DISCUSSION

Onze studie heeft aangetoond dat huisartsen verschillen in hun beslissing om röntgenfoto’s te maken bij het behandelen van chronische kniepijn. De aanwezigheid van klinische kenmerken van osteoartritis blijkt weinig invloed te hebben op deze beslissing. De initiële beslissing om een patiënt te röntgenen wordt echter geassocieerd met een bepaalde behandelingsstrategie. De daaropvolgende keuzes inzake behandeling en doorverwijzing worden ook duidelijk beïnvloed door de aanwezigheid van artroseveranderingen op een röntgenverslag. Dit geldt zowel voor de huisartsen die er niet voor zouden gekozen hebben om de patiënt te röntgenen als voor diegenen die dat wel zouden gedaan hebben.

De respons op de initiële vragenlijst was 46% en onze bevindingen weerspiegelen dus mogelijk niet het volledige gamma van behandelingsstrategieën van huisartsen bij de behandeling van chronische kniepijn bij ouderen – m.a.w., de externe validiteit kan beperkt zijn. Alle regio’s van het land waren vertegenwoordigd door de respondenten. De respons op de tweede en derde vragenlijst was hoger, met 71% antwoorden op vragenlijst 2 en 91% van hen op vragenlijst 3. Dit is belangrijk omdat een vergelijking van de eerste twee vragenlijsten de belangrijkste analyse in deze studie vormt – de interne validiteit wordt dus versterkt door de goede follow-up respons.

We kozen ervoor om de vignetten redelijk kort te houden om de respons te maximaliseren. Als gevolg daarvan is het mogelijk dat de opgenomen mate van detail niet de volledige inhoud van echte consultaties weerspiegelt. Aanvullende informatie over bijvoorbeeld de eigen houding van de patiënt ten opzichte van zijn probleem, of meer gedetailleerde behandelingskeuzes zouden de beslissing van een huisarts over een individuele patiënt verder hebben kunnen beïnvloeden. Dit mag echter onze algemene bevindingen niet ondermijnen. Dit wordt bevestigd door vragenlijst 3: de huisartsen die een algemene tendens aangaven om radiologie te gebruiken als de patiënt ongerust was of als de patiënt om een röntgenfoto vroeg, hadden meer kans om een röntgenfoto te gebruiken in de individuele vignetten. Het viel ook buiten het bestek van onze studie om de kennis van huisartsen te onderzoeken over de huidige richtlijnen voor het gebruik van röntgenfoto’s bij kniepijn, zoals die van het Royal College of Radiologists in het Verenigd Koninkrijk.8 Verder onderzoek naar de meer gedetailleerde managementstrategieën die huisartsen gebruiken en hun kennis van de huidige evidence-based richtlijnen zou een nuttig gebied zijn voor toekomstig onderzoek.

De vier klinische scenario’s bevatten slechts een beperkte hoeveelheid klinische informatie. We erkennen dat huisartsen complexe klinische beslissingen nemen op basis van vele factoren, en de globale veranderingen in management die we hier hebben gerapporteerd moeten daarom worden gezien in de context van de verstrekte informatie. Omdat er echter aantoonbare veranderingen zijn, kunnen de factoren die we hebben opgenomen op zichzelf worden beschouwd als representatief voor enkele van de invloeden op het besluitvormingsproces. Bovendien ging het in onze studie specifiek om het effect van röntgenonderzoek op de besluitvorming, ongeacht de andere factoren.

De grote variatie in de keuze voor röntgenonderzoek onder de huisartsen in onze studie is eerder waargenomen in een “paper case” studie uit Nederland naar de behandeling van heupartrose in de eerstelijnszorg.12 In ons geval leek deze variatie niet te worden beïnvloed door de aanwezigheid van klinische artrose of het geslacht van de patiënt. In totaal werd röntgenonderzoek besteld in 58% van de klinisch osteoartritische gevallen. Dit in vergelijking met 88,5% in een studie van Glazier et al met één knie “papieren geval”, waarbij de patiënt eerder hoge dosis anti-inflammatoire geneesmiddelen had gekregen.13

GP’s bleken consistent binnen zichzelf in hun behandeling van kniepijn. Een sterke voorspeller van de keuze van een behandeling of actie in vragenlijst 2 was of zij dezelfde optie hadden gekozen toen zij voor het eerst de klinische casus in vragenlijst 2 voorgelegd kregen. Dit is vergelijkbaar met een twee jaar durend Canadees onderzoek naar het omgaan met kniepijn door Canadese huisartsen, algemene internisten en reumatologen, waaruit bleek dat elke groep een bepaalde behandelstrategie volgde, verschillend van de anderen, nadat alle groepen dezelfde diagnose van osteoartritis van de knie hadden gesteld.14 Hoewel de aan- of afwezigheid van klinische kenmerken van artrose geen invloed leek te hebben op de keuze om een röntgenfoto te maken, lijkt de keuze om een röntgenfoto te maken wel samen te hangen met andere behandelings- of verwijskeuzes, waaronder een verhoogde kans op herziening, verwijzing naar fysiotherapie en reumatologie of een orthopedische kliniek. Dit suggereert dat de keuze om wel of geen röntgenfoto’s te maken deel uitmaakt van een vaste manier om bepaalde patiënten te behandelen.

