLIF aan dat er enige consistentie is met deze opvatting, hoewel ook van belang is dat progressie naar volledige fusie over het algemeen wel optreedt.

5. Conclusie

Samenvattend kan worden gesteld dat deze gegevens over het algemeen een superieure behandeling (bloedverlies en operatietijd), klinische (pijn, invaliditeit en kwaliteit van leven) en fusiepercentages laten zien bij gebruik van de XLIF-benadering in vergelijking met conventionele chirurgische benaderingen, met aanzienlijk lagere complicatiepercentages. Met specifieke training, mentor supervisie voor vroege gevallen, en strikte naleving van de chirurgische techniek met inbegrip van neuromonitoring, kunnen chirurgen lage perioperatieve morbiditeit verwachten, zelfs in de vroege periode na de goedkeuring van de benadering.

Acknowledgments

De auteurs willen Kyle Malone, MS bedanken voor zijn redactionele en statistische hulp bij de voorbereiding van dit manuscript. Er werden geen fondsen ontvangen ter ondersteuning van dit werk, en er bestaan bij geen van de auteurs belangenconflicten met een commerciële partij in verband met dit manuscript.