Men zou kunnen veronderstellen dat de rationale voor een orthopedische verwijzing is voor een advies over een actieve interventie zoals artroplastiek, en dat vooraf een röntgenonderzoek zou worden aangevraagd om de aanwezigheid en de ernst van artrose te bevestigen. Röntgenveranderingen alleen weerspiegelen echter niet de klinische ernst, vandaar de aanbeveling van het Britse Royal College of Radiologists dat het routinematig gebruik van röntgenfoto’s bij kniepijn ongepast is.8 Hoewel onze studie geen audit van de huidige praktijk was, suggereert ze wel dat huisartsen deze richtlijnen niet noodzakelijk volgen en mogelijk regelmatig röntgenfoto’s gebruiken in hun praktijk. In elk van de hier voorgestelde gevallen koos meer dan de helft van onze steekproef van huisartsen voor een röntgenfoto in de eerste vragenlijst. Voor de huisarts kan dit een logische keuze zijn. Het vinden van artrose op een röntgenfoto geeft een definitieve diagnose, ook al zou dit de behandeling niet veranderen of zich niet lenen tot verdere passende actie.

Het resultaat van onze studie toont echter verder aan dat de röntgenfoto het beheer kan beïnvloeden, omdat de aan- of afwezigheid van radiografische artrose een invloed had op de keuze van behandeling en verwijzing, ongeacht of de huisarts zou gekozen hebben voor een röntgenfoto van die patiënt of niet. Het meest opvallende kenmerk was de duidelijke toename van verwijzingen naar orthopedie wanneer radiografische osteoartritis wordt gevonden op röntgenfoto. Dit weerspiegelt de bevinding van een audit van de verwijzing van huisartsen voor beeldvorming van de knie, waarin hun belangrijkste reden voor het gebruik van röntgenfoto’s was om te helpen bij het nemen van beslissingen over het beheer.15 Coyte et al. vonden echter dat er onder huisartsen en reumatologen in Canada geen overeenstemming was over de waarde van het inschalen van de ernst van radiografische knieartrose om te helpen beslissen of ze doorverwijzen voor een knieprothese.16 Radiografische ernst speelt slechts een ondergeschikte rol bij de toepassing van de Nieuw-Zeelandse prioriteitscriteria voor gewrichtsvervanging.17 Dit illustreert het gebrek aan duidelijke consensus over hoe röntgenonderzoeken van de knie bijdragen tot de nauwkeurige identificatie van patiënten die baat zouden hebben bij specifieke interventies. Bovendien geven twee recente bevolkingsstudies uit Rotterdam aan dat leeftijd, pijn in de knie, ochtendstijfheid en zwakte de belangrijkste onafhankelijke determinanten zijn van functionele beperkingen bij knie- en heuppijn.18,19 Röntgenonderzoeken bleken weinig toe te voegen aan de voorspelling van locomotorische beperkingen.18 Om onze managementstrategieën bij chronische kniepijn te verbeteren en om te voorkomen dat het röntgenonderzoek pijn, beperkingen en klinische kenmerken in de besluitvorming verdringt, is verder onderzoek naar de klinische classificatie van chronische kniepijn nodig. In het bijzonder zou een studie om te testen of de meest geschikte basis voor besluitvorming de symptomen en activiteit zijn, zoals in de Rotterdamse studies, in plaats van radiografische resultaten, nuttig zijn.

GP’s zelf lijken zich bewust te zijn van de invloeden op hun beslissing om röntgenfoto’s te maken. In vragenlijst 3, toen hun werd gevraagd om verwijzing naar een orthopedisch chirurg te overwegen, scoorden zij een mediaan van 8 van een mogelijke 10 voor de sterkte van hun waarschijnlijkheid om een röntgenonderzoek te vragen. Daarentegen scoorden ze een mediaan van 5 voor hun bereidheid om de diagnose artrose pas te stellen na een röntgenonderzoek.

Onze studie bevestigt dat huisartsen verschillen in hun gebruik van röntgenfoto’s en dat klinische besluitvorming bij oudere patiënten met chronische kniepijn niet alleen samenhangt met de bevindingen op de röntgenfoto, maar ook met de beslissing om überhaupt een röntgenfoto van een individu te maken. Dit lijkt gedeeltelijk een facet van hun karakter te weerspiegelen (degenen die een patiënt wel en degenen die dat niet doen). Ongeacht of een arts regelmatig dan wel sporadisch röntgenfoto’s laat maken, lijkt de beslissing om bij een bepaalde patiënt röntgenfoto’s te laten maken samen te hangen met andere aspecten van de behandeling. De klinische besluitvorming bij oudere mensen met kniepijn zal echter ook worden beïnvloed door de latere beschikbaarheid en het resultaat van een röntgenonderzoek. Gezien het feit dat röntgenfoto’s in de richtlijnen worden beschouwd als een onbetrouwbare gids voor het nemen van klinische actie, en dat de Rotterdamse studies suggereren dat het klinische beeld belangrijker is voor het voorspellen van invaliditeit dan röntgenresultaten,18,19 zou toekomstig onderzoek nuttig kunnen zijn om te onderzoeken of de röntgenfoto enige invloed heeft op de uitkomst van het beheer van chronische kniepijn bij ouderen.